針刺治療圍絕經(jīng)期綜合征療效系統(tǒng)評(píng)價(jià)*

曹徵良，王 瓊，李賽群，孫佳琪，周有君，章 薇

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙410007;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙410000)

圍絕經(jīng)期是女性生命進(jìn)程中的一個(gè)重要階段，是指女性從生育期向老年期過渡的生理轉(zhuǎn)化時(shí)期，包括從臨床上或血中激素水平開始出現(xiàn)絕經(jīng)趨勢(shì)的跡象(即卵巢功能開始衰退的征兆)一直持續(xù)到最后一次月經(jīng)后1 年，即絕經(jīng)過渡期加絕經(jīng)后1 年，女性在這一時(shí)期中，由于卵巢功能逐漸衰退，雌激素水平下降，出現(xiàn)以植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主伴有神經(jīng)心理癥狀的一組癥候群，中醫(yī)學(xué)謂之“絕經(jīng)前后諸證”，西醫(yī)學(xué)稱為“圍絕經(jīng)期綜合征”。在40 至65 歲的女性人群中，40% ～85%的婦女出現(xiàn)典型的圍絕經(jīng)期綜合征［1］，如乳房脹痛、抑郁焦慮、睡眠障礙、胸悶心悸、乏力、陰道干澀和性交痛等，最常見的是血管舒縮障礙導(dǎo)致的烘熱，發(fā)生率高達(dá)79%［2］，其病因?qū)W復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚不明確，推測(cè)與雌激素水平下降有關(guān)。目前，國際上推薦圍絕經(jīng)期的治療主要還是針對(duì)相關(guān)癥狀進(jìn)行相應(yīng)治療，如采用激素療法(hormone therapy，HT)緩解烘熱癥狀，采用選擇性血清素再吸收抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs)治療抑郁焦慮等。以上療法長期應(yīng)用有一定的副作用，尤其是激素的長期應(yīng)用，具有使子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌及卵巢癌發(fā)病率上升等副作用和潛在風(fēng)險(xiǎn)［3］。針灸作為治療圍絕經(jīng)期方法之一越來越受到重視，國內(nèi)外研究及臨床實(shí)踐表明，針刺可顯著減少圍絕經(jīng)期綜合征患者Kupperman Index(KI)評(píng)分［4-5］，顯著降低血清卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)和黃體生成素(luteinizing hormone，LT)水平，升高雌激素(estrogen，E2)水平［5-6］，針灸治療婦女圍絕經(jīng)期綜合征因療效好、副反應(yīng)少、患者易于接受等優(yōu)點(diǎn)，顯示出良好的應(yīng)用前景。

近年來國內(nèi)針刺治療圍絕經(jīng)期綜合征(PMS)的研究較多，筆者根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的方法，制定計(jì)劃和檢索策略，全面收集近5 年針刺治療圍絕經(jīng)期綜合征公開發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析，為針刺治療圍絕經(jīng)期綜合征提供可靠的依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

1.1.1 檢索范圍 交叉檢索中國知網(wǎng)、維普期刊數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索期限均從2010 年1 月1 日～2015 年1 月1 日。手工檢索2014 年1 月～12 月的《中國針灸》、《針刺研究》、《針灸臨床雜志》、《上海針灸雜志》等雜志及會(huì)議論文集發(fā)表的相關(guān)文章。

1.1.2 檢索詞 檢索詞設(shè)計(jì)如下:①定義治療組干預(yù)方法的檢索詞:針刺、針灸、電針、體針、耳針、頭針、梅花針、激光針、水針、耳穴壓豆等;②定義圍絕經(jīng)期的檢索詞:圍絕經(jīng)期、圍絕經(jīng)期綜合征、更年期、更年期綜合征;③定義RCT 的檢索詞:隨機(jī)、對(duì)照、盲法、臨床試驗(yàn)。

1.2 文獻(xiàn)選擇

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型:選擇國內(nèi)公開發(fā)表的有關(guān)圍絕經(jīng)期治療方法的臨床研究中文文獻(xiàn);②研究設(shè)計(jì):選擇與圍絕經(jīng)期治療有關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)或提及“隨機(jī)對(duì)照”、“隨機(jī)分組”、“隨機(jī)”等，包括未說明具體隨機(jī)分配方法者;③研究對(duì)象:符合圍絕經(jīng)期診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，年齡、性別、種族、教育程度不限;④干預(yù)措施:試驗(yàn)組采用針灸治療作為主要干預(yù)手段，對(duì)照組干預(yù)措施不限。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);②實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組均采用針刺療法，只進(jìn)行了不同穴位、不同針刺方法及治療階段的比較;③綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及動(dòng)物試驗(yàn)研究。

1.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用改良Jadad 量表［7］對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，為了避免選擇文獻(xiàn)和評(píng)價(jià)文獻(xiàn)出現(xiàn)的偏倚，選擇2 名評(píng)價(jià)員獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)，如選擇和評(píng)價(jià)文獻(xiàn)中出現(xiàn)意見分歧，則商議一致后納入。評(píng)分方法為:①患者是否隨機(jī)分配到試驗(yàn)組或?qū)φ战M(隨機(jī)分2 分:描述正確的隨機(jī)方法;1 分:作者敘述為隨機(jī)，0 分:未描述如何隨機(jī));②是否采用盲法(盲法2 分:患者和試驗(yàn)者雙盲，且敘述其方法，因針灸方法的特殊性，只要求單盲即療效評(píng)價(jià)者和數(shù)據(jù)分析者實(shí)行盲法;1 分:作者敘述為單盲;0分:非盲法);③失訪與退出(1 分:具體描述了撤除與退出的數(shù)量和理由;0 分:未報(bào)告撤除或退出的數(shù)目或理由)。RCT 總分為1 ～5 分，3 分以上為高質(zhì)量的研究，1 ～2 分為低質(zhì)量的研究。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.0 軟件進(jìn)行Meta 分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

通過電子檢索及手工檢索，共檢出28 篇［8-35］符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。本次共納入的8 個(gè)研究中納入患者例數(shù)從31 ～328 例不等。28 篇研究文獻(xiàn)中，其中11 篇治療組采用單純針刺，對(duì)照組采用西藥治療;5 篇治療組主要干預(yù)措施為耳穴帖壓;1 篇治療組采用電針治療;1 篇治療組采用電芒針針刺;14 篇治療組結(jié)合輔助療法(中藥、半導(dǎo)體激光照射、耳穴、常規(guī)西藥、心理干預(yù)、綜合護(hù)理)，1 篇對(duì)照組采用安慰針刺;1 篇對(duì)照組采用健康宣教。在隨機(jī)方法中，28 篇文獻(xiàn)均提出隨機(jī)，其中14 篇提出具體的隨機(jī)方法，無文獻(xiàn)提及分配隱藏及盲法但未進(jìn)行具體描述。3 篇文獻(xiàn)提供研究對(duì)象退出/失訪情況及原因，2 篇只提及退出/失訪人數(shù)。詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2 療效分析

2.2.1 總有效率 共16 個(gè)試驗(yàn)報(bào)道了總有效率，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，各組在各結(jié)局指標(biāo)上均無異質(zhì)性(P =0.53，I2=0%)，與對(duì)照組相比，針灸組提高總療效3.15 倍，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義［OR = 3. 51，95% CI(2. 50，4. 95)，P ＜0.0001］。見圖1。

圖1 治療后兩組總有效率比較的固定效應(yīng)模型Meta 分析

2.2.2 MI 指數(shù) 共6 個(gè)試驗(yàn)報(bào)道了MI 指數(shù)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，各組在各結(jié)局指標(biāo)上均無異質(zhì)性(P=0.19，I2=33%)，與對(duì)照組相比試驗(yàn)組提高總療效5.04 倍，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義［MD = 5. 04，95% CI (3. 72，6. 36)，P ＜0.000 1］。見圖2。

圖2 治療后兩組MI 指數(shù)比較的固定效應(yīng)模型Meta 分析

2.3 發(fā)表偏倚分析

16 個(gè)研究在治療結(jié)束后均采用總有效率作為療效判定指標(biāo)，對(duì)所納入的研究作漏斗圖，其圖形較對(duì)稱，且主要集中在中部，提示無明顯發(fā)表偏倚。見圖3。

2.4 敏感性分析

對(duì)納入文獻(xiàn)的總有效率及MI 指數(shù)進(jìn)行Meta 分析，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析與固定效應(yīng)模型分析結(jié)果差別不大，說明結(jié)果穩(wěn)定性好。見表2。

表2 敏感性分析

圖3 納入研究發(fā)表偏倚的漏斗圖分析

3 討論

從納入的近5 年國內(nèi)針刺治療PMS 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來看，針刺治療療效確切，且明顯優(yōu)于藥物組。有關(guān)針刺治療本病的文獻(xiàn)較多，其中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)28 篇，病例數(shù)充足，但本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)仍有其局限性:①在文獻(xiàn)質(zhì)量上，其中納入的文獻(xiàn)只有2 篇為Jadad 評(píng)分達(dá)到3 分，可見國內(nèi)文獻(xiàn)質(zhì)量較低，且未納入外文文獻(xiàn);納入的文獻(xiàn)均為陽性結(jié)果，缺乏陰性結(jié)果的研究，可能導(dǎo)致選擇偏倚，導(dǎo)致報(bào)告發(fā)生偏倚;②納入文獻(xiàn)的觀察指標(biāo)多樣，僅對(duì)文獻(xiàn)結(jié)局指標(biāo)中的有效率及MI 指數(shù)做出有效性分析，其余的文獻(xiàn)指標(biāo)未逐一進(jìn)行一致性分析，導(dǎo)致分析結(jié)果的局限性。

綜上，①近年來國內(nèi)對(duì)針刺治療圍絕經(jīng)期綜合征的研究頗多，但大部分研究文獻(xiàn)的質(zhì)量較低，尚需更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)針刺治療圍絕經(jīng)期綜合征的療效，這些研究應(yīng)當(dāng)包括大樣本足夠多數(shù)量的觀察對(duì)象，干預(yù)措施應(yīng)包括更多不同種類的針刺方法。且除了重視文獻(xiàn)質(zhì)量外，仍需要采用國際統(tǒng)一公認(rèn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，為治療圍絕經(jīng)期綜合征建立一套完善的循證醫(yī)學(xué)模式打基礎(chǔ)。②在今后的研究中，應(yīng)注重提高針灸治療圍絕經(jīng)期綜合征的方法學(xué)質(zhì)量，建立多中心臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，嚴(yán)格運(yùn)用規(guī)范的隨機(jī)方法，并進(jìn)行隨機(jī)化隱匿;由于針刺的特殊性，可采用單盲法，即對(duì)數(shù)據(jù)分析人員和統(tǒng)計(jì)人員進(jìn)行施盲，或?qū)ρ芯咳藛T、數(shù)據(jù)分析人員、統(tǒng)計(jì)人員三者分離;同時(shí)也應(yīng)注重對(duì)針刺安全性的評(píng)價(jià)，對(duì)實(shí)驗(yàn)中的失訪、退出及不良反應(yīng)的情況應(yīng)詳細(xì)記錄;以便得到對(duì)于臨床實(shí)踐更為準(zhǔn)確可靠證據(jù)，從而提高針灸治療圍絕經(jīng)期綜合征的臨床指導(dǎo)意義。

［1］ Woods NF，Mitchell ES.Symptoms during the perimenopause:prevalence，severity，trajectory，and significance in women's lives［J］.The American journal of medicine，2005，118 Suppl 12B:14-24

［2］ Williams RE，Kalilani L，DiBenedetti DB，et al. Frequency and severity of vasomotor symptoms among peri- and postmenopausal women in the United States［J］.Climacteric:the journal of the International Menopause Society，2008，11(1):32-43

［3］ Borud E，white A.A review of acupuncture for menopausal problem［J］.Matu ritas，2010，66(2):131-134

［4］ Jin H，Liu TT，Wang R. Clinical observation on acupuncture at the five-zangshu for treatment of perimenopausal syndrome［J］.Zhongguo zhen jiu Chinese acupuncture ＆ moxibustion，2007，27(8):572-574

［5］ Xia XH，Hu L，Qin ZY，et al. Multicentral randomized controlled clinical trials about treatment of perimenopausal syndrome with electroacupuncture of sanyinjiao (SP 6)［J］. Zhen ci yan jiu，2008，33(4):262-266

［6］ Qin ZY，Ling H，Xia XH，et al. Effects of electroacupuncture of Sanyinjiao (SP 6)on genito-endocrine in patients with perimenopausal syndrome［J］.Zhen ci yan jiu，2007，32(4):255-259

［7］ 梁萬年. 醫(yī)學(xué)科研方法學(xué)［M］. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:451-486

［8］ 口鎖堂，吳耀持.針?biāo)幗Y(jié)合治療更年期綜合征臨床研究［J］. 中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2015，33(1):128-130

［9］ 劉睿.調(diào)任安神法治療圍絕經(jīng)期睡眠障礙(肝腎陰虛型)的臨床觀察［D］.哈爾濱:黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，2013:133-134

［10］ 杜革術(shù).補(bǔ)腎寧心針法治療心腎不交型圍絕經(jīng)期綜合征的臨床研究［J］.中國中醫(yī)藥科技，2011(6):464-493

［11］ 盧晨，楊秀娟，胡潔.疏肝理脾與調(diào)理督脈取穴針刺治療圍絕經(jīng)期失眠癥療效對(duì)比［J］.中國針灸，2014(8):759-762

［12］ 申怡.逍遙丸結(jié)合針刺治療圍絕經(jīng)期綜合征肝郁型觀察［J］.長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012(2):139-141

［13］ 邢凱.醒神解郁針法治療女性更年期抑郁癥120 例臨床觀察［J］.中國婦幼保健，2011(34):5373-5375

［14］ 遲慧，鄒偉.益腎調(diào)肝針刺法治療圍絕經(jīng)期抑郁癥30 例［J］.針灸臨床雜志，2011(7):4-7

［15］ 陳卓偉，徐寧，王敦建.針刺背俞穴治療婦女圍絕經(jīng)期綜合征臨床研究［J］.新中醫(yī)，2014(7):177-179

［16］ 董佳晨，李春玲，王玉民，等.針刺結(jié)合半導(dǎo)體激光穴位照射治療女性更年期綜合征臨床觀察［J］. 世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010(11):964-965

［17］ 和婧偉，東貴榮.針刺聯(lián)合藥物治療女性更年期抑郁癥25 例臨床觀察［C］//中國針灸學(xué)會(huì)臨床分會(huì)2014 年年會(huì)暨第二十一次全國針灸臨床學(xué)術(shù)研討會(huì)論文集.重慶:中國針灸學(xué)會(huì)針灸臨床分會(huì)，2014:3

［18］ 佀雪平，呂文靜，陳晶晶，等.針刺配合耳穴貼壓治療陰虛火旺型圍絕經(jīng)期失眠癥38 例臨床觀察［J］.中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2013(5):120-121

［19］ 陳志剛，吳立紅，汪春.針刺配合中藥臍療法對(duì)女性更年期綜合征的療效觀察［J］.針灸臨床雜志，2012(11):20-22

［20］ 口鎖堂.針刺與藥物對(duì)比治療更年期煩躁:隨機(jī)對(duì)照研究［J］.中國針灸，2014(5):455-458

［21］ 朱桂玲.針刺治療女性圍絕經(jīng)期失眠癥療效觀察［J］.上海針灸雜志，2011(6):368-369

［22］ 吳紅新.針灸加耳穴治療更年期抑郁癥40 例［J］. 河南中醫(yī)，2013(7):1141-1142

［23］ 李春娣.針?biāo)幗Y(jié)合治療腎虛肝郁型圍絕經(jīng)期綜合征的臨床療效分析［J］.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2014(3):3-5

［24］ 史潤益.滋腎疏肝法聯(lián)合耳穴貼壓法治療腎虛肝郁型更年期綜合征的臨床療效觀察研究［D］.南京:南京中醫(yī)藥大學(xué)，2013

［25］ 李斯.電芒針治療女性更年期綜合征的臨床隨機(jī)對(duì)照研究［D］.北京:北京中醫(yī)藥大學(xué)，2013

［26］ 陳貞貞.針刺五臟背俞穴治療肝腎陰虛型圍絕經(jīng)期綜合征的臨床研究［D］.武漢:湖北中醫(yī)藥大學(xué)，2014

［27］ 陳妙霞.針?biāo)幗Y(jié)合對(duì)圍絕經(jīng)期綜合征療效及生存質(zhì)量的影響［D］.廣州:廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2011

［28］ 丁一.電針治療圍絕經(jīng)期綜合征的臨床研究［D］. 武漢:湖北中醫(yī)藥大學(xué)，2014

［29］ 趙燕菲.針刺奇經(jīng)四脈治療圍絕經(jīng)期綜合征的臨床研究［D］.昆明:云南中醫(yī)學(xué)院，2012

［30］ 侯玉昆.針?biāo)幗Y(jié)合治療腎陰虛型圍絕經(jīng)期綜合征的臨床觀察［D］.南京:南京中醫(yī)藥大學(xué)，2011

［31］ 宋柏奇.針灸加心理干預(yù)療法治療圍絕經(jīng)期抑郁癥的臨床研究［D］.長春:長春中醫(yī)藥大學(xué)，2010

［32］ 康永，張靜濤，龔學(xué)全，等.補(bǔ)腎安坤膏配合耳穴貼壓治療腎陰陽俱虛型圍絕經(jīng)期綜合征50 例［J］. 甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012(1):42-43

［33］ 孫超超.耳穴磁珠貼壓治療圍絕經(jīng)期綜合征療效觀察［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014(11):1004-1005

［34］張婷，段志宇.耳穴埋豆治療圍絕經(jīng)期綜合征的護(hù)理164 例［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2014(5):115-116

［35］ 周傳鑾，閔凡云.綜合護(hù)理干預(yù)配合耳穴貼壓療法對(duì)圍絕經(jīng)期睡眠障礙的作用［J］.齊魯護(hù)理雜志，2013(20):1-3