關(guān)于行針法臨床操作規(guī)范的思考和建議*

樊海龍，任玉蘭，趙 凌，張 潔，柏 林，范華英，梁繁榮

(成都中醫(yī)藥大學，四川 成都610075)

毫針刺法的操作過程，稱作行針或運針［1］，包括行針法和補瀉法。行針法是指以得氣為目的，從持針到出針的操作手法;得氣是“氣至病所”和氣達到的目的［2］。針刺得氣，又稱針刺感應，與針刺療效以及預后有密切關(guān)系［3-5］。針刺得氣感可能會給機體帶來某種刺痛不適的視覺主觀認識，但這種視覺造成的并非真實的主觀負向感受，這可能是人們選擇針刺治療的因素之一［6］。然而，據(jù)有關(guān)調(diào)查［7-8］，目前我國針灸醫(yī)生在臨床上真正使用行針法較少。究其原因可能涉及行針手法的運用缺乏臨床操作整體思路及規(guī)范化［9-11］，加之針刺手法深奧難懂、不易學習與操作［12］等原因。故此，本研究擬從行針法的古代文獻論述結(jié)合現(xiàn)代臨床操作整體思路著手，對行針法操作規(guī)范提出幾點思考和建議，供同道參考。

1 行針法操作規(guī)范制定中需要思考的問題

1.1 對基本行針法左、右手操作手法的歸類

歷代醫(yī)家不僅重視刺手(多用右手)的行針法，更注重押手(多用左手)的行針法。如《難經(jīng)·七十八難》:“知為針者信其左，不知為針者信其右。”元·竇漢卿《標幽賦》:“補瀉之法，非呼吸而在手指”，竇氏所稱的“手指補瀉”，實際包括針刺的基本手法［13］。這是對《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》針刺手法的闡釋，包括切、爪、捫、循、按、彈、動、搖等法的具體運用，還初次提出了搓、捻、盤、攝等法，對后世影響深遠。明·汪機《針灸問對》對古今針法的十四字輔助手法加以對比，曰:“古人針法。壓按彈怒爪切。多用左手。施之于未刺之先。以致其氣。氣至。順針刺之。別無法也。今之針法。雖十有四。多用右手。施之于既針之后。未針之前”。故筆者認為基本行針法以十四字輔助手法為基礎，強調(diào)押手、刺手的配合，把揣法、切法、爪法、掐法、循法、彈法、按法、捫法，多用左手，歸為押手行針法;動法、進法、提法、捻法、搜法、搓法、刮法、顫法、攝法、努法、飛法、盤法、退法、搖法，多用右手，歸為刺手行針法。

1.2 行針法分類

基本行針法包括押手行針法、刺手行針法。還有在此基礎上專為“通經(jīng)交氣”而設的行針法包括飛經(jīng)走氣法(即青龍擺尾、白虎搖頭、蒼龜探穴、赤鳳迎源)和交經(jīng)針法(即隔角交經(jīng)、五臟交經(jīng)、通關(guān)交經(jīng)、關(guān)節(jié)交經(jīng))，以及從“氣至有效”角度而設的行針法包括取氣、催氣、候氣、守氣、調(diào)氣、接氣通經(jīng)、三刺法，因多具有特定作用及固定術(shù)式，故統(tǒng)稱為特定行針法。具體分類如下。

1.2.1 基本行針法 ①押手行針法?！稑擞馁x》有云:“左手重而多按，欲令氣散;右手輕而徐入，不痛之因?！睏罾^洲注解:“下針之時，必先以左手大指爪甲于穴上切之，則令其氣散，以右手持針，輕輕徐入，此乃不痛之因也?！庇纱丝梢姉钍鲜种匾曆菏值淖饔?。后世醫(yī)家對押手又有所發(fā)揮，押手的應用已不僅僅限于進針之前，而是貫穿于整個針刺過程中［14］。多用押手的行針法統(tǒng)稱為押手行針法，包括揣法、切法、爪法(掐法)、循法、彈法、按法、捫法。押手行針法施予針刺前，有探明穴位、減少針刺疼痛、分散衛(wèi)氣和固定輸穴局部的作用;針刺中，有配合刺手進針、行氣和改變經(jīng)氣運行方向的作用;出針后，有防止經(jīng)氣外泄和解除滯針現(xiàn)象的作用。其中揣法多屬取穴手法;切法、爪法(掐法)屬進針手法;循法、彈法、按法屬行氣手法;捫法屬出針手法。見表1。

②刺手行針法?！夺樉膯枌Α分赋?“今之針法。雖十有四。多用右手。施之于既針之后?！币话銓⒊轴樀挠沂址Q為刺手。多用刺手的行針法統(tǒng)稱為刺手行針法，包括動法、進法、提法、捻法、搜法、搓法、刮法、顫法、攝法、努法、飛法、盤法、退法、搖法。刺手行針法施于既針之后，具有催氣、行氣、補虛瀉實的作用。其中動法、搓法、攝法、捻法屬行氣手法;進法、顫法、搜法屬催氣手法;提法、刮法、努法、飛法屬催氣、行氣手法;盤法屬調(diào)氣手法;退法、搖法屬出針手法。見表1。

表1 基本行針法分類及操作步驟

1.2.2 飛經(jīng)走氣法與交經(jīng)針法 飛經(jīng)走氣包括青龍擺尾、白虎搖頭、蒼龜探穴、赤鳳迎源四法，簡稱“龍虎龜鳳”，均屬于“通經(jīng)接氣之法”。《金針賦》首載:“若夫過關(guān)過節(jié)催運氣。以飛經(jīng)走氣，其法有四?！絷P(guān)節(jié)阻澀。氣不過者。以龍虎龜鳳。通經(jīng)接氣?！薄夺樉木塾ⅰみ^關(guān)歌》云:“蒼龍先擺尾，赤鳳后搖頭，上下伸提切，關(guān)節(jié)至交流。”認為“飛經(jīng)走氣”以通經(jīng)接氣，“若關(guān)節(jié)阻澀，氣不過者”，可促使針感通經(jīng)過關(guān)而達病所。

交經(jīng)針法，是使用不同的選穴方法，將經(jīng)氣與臟腑、病灶交互溝通，與另一段經(jīng)脈交接，從而提高治病效果的方法。明·楊繼洲《針灸大成》首次提出了4種交經(jīng)方法，即隔角交經(jīng)、五臟交經(jīng)、通關(guān)交經(jīng)、關(guān)節(jié)交經(jīng)。這里的“交”是交接、交通之義，以“交”字為主體，一切手法的操作都是為了交氣［15］。

1.2.3 特定行針法 特定行針法，是針刺過程中具有特定作用及固定術(shù)式的一系列行針手法，也是提高針刺療效的重要原則。包括取氣、催氣、候氣、守氣、調(diào)氣、接氣通經(jīng)、三刺法?！鹅`樞·九針十二原》提出:“刺之要，氣至而有效。”取氣是“以不病者為主，病者為應”的取穴方法，多用以通調(diào)健側(cè)經(jīng)脈氣血來代償性濡養(yǎng)患側(cè)經(jīng)脈。針刺過程中采用催氣、候氣、守氣、調(diào)氣才能達到“氣至病所”，“若關(guān)節(jié)阻澀，氣不過者”可采用接氣通經(jīng)法以達到疏通經(jīng)絡、暢行氣血的目的?？傊?，各種復式補瀉法均應在三刺法(三才法)得氣的基礎上實施，才能達到補虛瀉實的效果。具體如下:①取氣，指先針患處或患肢對側(cè)或遠端的腧穴，得氣后再針患處局部或近端腧穴的取穴方法。李梴《醫(yī)學入門》云:“以不病者為主，病者為應”，是指導針刺取氣的具體原則。②催氣，指針刺未得氣時搓轉(zhuǎn)或搖動針體的方法。陳會《神應經(jīng)·瀉決直說》載:“候數(shù)穴針畢，停少時用右手大指及食指持針，細細動搖進退，搓捻其針如手顫之狀，謂之‘催氣’”。③候氣，又名待氣，指針刺未能得氣時，停針靜候以待氣至的方法。《標幽賦》首次提到針刺過程中要“候氣”，如“未至者，據(jù)虛實而候氣”。④守氣，指針刺得氣后須施用適當?shù)氖址ǎ皇挂训弥畾庀У姆椒??！端貑枴毭握摗分赋?“經(jīng)氣已至，慎守勿失”，只有守住針下經(jīng)氣，才能在此基礎上施以不同手法，使針刺對機體繼續(xù)發(fā)生作用?！夺樈?jīng)指南》提出:“以手按針，無得進退”，認為得氣后用刺手按壓針柄，不得進退，以維持加強針感，實則為守氣法。⑤調(diào)氣，指將針下插入地部，再提針至人部，施用適當?shù)氖址ㄒ詺庵敛∷?，然后將針直插入地部使氣傳導的方法?！督疳樫x》指出:“調(diào)氣之法，下針至地之后，復人之分……運氣走至疼痛之所，以納氣之法，挾針直插，復向下納，使氣不回”，本法包括捻法配合呼吸或龍虎升騰配合按壓行氣法，可促使針感傳至疼痛之病所，當針感到達病所后再將針直插按納，使氣不回流，稱為“納氣法”。⑥接氣通經(jīng)，又名通經(jīng)接氣，指針刺得氣后，依據(jù)各經(jīng)長度而定的呼吸次數(shù)為行針時間，施行呼吸、提插補瀉相結(jié)合的方法?！督疳樫x》云:“通經(jīng)接氣之法，已有定息寸數(shù)……在乎動搖出納，呼吸同法，驅(qū)運氣血，頃刻周流。上下通接”，本法可使經(jīng)氣流通，上下相接，從而達到氣至病所。⑦三刺法，指視腧穴深淺，分淺、中、深三層進行針刺的方法。張景岳《類經(jīng)·針刺類》對《靈樞·官針》“三刺則谷氣出”的內(nèi)容加以注釋，指出谷氣即正氣，亦曰神氣。凡刺之淺深，其法有三:先刺透皮，取衛(wèi)中之陽邪也;再刺稍深，取營中之陰邪也;三刺最深，及于分肉之間，則谷氣始見。如此分層操作，可扶正祛邪、調(diào)和陰陽營衛(wèi)，使針刺得氣即得谷氣。

2 行針法操作規(guī)范制定的建議

2.1 行針法指導原則及其操作流程

行針法以“氣至而有效”為目的，施行催氣、調(diào)氣、行氣等操作［1，2，11］作為臨床指導原則。在針灸臨床中，采用基本行針法以催氣、行氣;“若關(guān)節(jié)阻澀，氣不過者”采用飛經(jīng)走氣法、交經(jīng)針法以“通經(jīng)交氣”;若針刺療效不佳時采用特定行針法以達到“氣至病所”，特定行針法也是提高針刺療效的重要原則。如圖1。

2.2 基本行針法操作步驟

圖1 行針法操作流程

基本行針法注重押手、刺手的配合，包括押手行針法、刺手行針法。其具體操作步驟一般分以下五步:取穴、下針、催氣、行氣、調(diào)氣、出針，見表1。催氣，催促氣至之義，進針之后候氣仍不能達到得氣之時，則需作催氣手法［1］。行氣，催得氣至針下使氣能使之手法［1］。調(diào)氣，即“疏其血氣，令其條達，而致和平”的手法［11］。就其操作步驟而言，押手行針法無催氣、調(diào)氣;刺手行針法無取穴、下針;押手行針法、刺手行針法均有行氣、出針。在針灸臨床中，需根據(jù)臨床特點，靈活運用組合各部行針法。具體如下。

2.2.1 取穴 揣法，指以押手揣摸穴位的方法，屬押手行針法。《針灸大成》列為下手八法之一，“揣而尋之，凡點穴，以手揣摸其處”。

2.2.2 下針 《金針賦》云:“是故爪而切之，下針之法”，屬押手行針法。①切法，指進針前用押手指甲切壓穴位四周以宣散氣血，便于進針的方法。②爪法，指針刺時用押手指甲爪掐穴位便于準確進針的方法。③掐法，指以押手指甲進行按壓的方法?！夺樉膯枌Αな姆ā诽岢?“爪者，掐也”。

2.2.3 催氣 刺手行針法:①進法，指下針后，用刺手邊捻邊進針至一定深度以催氣的方法。《針經(jīng)指南》云:“進者，凡不得氣，男外女內(nèi)者，及春夏秋冬各有進退之理，此之為進也。”《針灸問對》遵循此法。本法分為男左轉(zhuǎn)而進，女右轉(zhuǎn)而進，并結(jié)合四時分別淺深，以此催氣。②顫法，指下針后，以刺手拇、食指持針，微作快速左右捻轉(zhuǎn)并上下提插動作，如手顫般地使針體震動的方法?！渡駪?jīng)·瀉訣直說》云:“候數(shù)穴針畢，停少時用右手大指及食指持針，細細動搖進退，搓捻其針如手顫之狀，謂之‘催氣’?！雹鬯逊?，下針后，以刺手拇、食指持針作向前、后或左、右動作使針刺方向改變的方法。宋·瓊瑤真人《瓊瑤神書》云:“緣氣不行搜則奇”，“左搜搜，右搜搜，中搜搜，上搜搜，下搜搜”。其目的是激發(fā)經(jīng)氣或催促氣至。

2.2.4 行氣 押手行針法:①循法，指進針前后用押手手指沿針刺穴位所在經(jīng)絡上下或穴位上下左右按揉叩打，以促使得氣的方法?！夺樈?jīng)指南》指出:“循者，凡下針于穴部分經(jīng)絡之處，用手上下循之，使氣血往來而已?！雹趶椃ǎ羔槾毯笥醚菏謴梽俞槺?，以增強針感?！端貑枴るx合真邪論》云:“彈而怒之?！薄夺樈?jīng)指南》引申為彈叩針柄，以“使氣疾行”。③按法，針刺得氣后，用押手手指按壓穴位上、下，以控制針感傳導方向的方法?！督疳樫x》云:“按之在前使氣在后，按之在后使氣在前，運氣走至疼痛之所”，認為在行針時用押手按壓穴位上、下，可以控制針感傳導方向。

刺手行針法:①動法，指針刺得氣后，用刺手將針微搖動外提以行氣的方法?！夺樈?jīng)指南》指出:“動者，如氣不行，將針伸提而已?！雹诖攴?，指下針后，以刺手拇、食指持針如搓線狀作單方向動作使針轉(zhuǎn)動的方法?！夺樉膯枌Α份d:下針之后，將針或內(nèi)或外，如搓線之狀，勿轉(zhuǎn)太緊，……故曰搓以使氣。③攝法，下針后，以刺手拇指、食指、中指指甲在針刺腧穴所在經(jīng)絡上、下進行切壓的方法?！夺樈?jīng)指南》云:“攝者，下針如氣澀滯，隨經(jīng)絡上下用大指甲上下切，其氣血自得通也”，可見攝法可促使氣血運行，加強得氣程度。④捻法，指下針后，以刺手拇、食指持針作前后交替動作使針轉(zhuǎn)動的方法?！夺樉拇蟪伞と闂钍涎a瀉》提出:“治上大指向外捻，治下大指向內(nèi)捻。外捻者，令氣向上而治病;內(nèi)捻者，令氣至下而治病。”

刺手行針法操作中同時具有催氣、行氣的行針法，主要包括提、刮、努、飛，具體如下:①提法，指下針后，在所要求的層次或幅度內(nèi)，用刺手緩慢向上提針的方法。明·劉瑾《神應經(jīng)》用以催氣，楊繼洲《針灸大成》用以行氣，“徐推其針氣自往，微引其針氣自來”。②刮法，指下針后，用刺手指甲向上或向下頻頻刮動針柄的方法?！夺t(yī)學入門·［內(nèi)集·針灸］附:雜病穴法》卷一載:“又將大指爪從針尾刮至針腰，此刮法也。又云:‘病在上刮向上，病在下刮向下?！瓪庋餮?jīng)絡，飛走之妙”。③努法，一是指下針后，以刺手拇、食指捻針并令病人閉氣以催氣的方法。如《針灸問對》將本法又名“飛針”，“如氣不至，令病人閑氣一口，著力努之，外以飛針引之，則氣至矣”。二是指下針后，以刺手拇、食指持針并捻住不轉(zhuǎn)，再以中指側(cè)壓針體如弓弩狀以行氣的方法。如《針灸問對·十四法》云:“八努如欲上行，將大指、次指捻住針頭，不得轉(zhuǎn)動，卻用中指將針腰輕輕按之，四五息久，如撥弩機之狀;按之在前，使氣在后;按之在后，使氣在前”。④飛法，指以刺手拇、食指持針，搓捻針柄，一搓一放或三搓一放，使針顫動有如飛鳥展翅的方法。如《神應經(jīng)》云:“用右手大指、食指持針，卻用食指連搓三下，謂之飛?！薄夺樉拇蟪伞つ县S李氏補瀉》云:“緊戰(zhàn)者，連用飛法三下，如覺針下緊滿，其氣易行?！?/p>

2.2.5 調(diào)氣 盤法，指下針后，以刺手拇、食指持針作圓環(huán)形搖轉(zhuǎn)動作使針體盤旋的方法，屬刺手行針法。《針經(jīng)指南》載:“盤者，為如針腹部，于穴內(nèi)輕盤搖而已，為盤之也?！焙蟆督疳樫x》有“肚腹盤旋”之法，可見本法主要為肚腹部而設?！夺樉膯枌Α诽岢雒看伪P轉(zhuǎn)時需運轉(zhuǎn)五次，并以盤法與提插結(jié)合，即左盤插針為補，右盤提針為瀉，起到“盤以和氣”的作用，且可控制針感傳導方向。

2.2.6 出針 ①押手行針法:捫法，指出針后，以押手捫按腧穴，掩閉針孔，勿令正氣外泄的方法。近代針灸家趙緝庵重視本法的應用，認為不論補瀉，均需在出針后按摩針穴，用以止痛。②刺手行針法:《金針賦》載:“搖而退之，出針之法”。搖法，指以刺手拇食指持針搖動針體出針的方法;退法，指以刺手拇食指持針將針從深部退至皮下出針的方法?！夺樉拇蟪伞分赋霰痉ㄐ璺秩堪床烤復耍仨毿型暄a瀉手法再退針。目前退針的方法，宜從深部緩緩退至皮下，留置片刻以待氣緩，當針下不覺沉緊時隨即拔出。

總之，基本行針法的臨床操作，必須重視押手行針法與刺手行針法的配合，各部行針法可靈活組合使用。在本次行針法臨床操作規(guī)范的建議中，筆者主要對行針法分類及基本行針法左、右手操作手法做出了歸類的建議，最重要的是以此為依據(jù)，提出了行針法的操作流程及基本行針法操作步驟的建議，使得針灸醫(yī)生對行針法臨床操作有了整體認識，便于臨床操作，在針灸臨床應用中起到了提綱挈領(lǐng)的作用。但是針刺操作技術(shù)的標準化是一項復雜的系統(tǒng)工程，還需有針對性地探索適合定量評估針刺操作技術(shù)的途徑和方法，從而建立起完備的針刺操作技術(shù)標準化考核體系［9］。

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