針?biāo)幗Y(jié)合治療氣虛血瘀證急性腦梗死療效觀察

劉 燕，孫 培

(廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院，福建 廈門361003)

腦梗死是臨床上的常見病、多發(fā)病。急性發(fā)作會引起腦組織的缺血缺氧壞死，導(dǎo)致患者出現(xiàn)肢體偏癱等神經(jīng)功能損傷的表現(xiàn)，而急性期的治療對臨床療效和本病的預(yù)后尤為重要［1］。針灸、中藥等療法治療本病及其后遺癥療效肯定、治驗(yàn)豐富，但臨床報道或以針灸為主，或以中藥湯劑為主，而對針?biāo)幗Y(jié)合治療本病的報道較少，且對本病分期分型辨證論治的系統(tǒng)報道尚顯不足。2014 年3 月至2015 年3 月，筆者采用針?biāo)幗Y(jié)合治療氣虛血瘀證急性腦梗死32 例，并與單純西醫(yī)對癥治療相比較，旨在探討該法的臨床療效及對CSS 評分、BI 指數(shù)評分的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

64 例患者均來自本院神經(jīng)內(nèi)科住院部，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。針?biāo)幗M32 例，男19 例，女13 例;年齡41 ～67 歲，平均(58.57 ±10.39)歲;病程1 ～11 h，平均(6.54 ±1.78)h。西藥組32 例，男17 例，女15例;年齡42 ～70 歲，平均(59.14 ±11.16)歲;病程1 ～13 h，平均(6.71 ±1.92)h。兩組一般資料的差異經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010 年版《中國急性缺血性腦卒中診治指南》［2］中的有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行診斷;分期(急性期)和中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)(氣虛血瘀證)參照2002 年頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》［3］進(jìn)行診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡40 ～70 歲，性別不限;③主癥為一側(cè)肢體偏癱，且意識清楚、病情穩(wěn)定;④知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①大面積腦梗死、TIA 發(fā)作及出血性腦卒中患者;②經(jīng)檢查由腦腫瘤、腦外傷、代謝功能障礙、冠心病或其他類型心臟病合并房顫導(dǎo)致腦栓塞的患者;③妊娠或哺乳期的婦女;④對本次所用中西藥物過敏及懼針的患者;⑤合并多系統(tǒng)疾病及精神病患者。

2 治療方法

2.1 西藥組

予營養(yǎng)腦神經(jīng)、改善腦循環(huán)、清除氧自由基、抗血小板聚集、阿調(diào)節(jié)血脂等西醫(yī)對癥治療。

2.2 針?biāo)幗M

在西藥組的基礎(chǔ)上予針刺和黃芪桂枝五物湯化裁方治療。①按楊甲三教授治療中風(fēng)急性期的經(jīng)驗(yàn)選穴:風(fēng)池、風(fēng)府、后頂、百會、前頂、通天，氣海、曲池、支溝、列缺、陽谷、八邪、血海、足三里、三陰交、昆侖、照海、八風(fēng)，肢體穴位取患側(cè)，頭部穴位取雙側(cè);操作方法:穴位予常規(guī)消毒，用0.30 mm×(25 ～50)mm 環(huán)球牌一次性無菌針灸針(蘇州環(huán)球針灸醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))進(jìn)行針刺，風(fēng)池向?qū)?cè)眼球方向刺30 mm，風(fēng)府向下頜方向刺30 mm，提插瀉法;后頂、百會、前頂、通天沿皮內(nèi)淺刺13 mm，提插補(bǔ)法;列缺向上斜刺5 mm，捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法;氣海、足三里直刺40 mm，三陰交、照海直刺20 mm，均用提插補(bǔ)法;曲池、血海直刺40 mm，支溝直刺20 mm，均用提插瀉法;陽谷直刺10 mm，昆侖直刺13 mm，八邪、八風(fēng)斜刺16 mm，捻轉(zhuǎn)瀉法。治療30 min，每10 min 行針1 次，約1 min，每日治療1次。②藥物組成:黃芪30 g，桂枝、赤芍、白芍、當(dāng)歸各10 g，雞血藤30 g，水蛭3 g，地龍5 g，葛根10 g;煎服法:上藥加水煎煮，取汁200 ml，每日1 劑，分早晚2 次服用。

兩組均以7 天為1 個療程，治療2 個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)及方法

采用中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)(CSS)［4］評價患者神經(jīng)功能，采用Barthel 指數(shù)［4］評分法測定患者日常生活能力，于治療前及療程結(jié)束后各評定1 次。

3.2 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》［3］制定。臨床痊愈:中醫(yī)癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%;顯效:中醫(yī)癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%;有效:中醫(yī)癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%;無效:中醫(yī)癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料用χ2檢驗(yàn);計量資料用±s 表示，采用t 檢驗(yàn);等級資料采用秩和檢驗(yàn);以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

3.4.1 兩組中醫(yī)證候療效的比較 針?biāo)幗M的總有效率為90.63%，高于西藥組的71.88%(P ＜0.05)，提示針?biāo)幗M的中醫(yī)證候療效優(yōu)于西藥組。詳見表1。

表1 兩組中醫(yī)證候療效的比較 例

3.4.2 兩組治療前后CSS 評分的比較 治療后兩組的CSS 評分較本組治療前均下降(P ＜0.05)，組間比較針?biāo)幗M的改善優(yōu)于西藥組(P ＜0.05)，提示針?biāo)幗M改善神經(jīng)功能缺損的療效優(yōu)于西藥組。詳見表2。

表2 兩組治療前后CSS 評分的比較(±s，分)

表2 兩組治療前后CSS 評分的比較(±s，分)

注:與西藥組比較，①P ＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后 差值針?biāo)幗M 32 18.46 ±4.72 9.14 ±3.27-9.32 ±2.75①西藥組32 19.08 ±4.49 12.73 ±3.65-6.35 ±2.91

3.4.3 兩組治療前后BI 指數(shù)評分的比較 治療后兩組的BI 指數(shù)評分較本組治療前均升高(P ＜0.05)，組間比較針?biāo)幗M的改善優(yōu)于西藥組(P ＜0.05)，提示針?biāo)幗M提供日常生活能力的療效優(yōu)于西藥組。詳見表3。

表3 兩組治療前后BI 指數(shù)評分的比較(±s，分)

表3 兩組治療前后BI 指數(shù)評分的比較(±s，分)

注:與西藥組比較，①P ＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后 差值針?biāo)幗M 32 34.75 ±7.37 55.26 ±11.03 20.51 ±8.18①西藥組32 36.24 ±6.49 47.88 ±10.28 11.64 ±7.35

4 討論

急性腦梗死是臨床最常見的腦卒中類型，其發(fā)病率占腦血管意外的70%，其病因病機(jī)復(fù)雜多樣，臨床癥狀輕重不一［5］。研究指出，引發(fā)腦梗死的主要原因是血管壁病變、血液成分及血液動力學(xué)改變。從其臨床表現(xiàn)來看，可將其歸屬于中醫(yī)“中風(fēng)”病的范疇。該病急性期是指發(fā)病2 周之內(nèi)，中臟腑最長至1 個月，在此期要采取積極、合理的治療措施，臨床以氣虛血瘀證多見。氣虛則以脾腎虧虛為主，腎氣虧虛則元?dú)馍刹蛔?，不能濡養(yǎng)五臟，致五臟氣化乏力，脾氣虧虛則生化乏源，不能充養(yǎng)腎氣，二者相互影響，氣為血帥，氣虛日久，必然影響血液的生成和運(yùn)化，導(dǎo)致血虛血瘀;血為氣母，瘀血不去，新血不生，瘀阻日久，氣的生成受阻而致氣更虛。因此，氣虛則血不行而為瘀，血瘀則新血不生而致血虛且氣更虛，二者互為因果，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致中風(fēng)的發(fā)生，其中，氣虛為病之根，瘀血阻滯腦絡(luò)為病之關(guān)鍵。故治療應(yīng)以益氣活血化瘀為大法。

中風(fēng)之病位在頭，故應(yīng)重視頭部腧穴，針刺處方中風(fēng)池、風(fēng)府為治風(fēng)之要穴，既能平抑肝風(fēng)，又能疏散外風(fēng)，用瀉法，取其“從營置氣”之意，后頂、百會、前頂、通天有疏通腦絡(luò)、醒神開竅之功，用淺刺補(bǔ)法，取其“從衛(wèi)取氣”之意。研究指出［6-7］:針刺風(fēng)池、風(fēng)府結(jié)合常規(guī)針刺對缺血性腦卒中有較好的治療作用，其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)血漿ET-1 含量有關(guān)。電針百會穴能降低大腦皮質(zhì)ADA 水平，提高腺苷含量，激活腺苷A1受體，進(jìn)而保護(hù)腦缺血再灌注損傷大鼠腦組織。二者提示取頭部腧穴對治療缺血性腦卒中有良好的治療效果;曲池、支溝有清熱活血、疏散外風(fēng)之用，且《金鑒》云曲池“主治中風(fēng)、手?jǐn)伣罴薄?足三里為陽明經(jīng)之合穴，又為全身強(qiáng)壯穴，取之有健脾胃、益氣血之功，三陰交為三陰經(jīng)之交會穴，取之有益氣健脾、補(bǔ)益肝腎之能，照海為八脈交會穴，取之有益腎養(yǎng)陰之效;氣海為生氣之海，有益氣助陽之功，血海養(yǎng)血生新、活血化瘀，為治療血證的要穴，二者合用，益氣活血之功著;列缺、陽谷、昆侖具有舒筋活絡(luò)之效，取之能防止手腕、足踝發(fā)生拘攣;八風(fēng)、八邪祛風(fēng)通絡(luò)、清熱解毒，又能防治手指、足趾麻木、疼痛。諸穴合用，共奏醒腦開竅、益氣活血、補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)清熱、舒筋活絡(luò)之功，使氣血補(bǔ)、瘀滯去、腦絡(luò)通、筋脈緩，而諸癥得除。

中藥湯劑以黃芪桂枝五物湯為底方進(jìn)行化裁。方中黃芪甘而微溫，具有升陽益氣、溫經(jīng)活血之功，重用旨在益氣而促血行，使瘀血去而經(jīng)絡(luò)通。桂枝辛溫，走而不守，具有助陽化氣、溫通血脈的功用，與黃芪配伍，則使其補(bǔ)氣之力更強(qiáng)，溫經(jīng)活血之功更著，二者共為君藥;赤芍行滯活血、直達(dá)下焦，白芍養(yǎng)血益陰、收斂耗散之氣，二者共為臣藥，與黃芪相伍，則氣行血行而風(fēng)自滅;當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)陰，血足則能載氣，意使行血而不傷血，雞血藤行血補(bǔ)血、舒筋活絡(luò)，防止經(jīng)脈拘攣，水蛭性善走竄，入絡(luò)剔邪，破血逐瘀而使瘀血不留，地龍功專通行經(jīng)絡(luò)，常用于氣虛血滯、半身不遂，四者共為佐藥，與黃芪合用，則益氣活血之功更甚;葛根益陰升陽、濡養(yǎng)筋脈，引藥直達(dá)病所，為使藥。本方重用補(bǔ)氣藥與少量溫陽通絡(luò)藥為君藥，并配以活血化瘀之品，共奏益氣、活血、通絡(luò)之功，使氣旺血行，瘀去絡(luò)通，補(bǔ)氣而不壅滯，化瘀而不傷正，切中本病之病機(jī)。研究表明:黃芪桂枝五物湯能夠有效改善腦梗死血流變指標(biāo)，降低神經(jīng)功能缺損，提高治療效果［8］;黃芪桂枝五物湯能調(diào)節(jié)大鼠TXB2-PGF1a的失衡狀態(tài)，改善微循環(huán)血液流變性，阻斷或糾正血液高黏滯狀態(tài)的惡性循環(huán)，減少血栓的生成［9］。

綜上所述，針?biāo)幗Y(jié)合治療氣虛血瘀證急性腦梗死療效確切，并能改善患者神經(jīng)功能缺損，提高患者日常生活能力，臨床用之多驗(yàn)。

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