急性ST 段抬高心肌梗死患者平均血小板體積與心功能的關(guān)系

王新宇 祖凌云 高煒

急性ST 段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者入院初始平均血小板體積(mean platelet volume，MPV)對(duì)冠狀動(dòng)脈病變程度［1］、再灌注效果［2］以及住院期間死亡率［2-3］的預(yù)測(cè)價(jià)值已有較多研究證實(shí)，而有關(guān)STEMI 急性期MPV 的動(dòng)態(tài)變化及其與心功能的相關(guān)性研究較少，尤其接受直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的患者，鮮有報(bào)道。本文觀察行直接PCI 的STEMI 患者住院1周內(nèi)MPV 的系列變化，旨在探討其與反映心功能的參數(shù)Killip 分級(jí)的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)入選2010 年1 月至2013 年3 月于發(fā)病12 h 內(nèi)在北京大學(xué)第三醫(yī)院行直接PCI 的STEMI患者357 例。STEMI 的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2010 年《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷與治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者合并急慢性感染、肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重出血、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重創(chuàng)傷、非動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的急性心肌梗死等情況;(2)發(fā)病前服用抗血小板藥物1 周以上患者。

1.2 觀察指標(biāo)

所有患者于急診就診時(shí)(直接PCI 術(shù)前)、PCI 術(shù)后24 h、72h 和7 d 分別采集外周靜脈乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝血2 ml，樣本在采集30 min 內(nèi)用日本的Sysmex XE 2100 自動(dòng)全血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血常規(guī)得到MPV 等血小板相關(guān)參數(shù);所有患者均于入院24 h 內(nèi)由2 位不同的心血管醫(yī)師確定患者的Killip 心功能分級(jí)［5］，定義Killip 分級(jí)≥2 級(jí)為心功能較差者。血清血脂、空腹血糖、肌酸酐、心肌酶等血生化指標(biāo)使用美國(guó)Beckman 的AU 5400 自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)?；颊呷朐? d 內(nèi)在床旁由GE-Vivid 7 機(jī)器行超聲心動(dòng)圖檢測(cè)，用Simpson's 方法計(jì)算得到左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.3 治療情況

所有患者于PCI 術(shù)前頓服阿司匹林300 mg 及氯吡格雷450 mg 或600 mg，術(shù)中酌情應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 抑制劑替羅非班，術(shù)后常規(guī)皮下注射低分子肝素(100 U/kg)3 ～5 d，長(zhǎng)期服用阿司匹林100 mg，每日1 次;氯吡格雷75 mg，每日1 次。根據(jù)臨床情況，給予β 阻滯劑、硝酸酯類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑和他汀類降脂藥物等治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)用SPSS 19. 0 軟件進(jìn)行處理。連續(xù)性變量用 珋±s 表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)(最小值，最大值)描述;重復(fù)測(cè)量方差分析用來(lái)比較不同時(shí)間點(diǎn)血液學(xué)參數(shù)的變化，用最小顯著差異法(LSD)檢驗(yàn)兩兩之間的差異;計(jì)量資料用組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn);非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)組間比較采用秩和檢驗(yàn)。采用Logistic 回歸模型，變量篩選方法為逐步后退法(backward:Wald)，進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)為P ＜0. 05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為P ＞0. 1，分析急診就診MPV 與較差心功能(Killip 分級(jí)≥2 級(jí))的關(guān)系。以P ＜0. 05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本臨床資料

357 例STEMI 患者中，男288 例(80.7%)，平均年齡(61.1 ±13.5)歲。其中前壁心肌梗死175 例(49.0%)、合并糖尿病122 例(34.2%)、高血壓病185 例(51.8%)和高脂血癥130 例(36.4%);既往有吸煙史227 例(63.6%)、冠心病家族史53 例(14.8%);發(fā)病至就診時(shí)間0.5 ～11(4.8 ±3.9)h，發(fā)病至再灌注時(shí)間2 ～12.5(5.4 ±3.5)h，就診至第一次抽血時(shí)間0.5 ～1.5(0.8 ±0.5)h。其中臨床心功能較差患者(Killip 分級(jí)≥2 級(jí))較Killip 分級(jí)1 級(jí)患者年齡更大(P ＜0.001)，合并糖尿病患者更多(P ＜0.001)，ST 段回落程度更差，空腹血糖、N末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)和高敏C 反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平更高(P 均＜0.001)，LVEF 值更低(P ＜0.001)，見(jiàn)表1。

2.2 STEMI 急性期MPV 及血小板其他參數(shù)的動(dòng)態(tài)變化

MPV 于急診就診時(shí)達(dá)到最高值(10.13 ±1.03)fL，直接PCI 術(shù)后24 h 后開(kāi)始迅速下降，直至術(shù)后7 d(F =253，P ＜0.05)。與之相反，血小板體積分布寬度(platelet distribution width，PDW)在急診就診時(shí)最低，直接PCI 術(shù)后24 h ～7 d 維持在高水平(F=1064，P ＜0.05)。血小板計(jì)數(shù)于直接PCI 術(shù)后72 h 顯著降低至(188 ±52)×109/L，術(shù)后7 d 恢復(fù)至急診就診水平(F=23，P ＜0.05，圖1)。

表1 不同Killip 分級(jí)患者臨床資料的比較

圖1 357 例STEMI 患者發(fā)病1 周內(nèi)平均血小板體積(A)、血小板體積分布寬度(B)和血小板計(jì)數(shù)(C)的動(dòng)態(tài)變化

2.3 不同Killip 分級(jí)在心肌梗死急性期不同時(shí)間點(diǎn)MPV 的比較

Killip 分級(jí)≥2 級(jí)的患者在急診就診、直接PCI術(shù)后1 d、3 d 及7 d MPV 均高于Killip 分級(jí)1 級(jí)患者(圖2)。

2.4 Killip 分級(jí)的多因素分析

在校正了年齡、糖尿病、高血壓病、是否前壁心肌梗死、空腹血糖、發(fā)病至就診時(shí)間、直接PCI 后ST段回落及發(fā)病前是否有心絞痛等混雜因素后，Logistic 回歸分析顯示，急診就診時(shí)較高的MPV 是較差心功能(Killip 分級(jí)≥2 級(jí))的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(OR 1.671，95% CI 1.177 ～2.222，P ＜0.05)，見(jiàn)表2。

圖2 Killip 分級(jí)1 級(jí)的患者(279 例)與Killip 分級(jí)≥2 級(jí)的患者(78 例)在發(fā)病1 周內(nèi)平均血小板體積的比較

表2 Killip 分級(jí)≥2 級(jí)的多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

本研究觀察了接受直接PCI 的STEMI 患者急性期MPV 的動(dòng)態(tài)變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MPV 于急診就診時(shí)達(dá)到最高值，直接PCI 術(shù)后24 h 后開(kāi)始迅速下降，直至術(shù)后7 d;Killip 分級(jí)≥2 級(jí)的患者在心肌梗死急性期不同時(shí)間點(diǎn)MPV 均高于Killip 分級(jí)1 級(jí)的患者。多因素分析顯示急診就診時(shí)較高的MPV是較差心功能(Killip 分級(jí)≥2 級(jí))的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

MPV 是外周血常規(guī)檢查中簡(jiǎn)便易得的指標(biāo)，可以很好地反映血小板的活化［6-7］?；A(chǔ)研究表明，MPV 較大的血小板含有更多的顆粒，可以釋放大量的P 選擇素、5 羥色胺、β-血栓球蛋白、腺苷二磷酸(ADP)、血栓素A2(TXA2)及血栓素B2(TXB2)等，這些促血栓的因子不僅能夠促進(jìn)動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，還能誘發(fā)和加重炎癥反應(yīng)，促進(jìn)細(xì)胞黏附和聚集，同時(shí)誘發(fā)血管痙攣及收縮［6-7］。且MPV 較大的血小板還能夠表達(dá)更多的黏附受體血小板膜蛋白Ⅰb(GP Ⅰb)和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa，在膠原和ADP的誘導(dǎo)下更容易聚集［6-7］。既往研究顯示，急性心肌梗死患者就診時(shí)MPV 顯著升高［8］。對(duì)于心肌梗死患者，MPV 對(duì)預(yù)后也有一定的指導(dǎo)意義，MPV 較高患者發(fā)生全因死亡、無(wú)復(fù)流、再缺血等臨床事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高［2-3，9］。但以往臨床研究中MPV 僅為就診時(shí)的一次結(jié)果，鮮有針對(duì)心肌梗死急性期動(dòng)態(tài)觀察的研究。本研究結(jié)果顯示，MPV 于急診就診時(shí)達(dá)到最高值，至直接PCI 術(shù)后24 h 顯著下降，并持續(xù)至術(shù)后7 d。有研究顯示，血小板體積在生成時(shí)已經(jīng)決定并且終身不變，體積大的血小板并不意味著為活躍的血小板［8］。所以就診時(shí)MPV 升高提示心肌梗死發(fā)生前血小板體積就已經(jīng)增大，體積大的血小板很可能促進(jìn)機(jī)體的炎癥和血栓形成，而并不是心肌梗死的結(jié)果。

PDW 反映了體內(nèi)血小板體積變異的參數(shù)，水平低反映了血小板體積的均一性高。本研究中PDW呈現(xiàn)先低后高的變化，推測(cè)發(fā)病后患者經(jīng)過(guò)有效的抗血小板治療，隨著血小板的更新，體積更小更穩(wěn)定的血小板釋放至血液循環(huán)中，具體機(jī)制尚需基礎(chǔ)研究進(jìn)一步證實(shí)。與既往研究一致的是，行直接PCI的心肌梗死患者急性期血小板計(jì)數(shù)呈現(xiàn)先降低后回升的規(guī)律［10］，考慮血小板數(shù)目早期下降主要與血栓形成過(guò)程中血小板的消耗或使用抗血小板藥物有關(guān)，具體的機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

本研究顯示，Killip 分級(jí)≥2 級(jí)的患者在心肌梗死急性期不同時(shí)間點(diǎn)MPV 均高于Killip 分級(jí)1 級(jí)患者;多因素分析顯示，急診就診時(shí)較高的MPV 是較差心功能(Killip 分級(jí)≥2 級(jí))的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。有研究顯示，在合并代謝綜合征的首次STEMI 患者中，用超聲心動(dòng)圖測(cè)定的射血分?jǐn)?shù)(EF)值反映左心室收縮功能，EF 值較差者(≤50%)較正常者(EF值＞50%)MPV 水平顯著升高，提示MPV 與急性心肌梗死后左心室功能有一定的關(guān)系［11］。另一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)，在不涉及心力衰竭病因的情況下，急性心力衰竭患者M(jìn)PV 較慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者水平顯著升高，多因素分析顯示MPV 是失代償心力衰竭患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［12］。這與本研究結(jié)果一致。Huczek 等［2］研究發(fā)現(xiàn)，MPV≥10.3 fL 的患者較MPV ＜10.3 fL 的患者無(wú)復(fù)流發(fā)生率顯著升高(OR 4.7，21.2%比5.5%，P ＜0.0001)，而且較高的MPV 是無(wú)復(fù)流較強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。此研究結(jié)果提示，MPV 對(duì)心功能預(yù)測(cè)作用可能通過(guò)無(wú)復(fù)流等機(jī)制實(shí)現(xiàn)，具體的機(jī)制尚需基礎(chǔ)研究進(jìn)一步證實(shí)。

盡管目前有很多檢測(cè)血小板活性的方法用于預(yù)測(cè)心血管風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，但絕大多數(shù)仍在研究階段，尚不能對(duì)臨床決策產(chǎn)生影響。這些方法存在著一些弊端:如費(fèi)用高、耗時(shí)長(zhǎng)、需要非常專業(yè)的儀器、處理血標(biāo)本需要麻煩的流程等。相比之下，MPV 具備結(jié)果簡(jiǎn)單易得并容易解釋的優(yōu)勢(shì)。本研究中STEMI 患者M(jìn)PV 于急診就診時(shí)達(dá)到最高值，提示機(jī)體在心肌梗死發(fā)病12 h 內(nèi)處于易栓狀態(tài)，之后經(jīng)過(guò)有效的治療，特別是通過(guò)抗血小板藥物的作用后易栓狀態(tài)逐漸減弱或消失。Killip 分級(jí)≥2 級(jí)的患者在心肌梗死急性期不同時(shí)間點(diǎn)MPV 水平均高于Killip 分級(jí)1 級(jí)的患者，并且急診就診時(shí)較高的MPV 是較差心功能的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，提示MPV 與心肌梗死后左心室功能相關(guān)。以上臨床證據(jù)表明，MPV 有可能成為臨床篩選急性心肌梗死高?；颊叩暮?jiǎn)單指標(biāo)。

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