35例膿毒癥的治療體會(huì)

張欣妹　才娜

【摘 要】近年來(lái)對(duì)于膿毒癥及其并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)和治療研究有了很大進(jìn)展，但嚴(yán)重的膿毒癥、膿毒性休克的死亡率仍高達(dá)30%～50%，特別是真菌菌血癥病死率高達(dá)50%。本文總結(jié)2013—2014年科室35例膿毒癥的治療，著重從早期診斷及目標(biāo)治療、集束化治療闡述膿毒癥的治療方法。希望能引起臨床工作者對(duì)膿毒癥的重視，提高膿毒癥患者的生存率。

【關(guān)鍵詞】膿毒癥；集束化治療；血液凈化

膿毒癥是指由微生物入侵機(jī)體感染后所導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，如疾病發(fā)生時(shí)沒(méi)有得到及時(shí)診斷，將發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克以及多器官功能衰竭等嚴(yán)重疾病，是ICU中患者死亡的首要原因。

1 資料與方法

本組患者來(lái)自2013年1月至2014年12月ICU收治的不同嚴(yán)重程度膿毒癥患者35例，男20例，女15例；年齡30～76歲，平均47.6歲。引起膿毒癥的原因：胃擴(kuò)張及胃穿孔3例，膽囊結(jié)石，膽囊炎5例，胰腺炎8例，泌尿系結(jié)石合并泌尿系感染5例，感染性腹瀉3例，重癥肺炎9例，皮膚及軟組織感染2例。

回顧性分析患者的臨床資料，所有病例均采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)驗(yàn)室方法，明確診斷膿毒癥，治療方法主要包括：集束化治療，給予適當(dāng)?shù)目股?、血液凈化治療、血管收縮藥物的應(yīng)用、控制感染源、腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用、機(jī)械通氣策略等。

2 結(jié)果

本組35例患者中死亡14例，臨床治愈10例，病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)出ICU，轉(zhuǎn)回相關(guān)科室繼續(xù)治療11例。

3 討論

膿毒癥發(fā)病率及病死率高，其早期得到積極、有效地治療還是危重癥治療上的一大難題[1]。嚴(yán)重膿毒癥是指在膿毒癥基礎(chǔ)上伴有器官功能障礙、組織灌注不足（乳酸酸中毒、少尿、意識(shí)改變）以及低血壓[2]。消除病原菌和積極控制感染仍是改善預(yù)后的主要措施。但是提高生存率必須采取綜合的治療措施：如積極治療原發(fā)病，消除感染誘因及促發(fā)加重因素，全身支持治療以及針對(duì)各種嚴(yán)重并發(fā)癥如感染性休克、DIC、心腎功能不全等采取相應(yīng)的措施。其中早期的診斷和治療，如能避免發(fā)生一個(gè)或數(shù)個(gè)臟器功能衰竭則生還的希望大大增加。以下四個(gè)目標(biāo)要貫徹治療全過(guò)程：①消除所有的感染病灶和其中的病原菌。②保持所有臟器的血流灌注。③保證各組織有正常的氧和作用。④避免發(fā)生或盡早緩解血行感染的并發(fā)癥。

在目前血行感染治療的進(jìn)展中，隨著重組活化蛋白質(zhì)C、加壓素等藥物的臨床應(yīng)用，新的糖皮質(zhì)激素治療方案以及早期的目標(biāo)指導(dǎo)治療，器官功能的支持，強(qiáng)化胰島素治療方案等措施的介入，對(duì)嚴(yán)重感染的治療與預(yù)后有了明顯的改善[3]。

①診斷在不延誤抗微生物制劑使用的前提下（不超過(guò)45分鐘），應(yīng)在抗感染治療前，盡可能進(jìn)行細(xì)菌學(xué)標(biāo)本的采集。

②早期液體復(fù)蘇：6小時(shí)內(nèi)液體復(fù)蘇應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)：中心靜脈壓（CVP）達(dá)到8～12mmHg，機(jī)械通氣患者12～15mmHg；平均動(dòng)脈血壓≥65mmHg，尿量≥0.5ml·kg-1·h-1，中心靜脈或混和靜脈血氧飽和度（SvO2或ScvO2）≥0.70。在嚴(yán)重感染或感染性休克患者前6小時(shí)內(nèi)CVP達(dá)標(biāo)，而SvO2或ScvO2未達(dá)到目標(biāo)要求時(shí)，應(yīng)輸入濃縮紅細(xì)胞RBC使血細(xì)胞比容≥30%或給予多巴酚丁胺以達(dá)到治療目標(biāo)。

③控制感染：盡早輸入抗生素，清除感染源。盡快尋找病灶，對(duì)所有嚴(yán)重的全身感染患者都應(yīng)該采取干預(yù)措施清除感染源，包括膿腫和局部感染灶的引流，感染壞死組織的清除，潛在感染組織的祛除等。

④循環(huán)功能支持：應(yīng)用血管活性藥物和正性肌力藥物以提高和保持組織器官的灌注壓。常用的藥物包括多巴胺、去甲腎上腺素、多巴酚丁胺等。

⑤皮質(zhì)激素的應(yīng)用：嚴(yán)重的膿毒癥和膿毒性休克患者可選用糖皮質(zhì)激素氫化可的松，每日滴注氫化可的松不大于300毫克。

⑥集束化治療：早期的集束化治療包括早期血清乳酸水平測(cè)定，抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本；急診在3小時(shí)、ICU在1小時(shí)內(nèi)開始廣譜抗生素治療；如果有低血壓或血乳酸>4mmol/L，采取液體復(fù)蘇使CVP≥8mmHg，ScvO2≥70%血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和治療是早期集束化治療的重要組成部分，應(yīng)該在1～2小時(shí)內(nèi)放置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)CVP和ScvO2，積極開始液體復(fù)蘇，6小時(shí)內(nèi)達(dá)到液體復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)監(jiān)測(cè)和調(diào)整治療維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。集束化治療還包括：積極血糖控制，糖皮質(zhì)激素應(yīng)用，機(jī)械通氣患者平臺(tái)壓<30mmHg及小潮氣量通氣等肺保護(hù)性通氣策略，有條件可使用活化蛋白C。

⑦血液凈化的應(yīng)用：血液凈化有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)，能快速、正確地消除炎癥細(xì)胞因子，利于營(yíng)養(yǎng)支持，自動(dòng)調(diào)節(jié)、保護(hù)機(jī)體的免疫能力，達(dá)到改善ICU膿毒癥患者預(yù)后的目的。血液凈化能快速、正確地清除患者體內(nèi)的炎癥介質(zhì)和調(diào)節(jié)保護(hù)機(jī)體的免疫能力，在臨床應(yīng)用中的效果高于常規(guī)治療，可作為ICU膿毒癥的有效治療途徑之一。持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是針對(duì)膿毒癥患者常用的治療，CRRT對(duì)重癥感染的全身炎癥反應(yīng)具有調(diào)節(jié)作用。通過(guò)濾器吸附和對(duì)流等機(jī)制，可以部分清除血漿中炎性介質(zhì)，降低部分炎性介質(zhì)的血漿峰值濃度，改善重癥感染患者的發(fā)熱，心動(dòng)過(guò)速，呼吸頻速和高白細(xì)胞血癥等全身炎癥反應(yīng)和高動(dòng)力狀態(tài)。特別值得注意的是，炎癥介質(zhì)的釋放往往不是一次性的，可能多次或持續(xù)釋放，所以只有連續(xù)性的替代治療才有可能清除過(guò)量的炎癥介質(zhì)。同時(shí)，CRRT與傳統(tǒng)的普通間歇性血液透析相比，其優(yōu)點(diǎn)為連續(xù)性治療，可緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì)，容量波動(dòng)小，超濾率明顯低，膠體滲透壓變化程度小，基本無(wú)輸液限制，能隨時(shí)調(diào)整液體平衡，從而對(duì)一般血流動(dòng)力學(xué)影響小，能穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，更符合生理情況，耐受力良好[4]。

膿毒癥是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)注的焦點(diǎn)和前沿問(wèn)題之一，也是重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域一個(gè)永恒的主題。膿毒癥發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜，確切機(jī)制仍不十分明確，涉及局部和全身性反應(yīng)的復(fù)雜病理過(guò)程，目前尚無(wú)有效的特異性治療方法。相信隨著對(duì)膿毒癥發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步研究，治療策略和治療方案會(huì)不斷完善，新的治療手段將會(huì)不斷出現(xiàn)。

參考文獻(xiàn)

[1]劉君玲，連續(xù)性血液凈化技術(shù)在膿毒癥中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)血液凈化，2011，（1）：44.

[2]王靜，喬佑杰.血液凈化治療膿毒癥的進(jìn)展[J].黑龍江醫(yī)

學(xué)，2015，（4）：339.

[3]劉大為，實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：814.

[4]景炳文，毛細(xì)血管滲透綜合征[M].上海：世界圖書出版公司，2012：216.