理念更新引領(lǐng)行為進(jìn)步：《加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)》外科部分解讀

田孝東，楊尹默

北京大學(xué)第一醫(yī)院普通外科，北京 100034

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)指在多學(xué)科協(xié)作基礎(chǔ)上，通過對一系列具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理措施進(jìn)行優(yōu)化，達(dá)到減少創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)患者康復(fù)的目的，顯著縮短住院時間、降低醫(yī)療費用，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。

為進(jìn)一步規(guī)范及促進(jìn)ERAS理念及相關(guān)路徑在我國臨床實踐中的開展，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會和麻醉學(xué)分會組織普通外科和麻醉科的數(shù)十位專家，共同完成《加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)》(下文簡稱共識及指南)的撰寫，該共識及指南分別對肝膽外科手術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、胃手術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)等領(lǐng)域的ERAS路徑提出了較為明確的指導(dǎo)意見，對其熱點問題作了深入評述[1- 2]。其中針對胰十二指腸切除術(shù)制定的ERAS路徑，是國內(nèi)第一個專門針對該術(shù)式的ERAS共識性文獻(xiàn)。本共識及指南一經(jīng)發(fā)表和網(wǎng)絡(luò)推送，立即引起了廣泛關(guān)注，體現(xiàn)出權(quán)威性、可讀性及較高的學(xué)術(shù)價值。本文從外科角度對該共識及指南進(jìn)行解讀，詮釋其中亮點與熱點問題。

1 發(fā)布背景

ERAS理念最早由丹麥哥本哈根大學(xué)的Kehlet教授于1997年提出[3]，其基于在結(jié)直腸手術(shù)中的臨床實踐，通過優(yōu)化一系列圍手術(shù)期處理措施如取消機械性腸道準(zhǔn)備、圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛、早期下床活動、早期恢復(fù)飲食等，減少患者心理和生理應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，縮短住院時間，減少住院費用，取得了顯著成效，Kehlet將其定義為“fast track surgery”。2001年歐洲率先成立協(xié)作組，2005年歐洲臨床營養(yǎng)和代謝委員會提出了相關(guān)理念與臨床路徑，定義為“enhanced recovery after surgery”，即ERAS[4]。隨后，Wind等[5]提出結(jié)腸手術(shù)ERAS方案，作為基本要素逐步拓展應(yīng)用于幾乎普通外科的所有領(lǐng)域。2010年歐洲成立了ERAS協(xié)會，該協(xié)會至今已出版12部針對不同手術(shù)的ERAS指南，另有3部即將出版。中國的ERAS起步晚于西方國家，2007年由黎介壽院士首次引入這一理念，譯為“加速康復(fù)外科”[6]。10年來，ERAS在中國外科學(xué)界受到越來越多的關(guān)注，相繼成立了一批ERAS學(xué)會，2015年以來以學(xué)科為基礎(chǔ)，出版了《中國加速康復(fù)外科圍術(shù)期管理專家共識》等一系列共識性文獻(xiàn)[7- 12]，麻醉學(xué)界也發(fā)表了《促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識》[13]。這些專家共識的發(fā)表，體現(xiàn)出ERAS在我國的蓬勃發(fā)展。然而，上述共識的制定多在單一學(xué)科專家的主導(dǎo)下完成，形式和內(nèi)容上缺乏統(tǒng)一性，重復(fù)較多，且多以綜述形式呈現(xiàn)，部分推薦意見不夠明確；其次，我國ERAS臨床實踐普遍存在“共識多、數(shù)據(jù)少，依從多、實踐少”的問題，實施過程不夠規(guī)范，存在執(zhí)行不足或簡單化、教條化等現(xiàn)象；第三，對ERAS的認(rèn)知必須體現(xiàn)出學(xué)科的不斷發(fā)展與進(jìn)步，體現(xiàn)出臨床證據(jù)的積累與更新；第四，目前共識或指南性文獻(xiàn)多以循證醫(yī)學(xué)為撰寫基礎(chǔ)，針對臨床實際問題，基于臨床研究證據(jù)等級，提出相應(yīng)建議并附以證據(jù)級別，以利于在臨床實踐中選擇性實施。在此背景下，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會和麻醉學(xué)分會結(jié)合最新的國內(nèi)外文獻(xiàn)和我國臨床實際情況以及實踐經(jīng)驗，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以問題為導(dǎo)向，以多學(xué)科合作為模式，以具體術(shù)式為內(nèi)涵，歷經(jīng)一年的反復(fù)討論和修改，最終編寫完成了本共識及指南，于2018年初同期發(fā)表于《中國實用外科雜志》和《中華麻醉學(xué)雜志》[1- 2]。

2 從圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)層面強調(diào)多學(xué)科協(xié)作的必要性

ERAS的核心理念是患者快速康復(fù)，涉及有關(guān)圍手術(shù)期處理的多個學(xué)科和環(huán)節(jié)，貫穿從患者入院至出院的全過程，任何單一學(xué)科不可能獨立完成[14]。ERAS路徑包括患者入院前、術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后處理等多項內(nèi)容，必須打破學(xué)科界限和壁壘，以多學(xué)科合作為基礎(chǔ)，建立包括外科、麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)等專業(yè)人員團隊，借鑒國外的先進(jìn)經(jīng)驗，開展專業(yè)性培訓(xùn)，提高對ERAS路徑的認(rèn)知水平和執(zhí)行能力。近年來，國內(nèi)外均有學(xué)者提出“圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)”的概念，旨在促進(jìn)學(xué)科合作與融合。本共識及指南在制定過程中，充分體現(xiàn)出在圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)下的多學(xué)科合作，各種手術(shù)相關(guān)的ERAS項目均由外科專家撰稿，與麻醉科專家會商后定稿；麻醉相關(guān)內(nèi)容(包括術(shù)前訪視與評估，術(shù)前禁食禁飲，術(shù)中麻醉方法選擇、麻醉深度監(jiān)測、氣道管理、液體管理和體溫管理，術(shù)后疼痛管理和惡心嘔吐的預(yù)防等)由麻醉科專家撰稿，亦是與外科專家會商后定稿。這種協(xié)作模式既保證了共識及指南的學(xué)術(shù)性和權(quán)威性，也使其具有較強的臨床指導(dǎo)意義及可操作性。

在胰十二指腸切除術(shù)ERAS路徑中，強調(diào)術(shù)前多學(xué)科協(xié)作診療模式的應(yīng)用，建議對胰十二指腸切除術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行多學(xué)科討論，明確手術(shù)指征，制定合理的圍手術(shù)期綜合治療措施。

3 既關(guān)注共性問題的總體管理原則，更強調(diào)不同術(shù)式特殊問題的?？苹幚?/h2>

本共識及指南分為總論和各論兩部分?？傉摬糠煮w現(xiàn)一般性及共性問題，以述評或綜述形式引入ERAS定義并詮釋其臨床意義，同時對ERAS的共性問題如術(shù)前宣教、術(shù)前營養(yǎng)評估、麻醉前訪視、圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用、鎮(zhèn)痛、術(shù)后飲食及引流管管理等進(jìn)行詳細(xì)闡述。各論部分則分別對肝膽外科手術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、胃和結(jié)直腸手術(shù)中ERAS相關(guān)具體問題展開討論，對于總論部分已有涉及的共性問題，各論部分從簡，而重點針對不同術(shù)式的特殊性問題進(jìn)行深入討論。各論部分以問題為導(dǎo)向，針對每一問題結(jié)合文獻(xiàn)予以評述，體現(xiàn)爭議與進(jìn)展，后附以推薦意見及證據(jù)級別。如肝臟手術(shù)部分強調(diào)術(shù)中控制性低中心靜脈壓技術(shù)，建議在保證器官灌注基本正常的前提下實施控制性低中心靜脈壓(<5 cm H2O，1 cm H2O=0.0098 kPa)，以減少術(shù)中出血；根據(jù)肝膽外科特點制定了手術(shù)后并發(fā)癥(膽瘺、腹水、凝血功能紊亂、肝功能不全)的防治策略；根據(jù)肝膽手術(shù)的特點和肝臟功能狀態(tài)，提出不僅應(yīng)關(guān)注術(shù)后血栓風(fēng)險，還應(yīng)根據(jù)具體情況監(jiān)測凝血指標(biāo)的異常，個體化合理應(yīng)用抗凝治療措施。肝膽外科和胰十二指腸切除術(shù)的ERAS措施中均涉及術(shù)前膽道引流，建議對黃疸嚴(yán)重(超過200～250 μmol/L)的患者術(shù)前可考慮行術(shù)前減黃治療，而胰十二指腸切除術(shù)患者還建議對合并膽管炎等感染表現(xiàn)或行胰腺癌新輔助治療前，應(yīng)行膽道引流。術(shù)后胃排空延遲(delayed gastric empty，DGE)是胰十二指腸切除術(shù)后常見并發(fā)癥，本共識及指南專門針對DGE防治提出建議，分析相關(guān)危險因素并指出減少胰瘺等腹部并發(fā)癥有助于降低DGE的發(fā)生率。

4 引用最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，重視對特殊問題的個體化處理

本共識及指南參考了大量新近發(fā)表的臨床研究結(jié)果和各領(lǐng)域?qū)＜业呐R床經(jīng)驗，同時盡可能引用來源于各種術(shù)式本身的臨床研究結(jié)果作為依據(jù)，以使各項建議具有較高的可信性和較強的可行性。例如在結(jié)直腸手術(shù)的術(shù)前腸道準(zhǔn)備方面，盡管單純機械性腸道準(zhǔn)備不能使結(jié)腸手術(shù)患者獲益或降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，但最新研究結(jié)果顯示，機械性腸道準(zhǔn)備聯(lián)合口服抗生素可顯著降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率[15]。美國加速康復(fù)與圍手術(shù)期質(zhì)量控制學(xué)會不推薦擇期結(jié)直腸手術(shù)前單獨進(jìn)行機械性腸道準(zhǔn)備，而推薦口服抗生素聯(lián)合機械性腸道準(zhǔn)備作為術(shù)前常規(guī)措施[16]?；诖耍竟沧R及指南建議，對擇期右半結(jié)腸切除及腹會陰聯(lián)合切除手術(shù)，不常規(guī)進(jìn)行術(shù)前機械性腸道準(zhǔn)備；而擇期左半結(jié)腸切除及直腸前切除手術(shù)的患者，建議行機械性腸道準(zhǔn)備并聯(lián)合口服抗生素。

本共識及指南的另一特色是重視對特殊問題的個體化處理。比如在“擇期手術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h”的項目中，強調(diào)應(yīng)除外DGE、胃腸蠕動異常和急診手術(shù)等情況，在胃手術(shù)部分還強調(diào)ERAS術(shù)前飲食管理的上述原則不適用于存在胃腸功能紊亂如DGE、消化道梗阻、胃食管反流或胃腸道手術(shù)史等患者，同時指出這一原則對肥胖及糖尿病患者是否適用也需要進(jìn)一步研究。對進(jìn)食及進(jìn)飲的食物類別也進(jìn)行了細(xì)化，如不可進(jìn)食油脂及魚肉類固體食物，不可進(jìn)飲酒精類飲料，強調(diào)清流質(zhì)飲食。

ERAS的具體實施過程中，手術(shù)野引流管的留置問題最具爭議，國外指南對于某些特定手術(shù)如結(jié)腸部分切除術(shù)多直接否定引流管的作用及意義，建議不留置引流管，而國內(nèi)多數(shù)單位目前尚無法全面接受這一理念，導(dǎo)致這一措施的依從性不高[17]。專家組除了參照最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)外，還結(jié)合了自身的臨床經(jīng)驗，建議應(yīng)根據(jù)術(shù)中具體情況選擇性放置引流管，并在總論部分中指出，對于存在吻合口漏的危險因素如血運、張力、感染、吻合不滿意等情形時，建議留置腹腔引流管；術(shù)后在排除吻合口漏與感染的情況下應(yīng)早期拔除腹腔引流管。

腹腔鏡或機器人手術(shù)是貫徹ERAS理念的重要措施之一，然而目前不同手術(shù)的腹腔鏡普及程度存在較大差異，部分腫瘤(如直腸癌、肝癌、胰腺癌)的腹腔鏡治療效果和安全性尚存在爭議，因此本共識及指南中既肯定了腹腔鏡或機器人手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢，同時在各論部分也根據(jù)不同術(shù)式和疾病情況個體化對待。對肝膽外科手術(shù)和胰十二指腸切除術(shù)，建議根據(jù)患者的病理學(xué)特點和術(shù)者技術(shù)專長選擇適宜的手術(shù)方式，針對胰腺癌的腹腔鏡或機器人胰十二指腸切除術(shù)宜謹(jǐn)慎開展。

5 強調(diào)提高手術(shù)質(zhì)量，減緩創(chuàng)傷應(yīng)激

ERAS理念的核心原則是減少手術(shù)創(chuàng)傷帶來的機體應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)激是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對疾病本身和手術(shù)操作等醫(yī)療行為刺激所產(chǎn)生的反應(yīng)，可影響多個器官和系統(tǒng)，包括促進(jìn)分解代謝、降低免疫功能、導(dǎo)致血栓形成、抵制胃腸道功能、加重心血管和呼吸系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，甚至誘發(fā)器官功能不全等[18]。手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中失血、低體溫、不適當(dāng)?shù)囊后w治療、術(shù)后疼痛及患者長期不活動等導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，是術(shù)后并發(fā)癥的重要病理生理基礎(chǔ)。手術(shù)所致的創(chuàng)傷是圍手術(shù)期最大的應(yīng)激，通過精準(zhǔn)、微創(chuàng)及損傷控制，最大限度地減少創(chuàng)傷應(yīng)激，特別是努力減少術(shù)后外科相關(guān)并發(fā)癥。腹腔鏡手術(shù)、縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血、避免術(shù)后并發(fā)癥等，均是減少創(chuàng)傷應(yīng)激的重要基礎(chǔ)，如肝膽外科部分強調(diào)在精準(zhǔn)理念指導(dǎo)下對肝切除范圍進(jìn)行準(zhǔn)確評估，術(shù)中合理運用能量器械以減少術(shù)中出血；通過術(shù)前評估和術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測以及圍手術(shù)期酌情使用抗菌藥物等措施，預(yù)防術(shù)后肝功能不全。

6 開展加速康復(fù)外科應(yīng)重視的幾個問題

我國各地區(qū)經(jīng)濟水平、醫(yī)療條件、醫(yī)保政策等存在較大差異，遠(yuǎn)復(fù)雜于開展ERAS較為成功的歐洲國家，因此國外指南中的部分ERAS項目未必適用于我國醫(yī)療現(xiàn)狀。ERAS執(zhí)行過程中必須與國情、醫(yī)院、患者的實際情況相結(jié)合，實事求是，客觀評價。本共識及指南中所引用的文獻(xiàn)多源于國外，對我國臨床實踐的指導(dǎo)意義和可行性尚需經(jīng)過臨床實踐的驗證。近年來我國ERAS的應(yīng)用性研究雖逐漸增加，但多為單中心回顧性研究，循證意義有限。

國內(nèi)臨床實踐中對于“術(shù)前預(yù)康復(fù)”、“評估和審查制度”的重視和執(zhí)行程度普遍不足，如術(shù)前戒煙戒酒、對可能影響術(shù)后康復(fù)的狀態(tài)進(jìn)行治療與調(diào)整對減少術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)非常重要。此外，在建立并完善審查機制方面亦存在不足，在ERAS開展過程中應(yīng)進(jìn)行充分的評估和反饋，監(jiān)督ERAS路徑的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題并及時作出調(diào)整，以保障相關(guān)路徑的實施質(zhì)量[19]。

實施ERAS應(yīng)克服急功近利、拔苗助長的浮躁心態(tài)，不能為了ERAS而ERAS，導(dǎo)致其流于形式甚或適得其反，不僅不利于患者康復(fù)，反而阻礙康復(fù)進(jìn)程。應(yīng)兼顧醫(yī)院特別是患者的具體情況，如有無內(nèi)科基礎(chǔ)疾病、手術(shù)復(fù)雜性、潛在并發(fā)癥等，選擇性應(yīng)用相關(guān)路徑。臨床實踐中不可一概而論，更不可一種模式，應(yīng)堅持在一般原則指導(dǎo)下個體化地實施ERAS路徑。歐洲ERAS協(xié)會官網(wǎng)(http://www.erassociety.org)可實時查詢各種術(shù)式的ERAS流程、具體執(zhí)行情況以及臨床效果，非常注重數(shù)據(jù)庫的積累和建設(shè)，通過有效的反饋機制可及時對某一路徑進(jìn)行調(diào)整，每3～5年即可對既往指南或共識進(jìn)行更新。相比之下，我國尚存在較大差距，在當(dāng)今的網(wǎng)絡(luò)大數(shù)據(jù)時代，尤應(yīng)重視網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫的建設(shè)，通過對ERAS數(shù)據(jù)的收集、整理，及時反饋和不斷提高，以利于未來對共識或指南進(jìn)行更新、修正和完善。

7 小結(jié)

相信本共識及指南的發(fā)表將對我國ERAS理念與路徑更為規(guī)范地推廣應(yīng)用起到積極推動作用，且能夠促進(jìn)臨床前瞻性研究的逐步開展，為ERAS項目的臨床應(yīng)用提供更多國內(nèi)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。