靜脈用藥集中調(diào)配審核不合理用藥分析

伊莉雅

沈陽(yáng)市胸科醫(yī)院藥劑科,遼寧沈陽(yáng) 110044

靜脈用藥集中調(diào)配審核不合理用藥分析

伊莉雅

沈陽(yáng)市胸科醫(yī)院藥劑科,遼寧沈陽(yáng) 110044

目的分析不合理用藥,為避免和減少錯(cuò)誤用藥提供參考。方法依據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)、《中國(guó)藥典》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)要求,對(duì)2014年10月至12月醫(yī)院靜脈用藥集中調(diào)配(PIVAS)藥師對(duì)醫(yī)囑審核發(fā)現(xiàn)的不合理用藥進(jìn)行歸納、分析。結(jié)果不合理用藥占0.51%,主要問(wèn)題為溶媒選擇或用量不當(dāng)、藥物劑量不當(dāng)、調(diào)配方法不當(dāng)和配伍禁忌等。結(jié)論經(jīng)藥師對(duì)醫(yī)囑審核,可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和干預(yù)不合理用藥,保障臨床患者用藥安全。

靜脈用藥集中調(diào)配;不合理用藥; 醫(yī)囑審核

靜脈用藥集中調(diào)配——配置中心(Pharmacy Intravenous Admixture Services,PIVAS)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門(mén)根據(jù)醫(yī)師處方或用藥醫(yī)囑,經(jīng)藥師進(jìn)行適宜性審核,由藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員按照無(wú)菌操作要求,在潔凈環(huán)境下對(duì)靜脈用藥物進(jìn)行加藥混合調(diào)配,使其成為可供臨床直接靜脈輸注使用的成品輸液操作過(guò)程[1]。我院PIVAS于2014年3月開(kāi)始(試)運(yùn)行,已實(shí)現(xiàn)全院15個(gè)病區(qū)長(zhǎng)期醫(yī)囑靜脈輸注藥物的集中調(diào)配,為醫(yī)院臨床科室提供了優(yōu)質(zhì)、高效、安全的服務(wù)。PIVAS的模式也為醫(yī)院制劑轉(zhuǎn)型開(kāi)辟了一條新路,拓寬了醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展空間;同時(shí),優(yōu)化資源配置,加強(qiáng)資源(如藥品信息、醫(yī)囑信息、調(diào)劑信息等)共享,以預(yù)防藥物不良反應(yīng)(ADR)的發(fā)生[2]。PIVAS的工作強(qiáng)度高,風(fēng)險(xiǎn)性大,重復(fù)性強(qiáng)[3],而醫(yī)囑審核是確保調(diào)配藥品合理性的始動(dòng)環(huán)節(jié),也是PIVAS的關(guān)鍵崗位,通過(guò)藥師參與醫(yī)囑審核,指導(dǎo)合理用藥,確保靜脈用藥安全至關(guān)重要。

1 資料來(lái)源與方法

依據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)、《中國(guó)藥典》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)要求,對(duì)2014年10月至12月醫(yī)院PIVAS藥師審核的醫(yī)囑不合理用藥進(jìn)行歸納、分析。

2 結(jié)果

PIVAS藥師審核的醫(yī)囑80238例,發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑409例,占比0.51%。其中選擇溶媒不適或用量不當(dāng)占76.8%,調(diào)配方法不當(dāng)10.5%,藥物劑量不當(dāng)8.8%,配伍禁忌3.9%。

2.1 選擇溶媒不當(dāng)

見(jiàn)表1。

2.2 溶媒用量不當(dāng)

艾迪注射液10ml/支×5支,加5%葡萄糖250ml,小于說(shuō)明書(shū)要求400-450ml限量;丹參川芎注射液5ml×2支,加5%葡萄糖100ml,與說(shuō)明書(shū)要求250ml-500ml相差較大;亞胺培南西司他丁鈉500mg×2支,加0.9%氯化鈉100ml,大于說(shuō)明書(shū)推薦濃度5mg/1ml;頭孢甲肟2g/次,使用溶媒100ml,與說(shuō)明書(shū)1g不少于100ml溶解液的要求不符。

2.3 調(diào)配方法不當(dāng)

如注射用阿奇霉素、氨曲南、對(duì)氨基水楊酸鈉、還原型谷胱甘肽等,以往習(xí)慣直接溶于適宜溶媒中,現(xiàn)已嚴(yán)格規(guī)范,按說(shuō)明書(shū)要求,先用少量注射用水溶解后再溶于適宜溶媒中,從而最大限度保證藥效與穩(wěn)定。

表1 靜脈輸注藥物溶媒選擇不當(dāng)及原因

2.4 用藥劑量不當(dāng)或用法不當(dāng)

有科室使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉,單日劑量偏大[5],日劑量8g處方比較集中,(頭孢哌酮與舒巴坦各含4g),其中舒巴坦日劑量4 g已是極量,當(dāng)腎功不全的患者日劑量不得大于2 g;有醫(yī)囑用依達(dá)拉奉30mg/次,1次/日,而說(shuō)明書(shū)要求2次/日,用藥劑量偏小;多索茶堿0.3g/次,2次/日,而說(shuō)明書(shū)1次/日,用藥劑量偏大;有的處方日劑量正確,但用藥方法錯(cuò)誤,如頭孢替安2g/次,1次/日,應(yīng)改為1g/次,2次/日;而血必凈10ml×5支,溶于250ml溶媒,1次/日,應(yīng)10ml×5支,溶于100ml溶媒,2次/日,重者可3-4次/日,此處方溶媒用量、用藥劑量和用法均不適當(dāng)。

2.5 配伍禁忌

欖香烯與胰島素混用,不符合說(shuō)明書(shū)不得與其他藥物混用的要求;維生素B6與地塞米松注射液配伍可產(chǎn)生沉淀且藥效下降;維生素C與胰島素同用可能導(dǎo)致胰島素穩(wěn)定性發(fā)生變化;氨茶堿0.25g/次,2次/日與多索茶堿0.3g/次,1次/日同用違反黃嘌呤類(lèi)藥物不得同用的要求,且屬于重復(fù)用藥。

3 討論與思考

不同的藥物對(duì)溶媒的pH及離子敏感程度不同,選擇不適當(dāng)會(huì)造成藥品變色、沉淀、藥效下降。臨床醫(yī)囑選擇不適溶媒或用量不當(dāng)最為常見(jiàn)。5%葡萄糖和0.9%NS是臨床上大多藥物通用溶媒;中藥制劑成分復(fù)雜,大多適用于葡萄糖溶媒,而不適宜選用NS或乳酸鈉、林格注射液,以防配伍后因離子作用產(chǎn)生大量不溶性微粒,增加輸液反應(yīng)的發(fā)生率[6];有些藥物對(duì)溶媒的種類(lèi)和用量有嚴(yán)格的要求,如多烯磷脂酰膽堿,只能用不含電解質(zhì)的溶媒稀釋,而泮托拉唑正好相反?？鼓[瘤藥艾迪注射液因含斑蝥素可刺激靜脈,對(duì)溶液的濃度和輸液時(shí)滴數(shù)均有限制。亞胺培南西司他丁鈉是非常廣譜抗生素,價(jià)格昂貴,屬于特殊限制使用級(jí)管理藥物,中、重度感染劑量選用1000mg/次,使用100ml溶媒,是說(shuō)明書(shū)推薦濃度(5mg/1ml)的2倍。用藥劑量關(guān)乎病人的療效,用藥劑量適當(dāng)、合理的藥物配伍可以保證和增加療效,減少毒副作用,否則會(huì)降低療效,導(dǎo)致藥源性疾病的產(chǎn)生,嚴(yán)重可危及患者的生命。不合理醫(yī)囑表現(xiàn)不同,有的是溶媒選擇問(wèn)題,有的是藥物劑量問(wèn)題,有的是用法問(wèn)題,有的在一張?zhí)幏酵瑫r(shí)出現(xiàn)了多個(gè)問(wèn)題,通過(guò)藥師審核醫(yī)囑和及時(shí)與醫(yī)生溝通,使不合理用藥得到及時(shí)的修正。需要注意的是,說(shuō)明書(shū)并不能作為拒絕疑問(wèn)醫(yī)囑的唯一根據(jù),如說(shuō)明書(shū)注明用葡萄糖溶媒,而對(duì)糖尿病患者就需根據(jù)患者具體情況區(qū)別利弊。在審核一地塞米松使用0.9%氯化鈉溶媒(一般適用葡萄糖溶媒)的處方時(shí),經(jīng)與醫(yī)生溝通得知其原因是葡萄糖對(duì)腦膜炎患者腦膜有刺激,經(jīng)與醫(yī)生核實(shí)后給予調(diào)配。細(xì)胞毒藥品屬于高危藥品,使用不當(dāng)會(huì)給患者造成嚴(yán)重傷害,因此應(yīng)更重視此類(lèi)藥品的審核,如抗腫瘤藥依托泊苷(0.1g/5ml),說(shuō)明書(shū)要求用藥濃度不得超過(guò)0.25mg/ml,而有醫(yī)生在500ml的NS中加2支,其濃度達(dá)到0.4mg/ml,經(jīng)與醫(yī)生確認(rèn)是有研究和醫(yī)療實(shí)踐某型肺癌需加大劑量,否則達(dá)不到藥效。事實(shí)證明,積極主動(dòng)與臨床醫(yī)生聯(lián)系溝通,能更好的保證患者的用藥安全,真正體現(xiàn)了以患者為中心的核心理念[7]。由于藥師與醫(yī)師經(jīng)常相互溝通和探討,醫(yī)師和藥師相互認(rèn)可,專(zhuān)業(yè)知識(shí)和醫(yī)藥信息均得以提升。

PIVAS實(shí)行藥師對(duì)醫(yī)囑審核是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范,對(duì)處方的規(guī)范性、藥物臨床使用的適宜性(藥物選擇、給藥途徑、藥物用量、藥物相互作用、配伍禁忌等)及超常處方進(jìn)行確認(rèn),并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施,促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用[8]。因此,不僅要求審核藥師的責(zé)任心強(qiáng),而且對(duì)藥物的藥理作用和理化性質(zhì)及藥品說(shuō)明書(shū)要求要熟練掌握,同時(shí)也要了解和熟悉臨床醫(yī)學(xué)必要的知識(shí)。藥師在PIVAS醫(yī)囑審核中,至少承擔(dān)三方面責(zé)任:1).發(fā)現(xiàn)實(shí)際存在的用藥問(wèn)題。2).解決實(shí)際發(fā)生的用藥問(wèn)題。3).預(yù)防潛在的用藥問(wèn)題。藥師利用自身專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì),進(jìn)行藥學(xué)指導(dǎo),把不合理用藥控制在成品輸液之前,減少了不合理用藥現(xiàn)象,提高了醫(yī)院合理用藥水平,保證了患者用藥安全有效。

[1] 靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范[S].2010.

[2] 錢(qián)勇.靜脈用藥集中調(diào)配在藥學(xué)服務(wù)中的作用[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(3):237-239.

[3] 王敬國(guó),趙中華.靜脈用藥集中調(diào)配的的實(shí)踐與體會(huì)[J]. 藥學(xué)服務(wù)與研究,2013,13(3):235-237.

[4] 葉英.多烯磷脂酰膽堿注射液的體外配伍穩(wěn)定性研究[J].臨床醫(yī)學(xué),2013,33(12):91-94.

[5] 伊莉雅.住院科室注射抗菌藥使用強(qiáng)度的分析[J].中外醫(yī)療,2014,33(36):8-10.

[6] 鄭雪琴,王黎霞,夏碧珍.靜脈藥物配置中心中藥注射液不合理用藥257例分析[J].中國(guó)藥物與臨床,2014,14(5):692-693.

[7] 時(shí)文娟,孫佩南,鐘明康,等.JCI標(biāo)準(zhǔn)體系下PIVAS藥師的作用[J]上海醫(yī)藥,2012,33(1)46-48.

[8] 醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)衛(wèi)醫(yī)管發(fā)28號(hào)[S].2010.

Analysis of Audit Irrational Drug use in the Pharmacy Intravenous Admixture Services

Yi Liya
Department of Pharmacy in Shenyang Chest Hospital, Shenyang 110044,China

Pharmacy intravenous admixture services; Irrational druguse; the doctor’s orders audit

R19[文獻(xiàn)表示碼]A

1672-5654(2015)2(C)-0000-00

[通信地址]工作單位,沈陽(yáng)市胸科醫(yī)院藥劑科, 地址, 沈陽(yáng)市大東區(qū)北海街11號(hào), 郵政編碼,110044 收件人,伊莉雅;簡(jiǎn)歷:伊莉雅,(1979-),女,錫伯族,遼寧沈陽(yáng)人,大學(xué)本科,主管藥師,主要從事醫(yī)院藥學(xué)工作。E-mail:missingmiaomiao@sina.com ;聯(lián)系電話(huà):13002497075。

[harmacist advice auditing can be timely found and intervention of irrational drug use, clinical medication safety in the patient by guaranteed. ABSTRACT] ObjectiveAnalysis on irrational drug use, and to provide references for the avoidance and reduction of medication errors.MethodsOn the basis of drug instructions, “Chinese Pharmacopoeia”, “guiding principles of clinical application of antibacterial” and other relevant requirements, that occurred during 2014 from October to December in the hospital pharmacy intravenous admixture services (PIVAS) of irrational use of drugs by pharmacists on the doctor’s orders the audit,induction analysis.ResultsThe irrational drug use accounted for 0.51%, the main prupose was the solvent selection or improper use, Improper dosage of druges, deployment method and Incompatibility etc.ConclusionPharmacist advice auditing can be timely found and intervention of irrational drug use, clinical medication safety in the patient by guaranteed.