擴(kuò)張型心肌病的臨床診治分析

王吉佳　李晶瑤　徐華

摘要：目的 探討治療擴(kuò)張型心肌病患者的方法。方法 對(duì)我院2012年9月到2014年8月期間收治的26例擴(kuò)張型心肌患者的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果 經(jīng)過(guò)精心的藥物對(duì)癥治療，患者均康復(fù)出院。結(jié)論 臨床上采用藥物治療，起搏器同步化治療等治療措施有效的提高了患者的治愈率，降低了死亡率，減少了后遺癥的產(chǎn)生，提高了患者的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞： 擴(kuò)張型 心肌病 臨床診治

0引言

擴(kuò)張型心肌病主要特征是左心室或雙心室心腔擴(kuò)大和收縮功能障礙，以不明原因的心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心律失常為主要表現(xiàn)，是最常見(jiàn)的心肌病。本病死亡率較高，年死亡率達(dá)25%～45%，30%患者要發(fā)生猝死。近年來(lái)本病呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，年發(fā)病率（5～10）/10萬(wàn)，男女比例為2.5：1。目前研究認(rèn)為，擴(kuò)張型心肌病的發(fā)生與持續(xù)的病毒感染和自身免疫反應(yīng)等因素有關(guān)。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇在我院心內(nèi)科2010年9月～2012年8月收治的住院患者，共計(jì)26例，男12例，女14例，年齡27～70歲，患者臨床癥狀表現(xiàn)主要有心悸、呼吸困難、極度乏力。經(jīng)驗(yàn)室檢查，均顯示患者為擴(kuò)張型心肌病。

1.2方法

所有患者戒酒，停用對(duì)心肌有害的藥物，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，避免過(guò)度疲勞。有心力衰竭癥狀者適當(dāng)臥床休息。有氣急時(shí)吸氧，限制鈉鹽攝入。注意防治感染。

1.2.1心力衰竭治療

心力衰竭癥狀的患者一般使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，卡托普利每日2.5～37.5mg，分次口服；或用依那普利每日2.5～10mg，分次口服；或用培哚普利每日2～4mg，分次口服；或用苯那普利每日5～10 mg，分次口服；主要有咳嗽、疲勞、頭痛、失眠等不良反應(yīng)，兒童、孕婦、哺乳婦女及對(duì)本品過(guò)敏者禁止使用。用藥前及使用過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能，腎功能不全、手術(shù)麻醉期間患者應(yīng)慎用；已用利尿劑者應(yīng)停用此類藥物，以免產(chǎn)生癥狀性低血壓。洋地黃，可用地高辛每日0.125mg，口服，注意此藥可引起各種心律失常、食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)。利尿劑，呋塞米（速尿）間斷利尿，如用呋塞米20mg，靜脈。注射。同時(shí)需補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂。

1.2.2控制心律失常治療及預(yù)防猝死

注意糾正心力衰竭，降低室壁張力，糾正低鉀低鎂。盡力避免洋地黃、利尿劑使用的毒副反應(yīng)。胺碘酮（每日200mg，口服）可有效控制心律失常。用藥過(guò)程中應(yīng)每月攝胸片1次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療的不良反應(yīng)，并應(yīng)停藥。

1.2.3心肌保護(hù)

美托洛爾125mg，每日2次，口服，可預(yù)防病情惡化，改善癥狀和心功能，干預(yù)免疫介導(dǎo)的心肌損傷。

1.2.4起搏器同步化治療

主要適用于藥物效果不佳、QRS波群時(shí)限延長(zhǎng)>120毫秒、EF值≤0.35、QRS波呈cLBBB或心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的擴(kuò)張型心肌病患者，可考慮安裝左右心室同步起搏的雙腔、三腔或四腔心腔起搏治療擴(kuò)張型心肌病難治性心力衰竭，通過(guò)調(diào)整左右心室收縮順序，改善心功能，緩解癥狀。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)積極有效的對(duì)癥治療，所有患者癥狀得以緩解和改善，均順利出院。

3 討論

擴(kuò)張型心肌病患者無(wú)癥狀期，患者心臟增大，ECG有非特異性改變，左心室射血分?jǐn)?shù)（EF）為40%～50%，可多年無(wú)癥狀或癥狀輕微；有癥狀期，心悸、呼吸困難、極度乏力等，EF為20%～40%；疾病晚期，出現(xiàn)肝臟腫大，水腫、腹水等充血性心力衰竭的表現(xiàn)。左、右心室同時(shí)受累，而右心衰竭的癥狀和體征較為突出。體征可見(jiàn)心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心尖第一音減弱，常有病理性第三心音和（或）第四心音呈奔馬律，可有相對(duì)性二、三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音及左、右心衰竭和（或）全心衰竭的體征。常伴有多種心律失常。部分患者有動(dòng)脈栓塞的相應(yīng)體征。

擴(kuò)張型心肌病的診斷需進(jìn)行體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。早期僅有心率增快、心界輕度擴(kuò)大、異常的第四心音、偶發(fā)的期前收縮。出現(xiàn)心力衰竭時(shí)心界向下或向兩側(cè)擴(kuò)大，心尖部可聞及舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈第二心音可增強(qiáng)，心尖部可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，少數(shù)患者可聞及短促的舒張期隆隆樣雜音。血液生化檢查見(jiàn)淤血性肝臟腫大，見(jiàn)球蛋白升高，轉(zhuǎn)氨酶升高，偶有心肌酶譜升高。腎功能：有腎臟損害者，則有尿素氮、肌酐升高。 免疫學(xué)檢查：以分離的心肌天然蛋白或合成肽做抗原，用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)抗心肌肽類抗體，如抗ADP/ATP載體抗體、抗β1受體抗體、抗肌球蛋白重鏈抗體、抗M2膽堿能受體抗體等，如明顯升高則對(duì)擴(kuò)張型心肌病的診斷具有較高的特異性和敏感性。

同時(shí)需進(jìn)行鑒別診斷，一般有相關(guān)的病史，心力衰竭控制后雜音增強(qiáng)，而擴(kuò)張型心肌病則雜音減弱。超聲心動(dòng)圖可顯示瓣膜病變?yōu)轱L(fēng)濕性心臟??；心尖搏動(dòng)不明顯，或遠(yuǎn)在心濁音界內(nèi)側(cè)，而擴(kuò)張型心肌病心尖搏動(dòng)與心濁音界的左外緣相符為心包積液；年齡多在40歲以后，常有冠心病病史或易患因素，多為左心室擴(kuò)大，心力衰竭控制后心影縮小不明顯，超聲心動(dòng)圖多顯示節(jié)段性室壁運(yùn)運(yùn)異常確診為冠心病。

總之，對(duì)擴(kuò)張型心肌病的治療，要針對(duì)擴(kuò)張型心肌病的主要原始病因，如病毒感染等進(jìn)行防治，平素注意衣著冷暖，起居有序，防止外邪侵襲。避免長(zhǎng)期勞累過(guò)度及不良情緒刺激，心肌病的病因至今未明，西醫(yī)上沒(méi)有針對(duì)的心肌病藥物，也沒(méi)有什么好的心肌病治療辦法。但從近年來(lái)中醫(yī)治療心肌疾病的療效來(lái)看，形勢(shì)是喜人的。臨床上采用手術(shù)治療，起搏器同步化治療等治療措施提高疾病的治愈率，降低了死亡率，減少后遺癥，提高了病人的生活質(zhì)量。

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