三刃（翼）釘內(nèi)固定法治療股骨頸骨折

高云峰

摘要：目的：討論三刃（翼）釘內(nèi)固定法治療股骨頸骨折。方法：查閱文獻(xiàn)資料并根據(jù)個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行歸納總結(jié)。結(jié)論：三刃釘治療股骨頸骨折操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，但其抗彎及抗旋轉(zhuǎn)能力較差，病人不能早期離床下地活動(dòng)，并易出現(xiàn)髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：三刃（翼）釘內(nèi)固定法 治療 股骨頸骨折

三刃釘內(nèi)固定為大家所熟悉的傳統(tǒng)療法，1929年由Smith-Petersen所創(chuàng)用，因而命名為Smith-Petersen三刃釘，目前在國(guó)內(nèi)仍在使用。三刃釘為單釘類，在接骨的力學(xué)效能上、不能持久，對(duì)有移位的股骨頸骨折失敗率幾乎達(dá)到50%，不愈率有30%左右，股骨頭壞死率為21%以上。三刃釘治療股骨頸骨折操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，但其抗彎及抗旋轉(zhuǎn)能力較差，病人不能早期離床下地活動(dòng)，并易出現(xiàn)髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。也有人認(rèn)為該釘無(wú)動(dòng)靜力加壓作用，釘本身易在體內(nèi)折斷，這也是其弊端之一。本術(shù)式的手術(shù)指征：成人新鮮關(guān)節(jié)囊內(nèi)股骨頸內(nèi)收型骨折及中間型骨折有發(fā)生移位傾向者。全身情況不能耐受手術(shù)者、股骨頸粉碎性骨折、高位頭下型骨折禁用。下面將三刃（翼）釘內(nèi)固定法治療股骨頸骨折分析匯報(bào)如下。

1手術(shù)操作步驟：

1.1骨折復(fù)位：可采用一次牽引復(fù)位、手法復(fù)位或持續(xù)骨牽引復(fù)位法，一般來(lái)說(shuō)，復(fù)位是易于成功的。復(fù)位成功后，即可準(zhǔn)備手術(shù)。維持髖關(guān)節(jié)于屈曲20°～30°、外展20°～30°位，使骨折前成角消失，拍髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，了解骨折對(duì)位情況。

1.2鉆入導(dǎo)針：可憑體表標(biāo)志鉆入導(dǎo)針。骨折復(fù)位完成并將髖部消毒、鋪無(wú)菌巾后，在股骨大轉(zhuǎn)子下極下方1、2、3cm處，分別用手搖鉆經(jīng)皮膚、軟組織及股骨干外側(cè)骨皮質(zhì)向內(nèi)上前方，對(duì)準(zhǔn)腹股溝韌帶中點(diǎn)或股動(dòng)脈與腹股溝韌帶交點(diǎn)處外方1cm方向鉆入3枚導(dǎo)針。先在3cm處鉆入第一枚導(dǎo)針，然后再在與這一導(dǎo)針大致平行的方向中在2cm與1cm處分別鉆入其他兩枚導(dǎo)針。應(yīng)先計(jì)算好導(dǎo)針進(jìn)入骨內(nèi)的深度。導(dǎo)針一般可鉆進(jìn)7～8cm深。不可進(jìn)入太深，否則可鉆進(jìn)骨盆內(nèi)，發(fā)生意外。鉆入導(dǎo)針時(shí)，側(cè)位可以參考正常股骨頸有15°的前傾角，使導(dǎo)針按向前成15°角的方向鉆入。然后攝正、側(cè)位X線片?？蛇x擇在正位片中靠近股骨頸的中心或稍偏下、在側(cè)位片中處于股骨頸中心的導(dǎo)針，作為引導(dǎo)，擊入三刃針。導(dǎo)針的方向應(yīng)與股骨頸的頸干角相符。若能比頸干角更大一些，則對(duì)抗骨折處的剪力的作用可更好些，因而內(nèi)固定的作用亦較好。拔除位置較差的一枚導(dǎo)針。如有交叉的導(dǎo)針，則必須拔除。要留另一枚導(dǎo)針作為固定針，防止在擊入三刃針的過(guò)程中股骨頭發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位。若其他兩枚導(dǎo)針均不合用，亦可全部拔除，然后再在選定的導(dǎo)針的上、下方各約1cm處，按平行的方向再鉆入1～2枚導(dǎo)針，起固定針用。

1.3擊入三刃釘：導(dǎo)針和固定針安置完畢后，以導(dǎo)針為中心作2～2.5cm長(zhǎng)的縱行切口。切開(kāi)皮下組織、闊筋膜及一部分股外側(cè)肌，直達(dá)導(dǎo)針穿入骨皮質(zhì)處。將三刃鑿套人導(dǎo)針，直達(dá)骨皮質(zhì)處。若導(dǎo)針的位置偏于股骨頸的上方，可將三刃鑿的兩個(gè)刃面向上，一個(gè)刃面向下。若導(dǎo)針的位置偏于股骨頸的下方，則將三刃鑿的一個(gè)刃面向上，兩個(gè)刃面向下。然后將中心部有管道的圓柱形的三刃釘銜接器套入導(dǎo)針。將其頭部的螺旋與三刃鑿尾部連接。輕輕地錘擊銜接器之尾，使三刃鑿的三刃面在骨皮質(zhì)上留下一個(gè)刻痕，然后擊入4～5cm后拔出。取去銜接器及三刃鑿，即可將長(zhǎng)度適當(dāng)?shù)娜嗅斕兹雽?dǎo)針內(nèi)，使三個(gè)刃尖進(jìn)入三刃鑿留下的骨縫內(nèi)。連接上銜接器，然后輕而穩(wěn)地錘擊銜接器之尾部，使三刃釘迅速地進(jìn)入頭頸的骨折段，以免骨折段分離。在經(jīng)骨折處可重?fù)粢幌?。在此過(guò)程中，每將三刃釘擊入1～2cm長(zhǎng)，即應(yīng)卸下銜接器，觀察和測(cè)量導(dǎo)針外露的長(zhǎng)度是否短了。待三刃釘按預(yù)計(jì)的長(zhǎng)度進(jìn)入后，即應(yīng)攝正、側(cè)位X線片。觀察三刃釘進(jìn)入的深度是否恰當(dāng)，導(dǎo)針外露長(zhǎng)度有無(wú)改變。若三刃針進(jìn)入不夠長(zhǎng)，可再擊入些；若進(jìn)入過(guò)多，可用拔釘器將三刃針退出一些。

1.4嵌插骨折部：使三刃釘針頭到達(dá)距關(guān)節(jié)面0.2～0.5cm處，即可取得牢固的內(nèi)固定作用。然后將導(dǎo)針全部拔除。適當(dāng)放松患肢牽引，隨即將嵌插器罩于三刃釘尾周圍之骨皮質(zhì)上，錘擊此嵌插器之尾部，使兩骨折面牢固地嵌插在一起，以利骨折愈合。錘擊嵌插器時(shí)，助手要用手推住對(duì)側(cè)骨盆。錘擊時(shí)，不可用力過(guò)大，因有些骨質(zhì)疏松癥病人，如用力過(guò)大，可因嵌插而使股骨頸縮短，甚至使三刃釘?shù)念^部進(jìn)入髖關(guān)節(jié)內(nèi)，或使其尾部過(guò)多地露出骨皮質(zhì)外。三刃釘尾部常規(guī)應(yīng)露于骨皮質(zhì)外約0.5cm。再攝一次正、側(cè)位X線片，證實(shí)三刃針位置良好，骨折部嵌插滿意時(shí)，即可逐層縫合切口。手術(shù)后患肢可在床上作皮膚牽引4～8周，亦可穿橫板鞋，防止患肢外旋。術(shù)后24～48小時(shí)，即可開(kāi)始在床上坐起，防止發(fā)生肺部并發(fā)癥和褥瘡等。1.5～2個(gè)月后即可開(kāi)始扶雙拐不負(fù)重下床活動(dòng)，而后逐漸用患肢承重。骨折堅(jiān)固愈合后，股骨頭無(wú)缺血性壞死時(shí)，方可棄拐負(fù)重行走。三刃釘可不取出，如有其他情況而必須取出時(shí)，應(yīng)在骨折堅(jiān)固愈合后方可取出、，一般以在1.5～2年后為妥。

2手術(shù)注意事項(xiàng)：

2.1三刃針太長(zhǎng)或太短：我國(guó)病人應(yīng)用的三刃釘95%為9、5～12cm。其中尤以10～11cm者多。應(yīng)用太短的三刃釘，內(nèi)固定作用不夠。宜立即順三刃釘孔插入一導(dǎo)針，退出三刃釘，另?yè)Q長(zhǎng)度合適的三刃釘。太長(zhǎng)的三刃釘，尾部露在骨皮質(zhì)之外又太多，易引起局部疼痛。故術(shù)前必須選擇合適的三刃釘。

2.2骨皮質(zhì)劈裂：應(yīng)用低位打釘技術(shù)，人口處須經(jīng)粗隆下骨皮質(zhì)，如入口過(guò)小或猛力叩打三刃釘，可能招致骨皮質(zhì)劈裂，以致使內(nèi)固定失敗。因此，應(yīng)仔細(xì)檢查入口的大小和形狀是否合適，最好避免人口呈銳角狀，且勿猛捶急進(jìn)。如一旦發(fā)生，則應(yīng)根據(jù)劈裂的嚴(yán)重程度進(jìn)行適當(dāng)處理。輕者，術(shù)后加用牽引保護(hù)；重者，改用其他內(nèi)固定或其他方法。

2.3三刃針進(jìn)入股骨頸的過(guò)程中發(fā)生導(dǎo)針彎曲、折斷或?qū)п樳M(jìn)入骨盆的錯(cuò)誤：為了防止發(fā)生這些意外，應(yīng)輕而穩(wěn)地錘擊銜接器的尾部，使三刃釘緩緩地進(jìn)入骨內(nèi)。術(shù)中應(yīng)時(shí)時(shí)注意是否有不正常的阻力存在。如發(fā)現(xiàn)有不正常的阻力，應(yīng)立即停止擊入，并卸下銜接器，檢查原因和導(dǎo)針外露的長(zhǎng)度。一般于三刃釘通過(guò)骨皮質(zhì)后，阻力就小，待通過(guò)骨折線到達(dá)股骨頭時(shí)，阻力又增加。若在三刃釘尚未到達(dá)股骨頭而阻力增大時(shí)，應(yīng)立即攝正、側(cè)位X線片，觀察是否有導(dǎo)針打彎或股骨頭旋轉(zhuǎn)等情況。

2.4股骨頭旋轉(zhuǎn)：對(duì)于頭頸型骨折，且骨折線較垂直者，應(yīng)特別注意防止股骨頭旋轉(zhuǎn)。如釘子經(jīng)過(guò)骨折線時(shí)偏于骨折面的下方，則釘進(jìn)入股骨頭時(shí)可使股骨頭內(nèi)收，亦即旋轉(zhuǎn)移位。復(fù)位不足者更易發(fā)生。防止的方法是使導(dǎo)針深達(dá)髖臼骨質(zhì)內(nèi)；或于其上方，經(jīng)粗隆向股骨頭內(nèi)另插一固定導(dǎo)針。

2.5骨折端分離：由于青壯年病人骨質(zhì)堅(jiān)韌，在打釘時(shí)易于分離，不但影響骨折愈合，且使缺血壞死率增加。防止的方法是，打釘至骨折線時(shí)，放松牽引，助手由對(duì)側(cè)推頂骨盆，同時(shí)打針。釘進(jìn)入后，用嵌插器叩擊，使兩骨折端接近，此時(shí)可見(jiàn)釘尾外露部分變長(zhǎng)，再打入至合適深度。

參考文獻(xiàn)

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