關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)股骨內(nèi)側(cè)髁足跡中位點(diǎn)單束重建后交叉韌帶

陳勁，鐘華*，肖剛，張木春，阮國(guó)強(qiáng)，鄭榮，黃艷，岑怡彪

(1.廣東省湛江中心人民醫(yī)院骨三科，廣東 湛江 524000；2.廣東省廉江市人民醫(yī)院骨二科，廣東 廉江 524400)

關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)股骨內(nèi)側(cè)髁足跡中位點(diǎn)單束重建后交叉韌帶

陳勁1，鐘華1*，肖剛1，張木春1，阮國(guó)強(qiáng)1，鄭榮1，黃艷1，岑怡彪2

(1.廣東省湛江中心人民醫(yī)院骨三科，廣東 湛江 524000；2.廣東省廉江市人民醫(yī)院骨二科，廣東 廉江 524400)

目的 探討關(guān)節(jié)鏡下采用經(jīng)股骨內(nèi)側(cè)髁足跡中位點(diǎn)定位股骨隧道單束重建后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)的手術(shù)方法與臨床療效。方法 自2010年6月至2013年1月收治的26 例后交叉韌帶損傷患者，其中男17 例，女9 例；年齡23～48 歲，平均年齡32.5 歲。關(guān)節(jié)鏡下清理后交叉韌帶殘端顯露足跡，離子刀標(biāo)計(jì)出足跡的前外側(cè)束與后內(nèi)側(cè)束之間中點(diǎn)，后叉股骨隧道定位器定位于足跡中點(diǎn)，鉆取股骨隧道，采用單束異體脛前肌腱或自體腘繩肌腱，股骨端采用懸吊鋼板或界面螺釘，脛骨端采用界面螺釘固定。術(shù)后采用Lysholm和IKDC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。結(jié)果 本組26 例均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均14.5個(gè)月。Lysholm評(píng)分由術(shù)前的(63.08±4.56)分提高到術(shù)后1年(93.43±3.35)分；IKDC評(píng)分由術(shù)前的(46.8±5.4)分提高到術(shù)后1年(87.5±2.9)分，無重建失敗及術(shù)后感染等并發(fā)癥。結(jié)論 采用關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)股骨內(nèi)側(cè)髁足跡中位點(diǎn)單束重建后交叉韌帶的手術(shù)方法并配合正確的功能鍛煉，具有創(chuàng)傷少、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)效果好等優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)節(jié)鏡；后交叉韌帶；韌帶重建

后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)作為膝關(guān)節(jié)最強(qiáng)大的韌帶，是膝關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。重建PCL可防止關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的繼發(fā)性損傷，阻止關(guān)節(jié)退變，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常的運(yùn)動(dòng)力學(xué)。關(guān)節(jié)鏡下重建Ⅲ度后交叉韌帶損傷是當(dāng)前的首選方法。但當(dāng)前尚沒有一種理想的廣泛被接受的關(guān)節(jié)鏡下PCL重建手術(shù)方式[1]，如手術(shù)方法、重建移植物、最佳固定方法等都存在爭(zhēng)論。筆者對(duì)本院骨科自2010年6月至2013年1月收治的26 例Ⅲ度后交叉韌帶損傷，采用關(guān)節(jié)鏡下股骨內(nèi)側(cè)髁足跡中位點(diǎn)單束重建取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2010年6月至2013年1月，收治的26 例后交叉韌帶損傷患者，其中男17 例，女9 例；年齡23～48 歲，平均年齡32.5 歲。其中PCL損傷18 例，PCL合并前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷7 例，PCL合并內(nèi)側(cè)副韌帶(medial collateral ligament，MCL)損傷1 例。陳舊傷3 例，急性傷23 例(5～10 d)；重建材料使用自體腘蠅肌腱5 例，異體肌腱21 例。車禍傷21 例，運(yùn)動(dòng)傷5 例。

1.1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)外傷史、臨床查體和MRI診斷為Ⅲ度后交叉韌帶損傷；愿意接受關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)；術(shù)中關(guān)節(jié)鏡檢查確診后交叉韌帶完全性損傷。

1.1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷為單純Ⅰ～Ⅱ度后交叉韌帶損傷；重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；嚴(yán)重心腦腎基礎(chǔ)疾?。皇中g(shù)切口部位感染。

1.2 手術(shù)方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥位，標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)鏡入路，按順序探查膝關(guān)節(jié)腔各個(gè)腔室，確診前后交叉韌帶損傷程度，清理增生滑膜及后叉股骨與脛骨殘端暴露股骨止點(diǎn)足跡。修整編織同種異體肌腱，如取自體腘蠅肌腱則膝關(guān)節(jié)屈曲約90°，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣1～2 cm行約3 cm縱行切口，找到半腱肌、股薄肌用取腱器完整取出，測(cè)量肌腱長(zhǎng)度、粗細(xì)、并進(jìn)行修整，如股骨端用界面螺釘固定，則對(duì)折兩條肌腱使其保持長(zhǎng)約13 cm，然后用2#聚乙烯線編織縫合兩端約4 cm成單束，并保留適當(dāng)長(zhǎng)度牽引線，生理鹽水浸泡后包在濕鹽水紗布中備用。后叉脛骨隧道定位器放置好后，用與移植肌腱直徑相近的空心鉆鉆取脛骨隧道，注意保護(hù)后方的血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)。后叉股骨隧道定位器放置于前外側(cè)束與后內(nèi)側(cè)束的中點(diǎn)位置，從外向里鉆取股骨隧道，刨削系統(tǒng)清理關(guān)節(jié)腔干凈，兩隧道穿入牽引鋼絲后，從前外側(cè)入口置入編織好的肌腱，拉入股骨與脛骨隧道。根據(jù)編織縫線部分是否全部進(jìn)入隧道作為安放滿意的標(biāo)記，先采用合適大小的界面螺釘固定股骨端，如股骨端采用懸吊鋼板則根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)操作，反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)脛骨隧道內(nèi)肌腱，無明顯移位后采用合適大小的界面螺釘固定脛骨端。檢查重建后交叉韌帶的位置、張力、穩(wěn)定性及有無撞擊，徹底沖洗關(guān)節(jié)腔(見圖2)，依層縫合切口，彈力綁帶加壓包扎。

1.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后根據(jù)Ⅰ類切口的抗生素使用原則使用抗生素預(yù)防感染，適當(dāng)消腫、止痛治療。使用下肢角度鎖定支具固定患肢在0°～30°，并盡早進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉防止肌肉萎縮及深靜脈血栓形成，4周后調(diào)整為支具角度 0°～90°，以后每周增加15°，6～8周后配戴支具下地，3個(gè)月后恢復(fù)日常活動(dòng)，1年內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用Lysholm及國(guó)際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)評(píng)分(international knee documentation committee，IKDC)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)術(shù)前及術(shù)后1年的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。Lysholm評(píng)分：共有8項(xiàng)，包括跛行(5分)、需要支持(5分)、絞鎖(15分)、不穩(wěn)定(25分)、疼痛(25分)、腫脹(10分)、上下樓(10分)和下蹲(5分)，滿分為100分[2]。IKDC評(píng)分分為癥狀、功能和體育活動(dòng)三個(gè)部分，總分為100分[3]。

2 結(jié) 果

對(duì)所有病例進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均14.5個(gè)月。結(jié)果顯示關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)股骨內(nèi)側(cè)髁足跡中位點(diǎn)單束重建后交叉韌帶的手術(shù)方法，使用國(guó)際通用的膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分和IKDC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后1年隨訪關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(見表1)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)功能明顯改善。

表1 術(shù)前術(shù)后關(guān)節(jié)功能評(píng)分分)

3 討 論

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)關(guān)節(jié)鏡下重建后交叉韌帶尚存在很多爭(zhēng)論，主要集中在手術(shù)方法、重建移植物、最佳固定方法等方面[4]。經(jīng)脛骨隧道的單束重建，是模仿PCL相對(duì)更強(qiáng)大的前外側(cè)束，股骨隧道起點(diǎn)的位置位于股骨內(nèi)側(cè)髁的外側(cè)壁正常PCL的前外側(cè)束的解剖附著點(diǎn)處。雙束PCL重建使用兩個(gè)股骨隧道，目的是重建原PCL功能性解剖上的前外側(cè)束和后外側(cè)束，雙束PCL重建理論上更能恢復(fù)正常膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)。國(guó)內(nèi)學(xué)者張其亮等[5]進(jìn)行了關(guān)節(jié)鏡下異體跟腱單雙束重建后交叉韌帶的隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果表明無論單雙束重建，術(shù)后18個(gè)月與術(shù)前比較功能明顯改善，但單雙束重建兩種術(shù)式在術(shù)后18個(gè)月比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究表明雙束重建操作復(fù)雜，失敗率高，雙束重建與單束重建相比無任何優(yōu)勢(shì)[6]。筆者研究的關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)股骨內(nèi)側(cè)髁足跡中位點(diǎn)單束重建后交叉韌帶，股骨隧道起點(diǎn)的位置位于前外側(cè)束和后外側(cè)束的中點(diǎn)位置，生物力學(xué)上兼顧了前外側(cè)束和后外側(cè)束的功能，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)后功能恢復(fù)好。單束與雙束重建誰優(yōu)誰劣，可能更多的是取決于術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣，更多的支持證據(jù)還需等待國(guó)內(nèi)外學(xué)者的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和生物力學(xué)研究。近年來隨著數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航下膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶重建使隧道定位具有更高的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性[7]，更符合正常的膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)性能，應(yīng)該是未來發(fā)展的方向。

[1]馮大源，陳崇民.關(guān)節(jié)鏡下取自體腘繩肌雙股骨隧道后交叉韌帶重建術(shù)臨床應(yīng)用[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，1(13)：155-156.

[2]Fu FH，Harner CD，Vince KG.Knee Surgery[M].Philadelphia：Williams&Wilkins，1994：278.

[3]Higgins LD，Taylor MK，Park D，etal.Reliability and validity of the International Knee Documentation Comm-ittee (IKDC) Subjective Knee Form[J].Joint Bone Spine，2007，74(6)：594-599.

[4]鄧貴全，譚海濤，陸儉軍，等.關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶重建的研究進(jìn)展[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2011，6(2)：152-154.

[5]張其亮，滕學(xué)仁.關(guān)節(jié)鏡下異體跟腱單雙束重建后交叉韌帶的隨機(jī)對(duì)照[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15(31)：5747-5750.

[6]Bergfeld JA，Graham SM，Parker RD，etal.A biome-chanicalcomparison of posterior cruciate ligament reconstructions using single-and double-bundle tibial inlay techniques[J].Am J SportsMed，2005，33(7)：976-981.

[7]熊健斌，韋慶軍.計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航下膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶重建的現(xiàn)狀和展望[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14(43)：8104-8108.

湛江市財(cái)政資金科技專項(xiàng)競(jìng)爭(zhēng)性分配項(xiàng)目(2012C030211)；*本文通訊作者：鐘華

1008-5572(2015)04-0353-03

R687.2

B

2014-07-28

陳勁(1971- )，男，副主任醫(yī)師，廣東省湛江中心人民醫(yī)院骨三科，524000。