股前外側(cè)皮瓣聯(lián)合肌瓣在修復(fù)四肢貫通傷中的臨床應(yīng)用

壽建國

(江蘇省常州市解放軍第102醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科，江蘇 常州 213003)

股前外側(cè)皮瓣聯(lián)合肌瓣在修復(fù)四肢貫通傷中的臨床應(yīng)用

壽建國

(江蘇省常州市解放軍第102醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科，江蘇 常州 213003)

目的 報(bào)道股前外側(cè)蝶翼狀皮瓣聯(lián)合肌瓣修復(fù)四肢貫通傷的臨床效果。方法 采用股前外側(cè)蝶翼狀皮瓣聯(lián)合肌瓣修復(fù)四肢貫通傷6 例，患者均為男性；年齡28～60 歲，平均年齡36.2 歲。機(jī)械傷4 例，軋壓傷2 例。損傷部位：足踝部2 例，足背部2 例，前臂近腕部1 例，手掌部1 例。根據(jù)創(chuàng)面缺損的大小深度設(shè)計(jì)并切取股前外側(cè)蝶翼狀皮瓣和肌瓣，游離后與受區(qū)血管神經(jīng)肌肉進(jìn)行吻合，供區(qū)直接縫合或中厚植皮。皮瓣大小8.0 cm×6.0 cm～12 cm×9.0 cm。結(jié)果 本組6 例，隨訪4～20個(gè)月，平均9個(gè)月。皮瓣全部成活，質(zhì)地外觀好，兩點(diǎn)瓣別覺為8～12 mm。供區(qū)切口愈合好，下肢功能無障礙。結(jié)論 實(shí)施股前外側(cè)蝶翼狀皮瓣聯(lián)合肌瓣修復(fù)四肢貫通傷，血供可靠，供區(qū)功能無影響，效果明顯。

股前外側(cè)；肌皮瓣；修復(fù)；貫通傷

四肢貫通傷是一種特殊性損傷，治療比較棘手。2011年3月至2013年3月筆者應(yīng)用股前外側(cè)蝶翼狀皮瓣聯(lián)合肌瓣修復(fù)四肢貫通傷6 例，效果明顯，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組6 例，均為男性；年齡28～60 歲，平均年齡36.2 歲。損傷性質(zhì)：機(jī)械傷4 例，軋壓傷2 例。損傷部位：足踝部2 例，足背部2 例，前臂近腕部1 例，手掌部1 例。其中右側(cè)4 例，左側(cè)2 例；并有骨缺損的3 例，血管神經(jīng)不同程度的損傷5 例。均伴有肌腱損傷及缺損，都造成大小不等的貫通傷口。受傷時(shí)間1.2～3.0 h。本組均為急診手術(shù)清創(chuàng)，1 例受傷肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)差，急診一期實(shí)施股前外側(cè)蝶翼狀皮瓣聯(lián)合肌瓣進(jìn)行修復(fù)；另5 例擇期進(jìn)行手術(shù)修復(fù)。皮瓣面積：8.0 cm×6.0 cm～12 cm×9.0 cm。骨缺損均取同側(cè)髂骨移植填充。手部肌腱缺損切取跖肌腱修補(bǔ)。合并其他損傷3 例。手術(shù)時(shí)間3～5.5 h。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì) 應(yīng)用多普勒在股前外區(qū)域探測穿支入皮點(diǎn)并標(biāo)記，以透明紙按照創(chuàng)面取樣，將取樣的面積中心放置在穿支入皮點(diǎn)的中央部位，兩皮瓣之間的距離依據(jù)貫通傷之間的距離確定，畫線標(biāo)記。

1.2.2 創(chuàng)面清創(chuàng) 消毒后依次以生理鹽水、雙氧水、洗必泰沖洗創(chuàng)面，以紗布條通過貫通傷口反復(fù)抽拉，徹底清除壞死組織，充分止血，在貫通傷創(chuàng)口遠(yuǎn)近兩側(cè)顯露損傷的血管、神經(jīng)、肌腱的斷端并標(biāo)記。

1.2.3 皮瓣切取 麻醉顯效后，沿皮瓣設(shè)計(jì)線的下緣至腹股溝中點(diǎn)切開皮膚，在深筋膜表面切取，向上翻轉(zhuǎn)皮瓣，注意觀察分布在皮瓣中心的肌皮穿支或直接皮動(dòng)脈穿支。在兩穿支之間將深筋膜自發(fā)出點(diǎn)切開，向上延伸，向兩側(cè)牽開股外側(cè)肌和股直肌。解剖旋股外側(cè)動(dòng)脈降支主干，順主干分離，明確供養(yǎng)股外側(cè)肌肉的營養(yǎng)支，按照貫通傷缺損肌容積的多少切取股外側(cè)肌。后將皮瓣的上緣切開，沿深筋膜淺層解剖，上下兩側(cè)在穿支發(fā)出部位會(huì)師，分離旋股外側(cè)動(dòng)脈降支達(dá)到需要吻合的蒂部長度即可。將切取的皮瓣翻轉(zhuǎn)，修剪淺筋膜并觀察皮瓣及切取的股前外側(cè)肌肉的血運(yùn)，鹽水紗布包裹肌皮瓣。皮瓣斷蒂移位后仔細(xì)檢查供區(qū)創(chuàng)面，徹底止血，縫合闊筋膜。在受區(qū)將切取的股外側(cè)肌與缺損肌肉的遠(yuǎn)近兩端進(jìn)行縫合，對于足背或腕部切取跖肌腱進(jìn)行編制吻合。骨缺損取同側(cè)髂骨移植填充并以克氏針或螺釘固定。降支動(dòng)脈和伴行靜脈的兩端分別與貫通傷兩端的動(dòng)靜脈進(jìn)行吻合。上肢吻合橈動(dòng)脈與伴行靜脈，下肢吻合脛后動(dòng)脈與伴行靜脈。神經(jīng)與橈神經(jīng)淺支和脛后神經(jīng)吻合。蝶翼狀皮瓣分別與貫通傷兩側(cè)的皮膚進(jìn)行縫合，觀察皮瓣的血運(yùn)。股外側(cè)切取皮瓣后的創(chuàng)面直接縫合或行中厚植皮。皮瓣下及直接縫合的闊筋膜下分別放置引流條和負(fù)壓引流球。

1.2.4 術(shù)后處理 短臂或短腿石膏托固定，“三抗”治療7 d。

2 結(jié) 果

本組6 例皮瓣全部成活。全部獲得隨訪4～20個(gè)月，平均9個(gè)月。皮瓣質(zhì)地外形美觀，兩點(diǎn)瓣別覺為8～12 mm。供區(qū)一期愈合。典型病例影像學(xué)資料見圖1～5。

3 討 論

四肢貫通傷多數(shù)為機(jī)械性損傷，常合并皮膚、肌腱、神經(jīng)及骨等復(fù)合組織缺損，治療的難點(diǎn)是損傷腔道中的內(nèi)容和組織功能如何重建。早期處理不當(dāng)，將會(huì)導(dǎo)致貫通傷損傷平面以下肢體功能障礙。對于手部貫通傷，肖鵬康等[1]采用啞鈴狀雙葉前臂骨間背帶蒂皮瓣以及啞鈴狀雙葉的腹壁淺動(dòng)脈帶蒂皮瓣修復(fù)。劉雪濤等[2]以足背復(fù)合串聯(lián)皮瓣修復(fù)手掌貫通傷，根據(jù)手掌損傷的深度在串聯(lián)皮瓣之間切取腰部的長度，腰部組織內(nèi)容的多少由貫通傷創(chuàng)腔容積決定。腰部組織也僅是筋膜組織和通過其中的血管。很明顯上述方法僅針對部分貫通傷，其缺損的組織比較少，實(shí)施手術(shù)可消滅貫通傷所致較小的缺損空腔。由于無損傷組織結(jié)構(gòu)和功能的重建，結(jié)果自然不會(huì)令人滿意。對于創(chuàng)面比較大的貫通傷，上述治療方法顯然不能滿足臨床治療需要。劉鳴江等[3]應(yīng)用啞鈴狀背闊肌皮瓣修復(fù)四肢大面積貫通傷，雖有效消滅了空腔、橋接重建了傷肢遠(yuǎn)端的血運(yùn)，但手術(shù)中體位繁瑣，術(shù)中需變換體位，給手術(shù)帶來不便。而且在顯微外科領(lǐng)域中，醫(yī)師對股前外側(cè)皮瓣的解剖分型、切取更為熟知，臨床普及度更廣。筆者在切取股前外側(cè)皮瓣時(shí)不帶深筋膜，這樣所切取的組織瓣柔韌性好，覆蓋貫通傷創(chuàng)腔的組織后與其更加貼切，外形更加美觀[4]。對于股前外側(cè)皮瓣，皮瓣切取在8 cm的范圍內(nèi)，供區(qū)大多可直接縫合，這樣無需在髂腹股溝部再取中厚皮進(jìn)行植皮，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，減少患者的痛苦和副損傷，縮短了住院時(shí)間。

圖1 左踝上貫通傷并脛后血管神經(jīng)肌腱皮膚缺損

圖2 左側(cè)蝶翼狀股前外穿支皮瓣設(shè)計(jì)

圖3 股前外側(cè)肌皮瓣切取

圖4 肌腱血管神經(jīng)修復(fù)術(shù)后

圖5 貫通傷內(nèi)踝處修復(fù)術(shù)后

蝶翼狀股前外穿支皮瓣聯(lián)合股外側(cè)肌肌瓣在設(shè)計(jì)和切取時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：a)術(shù)前以超聲多普勒探測穿支血管的發(fā)出點(diǎn)非常重要，是關(guān)系到切取能否順利進(jìn)行的關(guān)鍵。如果只有一支較大的穿支，只能改變手術(shù)方案。b)手術(shù)中根據(jù)貫通傷創(chuàng)面的大小設(shè)計(jì)股前外側(cè)蝶翼狀皮瓣，保證每翼狀皮瓣內(nèi)有一肌皮穿支通過。有時(shí)翼狀皮瓣雖有穿支通過，但兩翼血管并不共干，這樣只能選擇在一穿支皮瓣蒂部查看血管直徑合適的部位將其切斷，在旋股動(dòng)脈降支解剖一分支進(jìn)行吻合，也可在受區(qū)分別解剖兩組血管分別進(jìn)行吻合。c)在“腰部”所切取的股外側(cè)肌中仔細(xì)解剖，確保有肌肉供養(yǎng)血管的存在并免受損傷，這樣才能保證填充空腔組織的成活，否則易發(fā)生肌肉組織的壞死液化，出現(xiàn)空腔造成手術(shù)的失敗。d)對皮瓣進(jìn)行修剪時(shí)保留表淺的小或緊的脂肪顆粒，剪除較大的脂肪顆粒，同時(shí)對修剪后的皮瓣創(chuàng)面進(jìn)行徹底止血，防止術(shù)后血腫的形成，影響皮瓣的成活。

總之，實(shí)施股前外側(cè)蝶翼狀皮瓣聯(lián)合肌瓣修復(fù)四肢貫通傷，具有血供可靠、外形質(zhì)地好、外形美觀、供區(qū)功能無影響、效果明顯等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣使用。

[1]肖鵬康，豐德寬，王濤，等.啞鈴狀雙葉皮瓣修復(fù)合并組織缺損的手部貫通傷[J].中國修復(fù)重建外科雜志，1997，11(4)：226-228.

[2]劉雪濤，周祥吉，王謙軍，等.足背復(fù)合串聯(lián)皮瓣修復(fù)手貫通傷[J].中華手外科雜志，2005，21(1)：13-14.

[3]劉鳴江，唐舉玉，謝松林，等.啞鈴狀背闊肌皮瓣在治療四肢大面積貫通傷的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2007，17(20)：2503-2505.

[4]壽建國，付彪，徐曉漢，等.修薄的股前外側(cè)皮瓣聯(lián)合闊筋膜修復(fù)手和足部復(fù)合組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2013，36(3)：273-275.

1008-5572(2015)04-0349-03

R658

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2014-07-31

壽建國(1965- )，男，副主任醫(yī)師，江蘇省常州市解放軍第102醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科，213003。