帶襻鋼板結(jié)合微型鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折

宋烜，張?zhí)旌?，陳羽，子樹明，謝晶晶，李博，姚兵，陸驊

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院骨科，上海 202150)

帶襻鋼板結(jié)合微型鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折

宋烜，張?zhí)旌?，陳羽，子樹明，謝晶晶，李博，姚兵，陸驊

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院骨科，上海 202150)

目的 探討帶襻鋼板結(jié)合微型鋼板治療Neer Ⅱ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折臨床療效。方法 對(duì)20 例NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折采用帶襻鋼板結(jié)合微型鋼板治療，男12 例，女8 例；年齡26～56 歲，平均(38.6±10.2) 歲。高處墜落7 例，交通事故5 例，摔倒8 例。觀察手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果 20 例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均8.5個(gè)月；手術(shù)時(shí)間30～60 min，平均(45.2±11.5) min；骨折愈合時(shí)間(90.6±5.1) d。肩關(guān)節(jié)功能按改良Karlsson標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)18 例，可2 例。結(jié)論 帶襻鋼板結(jié)合微型鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折具有功能恢復(fù)好的優(yōu)點(diǎn)，是治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折較為理想的方法。

帶襻鋼板；微型鋼板；NeerⅡ型；鎖骨遠(yuǎn)端骨折

鎖骨骨折是臨床常見骨折之一，而鎖骨遠(yuǎn)端骨折在其發(fā)生率中占 12%～21%[1]。按照 Neer分型[2]，Ⅱ型骨折因喙鎖韌帶斷裂為不穩(wěn)定骨折，通常需手術(shù)治療，其術(shù)式較多，臨床療效各異。目前，鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折比較普及，但其并發(fā)癥也較多[3-5]，尤其是術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重影響患肢功能的恢復(fù)。筆者在應(yīng)用帶襻鋼板重建喙鎖韌帶治療Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位[6]的基礎(chǔ)上于2012年1月至2013年9月用帶襻鋼板重建喙鎖韌帶結(jié)合微型鋼板固定鎖骨遠(yuǎn)端骨折部位治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折20 例，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組20 例，男12 例，女8 例；年齡26～56 歲，平均(38.6±10.2) 歲。高處墜落7 例，交通事故5 例，摔倒8 例。均為新鮮Neer Ⅱ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折，其中合并有其他損傷4 例。受傷至手術(shù)時(shí)間1～5 d。

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉，仰臥位，患肩墊高。沿鎖骨遠(yuǎn)端作弧形切口，從鎖骨遠(yuǎn)1/3至肩鎖關(guān)節(jié)，顯露鎖骨遠(yuǎn)段，探及斷裂之喙鎖韌帶，捫及喙突，用手指鈍性分離至喙突基底，于基底垂直鉆孔，直徑4.5 mm，再于其上方對(duì)應(yīng)的鎖骨上鉆孔，直徑4.5 mm，手指壓緊鎖骨復(fù)位骨折后，測(cè)深尺測(cè)量深度，以選用合適長(zhǎng)度襻的Endobutton。用5號(hào)Ethibond 線穿過襻鋼板孔備用，把帶有5號(hào)Ethibond 線的襻鋼板用逆行法從喙突基底穿過后，牽拉纖維襻從鎖骨骨隧道拉出，處于拉緊狀態(tài)下將另1 枚Endobutton(預(yù)先去除其自身帶有的纖維襻)從纖維襻下方穿過，用絲線穿過鋼板孔后，打結(jié)固定Endobutton，錐狀束重建完成，同時(shí)完成骨折的初步復(fù)位。于鎖骨遠(yuǎn)段Endobutton 鋼板外側(cè)另鉆一孔，將備用的5號(hào)Ethibond 線引出后拉緊打結(jié)，重建斜方韌帶。進(jìn)一步復(fù)位骨折后選取1枚大小合適的T型微型鋼板固定鎖骨遠(yuǎn)端骨折部位。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后第1天開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鐘擺樣鍛煉及被動(dòng)前屈、后伸、外展鍛煉(可口服消炎止痛藥緩解疼痛)。1周后開始主動(dòng)前屈、后伸、外展肩關(guān)節(jié)鍛煉。門診定期復(fù)查，指導(dǎo)患者功能鍛煉。

2 結(jié) 果

2.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 改良Karlsson等[7]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效，優(yōu)：肩部無疼痛，外觀無畸形，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)無障礙，肌力無減弱，X線片示骨折解剖復(fù)位?？桑杭绮枯p度疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度障礙，自覺肌力減弱，X線片示骨折復(fù)位稍差。差：肩部疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯障礙，肌力減弱，X線片示骨折復(fù)位差。

2.2 療效評(píng)定結(jié)果 手術(shù)時(shí)間30～60 min，平均(45.2±11.5) min。切口均一期愈合，術(shù)后10～14 d拆線。20 例患者均獲隨訪，時(shí)間6～18個(gè)月。骨折愈合時(shí)間(90.6±5.1) d，肩關(guān)節(jié)功能按改良Karlsson標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)18 例，可2 例；其中1 例襻長(zhǎng)度稍長(zhǎng)導(dǎo)致骨折復(fù)位稍差，另1 例因活動(dòng)時(shí)肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)輕微疼痛致關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度障礙；無感染、血管神經(jīng)損傷、骨不愈合或延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例影像學(xué)資料見圖1～2。

圖2 Neer Ⅱ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折骨折愈合后X線片

3 討 論

NeerⅡ型骨折因喙鎖韌帶斷裂，為不穩(wěn)定骨折，近折端受斜方肌和胸鎖乳突肌的牽拉向上后方移位，遠(yuǎn)折端受上肢重力的牽引向下移位，使得兩端分離，保守治療效果不理想，常常會(huì)導(dǎo)致骨不連，因此常需手術(shù)治療。其術(shù)式較多，傳統(tǒng)的治療方法有：克氏針固定、克氏針加鋼絲張力帶固定、螺絲釘固定、鋼絲捆綁固定、喙突螺釘固定等，臨床療效各異。目前仍無公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，如何找到一種簡(jiǎn)單、有效、經(jīng)濟(jì)且并發(fā)癥少的治療方法，是臨床工作中面臨的難題。目前，鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折比較普及，但其并發(fā)癥也較多：如術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛，肩峰下磨損、撞擊，肩峰下創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，鎖骨鉤部和肩關(guān)節(jié)軟骨面直接接觸導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、術(shù)后脫鉤、鎖骨應(yīng)力骨折等[3-5]，尤其是術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重影響患肢功能的恢復(fù)。

隨著現(xiàn)代骨科學(xué)的發(fā)展，治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)重建損傷的韌帶。早期的重建手術(shù)是喙肩韌帶轉(zhuǎn)移術(shù)，但Moinfar等[8]通過生物力學(xué)研究證明：喙肩韌帶的強(qiáng)度不及喙鎖韌帶，并不是重建喙鎖韌帶的理想材料。隨著組織工程學(xué)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)帶襻紐扣鋼板完全符合目前提倡的非剛性、彈性方式固定原則，通過它可以分別對(duì)喙鎖韌帶的錐形韌帶和斜方韌帶進(jìn)行解剖重建。Struhl[9]首次報(bào)告了運(yùn)用Endbutton和愛惜邦縫線重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，該裝置的張力強(qiáng)度和剛度均超過正常人體喙鎖韌帶結(jié)構(gòu)的40%。有文獻(xiàn)報(bào)道使用雙Endbutton治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折取得了良好的療效[10]。但僅用雙Endobutton治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折，只是重建了喙鎖韌帶而對(duì)骨折部位沒有采取任何內(nèi)固定，因此僅是把NeerⅡ型轉(zhuǎn)變成了NeerⅠ型，手術(shù)后仍需要長(zhǎng)時(shí)間外固定，不利肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，并有發(fā)生骨不連的風(fēng)險(xiǎn)。筆者用Endobutton重建喙鎖韌帶同時(shí)使用微型鋼板固定鎖骨遠(yuǎn)端骨折部，鎖骨遠(yuǎn)端骨折可得到更好的固定，能有效減少骨不連的風(fēng)險(xiǎn)。

喙鎖韌帶斷裂是引起NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的病理基礎(chǔ)。喙鎖韌帶對(duì)鎖骨遠(yuǎn)端骨折的穩(wěn)定有十分重要的作用，Endobutton結(jié)合微型鋼板法系喙鎖韌帶的錐狀束和斜方束的重建，更符合生理性的重建，使鎖骨遠(yuǎn)端獲得立體結(jié)構(gòu)穩(wěn)定。術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)及鎖骨的生理特性及力學(xué)特性與生理狀態(tài)一致。這是患肩術(shù)后能早期獲得良好功能的原因。這一方法不干擾肩峰下間隙，不出現(xiàn)肩峰下磨損、撞擊，不影響肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)。Endobutton法喙鎖韌帶重建強(qiáng)度可靠，襻的強(qiáng)度足可抵抗肩關(guān)節(jié)活動(dòng)所產(chǎn)生的張應(yīng)力，加上微型鋼板固定骨折，所以術(shù)后能進(jìn)行早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。本組20 例患者經(jīng)隨訪，肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)18 例，可2 例。無骨不愈合或延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生。

Endobutton在應(yīng)用時(shí)注意事項(xiàng)：a)鎖骨遠(yuǎn)端與肩峰構(gòu)成肩鎖關(guān)節(jié)。肩鎖關(guān)節(jié)的主要功能是提供鎖骨與肩峰間的滑動(dòng)及肩胛骨相對(duì)于鎖骨的旋轉(zhuǎn)。肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定主要依賴韌帶保持，上下方向的穩(wěn)定依靠喙鎖韌帶，水平方向穩(wěn)定依靠肩鎖韌帶、關(guān)節(jié)囊以及三角肌、斜方肌的腱性纖維。斜方肌、三角肌分別附著于鎖骨遠(yuǎn)端上半及后半部的前后方，在內(nèi)固定及韌帶重建完成后要給予認(rèn)真修復(fù)，重建肩鎖關(guān)節(jié)周圍軟組織復(fù)合體的完整性。b)Endobutton的襻長(zhǎng)度選擇要合適。如果稍長(zhǎng)則可在襻穿過鎖骨孔后利用鋼板旋轉(zhuǎn)襻，使得其長(zhǎng)度縮短至合適為止，用絲線結(jié)扎固定鋼板使襻旋轉(zhuǎn)的圈數(shù)不減退即可維持其合適的長(zhǎng)度。本組有1 例襻長(zhǎng)度稍長(zhǎng)，日后導(dǎo)致骨折復(fù)位稍丟失，功能評(píng)分為可。c)喙突鉆孔時(shí)要用手指或骨膜剝離器保護(hù)喙突基底部遠(yuǎn)側(cè)，以避免血管神經(jīng)損傷，鎖骨遠(yuǎn)端鉆孔時(shí)需稍偏前，應(yīng)當(dāng)在鎖骨前中1/3 處。鎖骨骨孔位置對(duì)于鎖骨骨折對(duì)合有很大影響。d)要用骨膜剝離器將喙突下方的骨膜、軟組織及擴(kuò)大骨隧道時(shí)產(chǎn)生的骨碎屑剝離干凈，使置入的帶襻鋼板緊貼喙突骨質(zhì)，以免日后因骨膜軟組織磨損而發(fā)生韌帶松弛，同時(shí)也能減少帶襻鋼板對(duì)骨膜的刺激。e)手術(shù)操作熟練后可以利用該鋼板替代鎖骨側(cè)的襻鋼板，使得該微鋼板起到雙重作用，這樣可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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1008-5572(2015)04-0346-03

R683.41

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2014-07-18

宋烜(1965- )，男，主任醫(yī)師，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院骨科，202150。