固定后踝骨折對(duì)下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性的影響

葉學(xué)年，朱文雄，江銘

(廣東省東莞市人民醫(yī)院骨科，廣東 東莞 523000)

固定后踝骨折對(duì)下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性的影響

葉學(xué)年，朱文雄，江銘

(廣東省東莞市人民醫(yī)院骨科，廣東 東莞 523000)

目的 探討固定后踝骨折后對(duì)下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性的影響。方法 2009年3月至2014年4月我院對(duì)28 例后踝骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷的患者采用后外側(cè)入路鋼板固定后踝骨折，術(shù)中透視下作拉鉤試驗(yàn)檢查下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性以決定是否需要應(yīng)用下脛腓螺釘。其中男13 例，女15 例，年齡25～64 歲，平均 44.1 歲；左側(cè)骨折12 例，右側(cè)骨折16 例。交通傷9 例，跌倒扭傷19 例。28 例患者全部為新鮮閉合骨折。按照Lauge-Hasen分型，旋后外旋型Ⅲ度3 例，旋后外旋型Ⅳ度20 例，旋前外旋型Ⅳ度5 例。所有患者均同時(shí)有腓骨遠(yuǎn)段和后踝的骨折，其中25 例存在內(nèi)踝骨折，5 例為踝關(guān)節(jié)骨折脫位。結(jié)果 27 例患者因后踝骨折得到穩(wěn)定固定后不需要再應(yīng)用下脛腓螺釘，1 例即使固定后踝骨折下脛腓仍不穩(wěn)定，需加用下脛腓螺釘。術(shù)后隨防7～26個(gè)月，平均16.3個(gè)月。骨折平均愈合時(shí)間平均6.5個(gè)月。按Olerud和Molander踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后功能評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分，其中優(yōu)(90～100分)23 例，良(80～89分)3 例，可(<80分)2 例，平均93分，優(yōu)良率為92.9%。結(jié)論 合并下脛腓聯(lián)合損傷時(shí)固定后踝骨折能增強(qiáng)下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性及減少應(yīng)用下脛腓螺釘?shù)母怕?，臨床中應(yīng)重視后踝骨折的處理。

后踝骨折；下脛腓聯(lián)合損傷；固定；穩(wěn)定性

踝關(guān)節(jié)骨折臨床常見且治療棘手，隨著學(xué)者們的深入研究及內(nèi)固定材料的發(fā)展，已取得較好的愈后。但對(duì)于旋后外旋及旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折治療仍存在較大挑戰(zhàn)，特別是在處理不穩(wěn)定型踝關(guān)節(jié)骨折時(shí)，下脛腓聯(lián)合螺釘?shù)膽?yīng)用存在爭(zhēng)議。早期正確的處理對(duì)預(yù)后影響大，臨床中可看到一些不需要固定下脛腓的病例而應(yīng)用了下脛腓螺釘，下脛腓螺釘?shù)奈恢眉胺较蛴滞谛g(shù)中很難把握，有多達(dá)52%的下脛腓螺釘打入了錯(cuò)誤的位置，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及斷釘?shù)陌l(fā)生[1]。作者通過2009年3月到2014年4月對(duì)28 例合并后踝骨折及下脛腓聯(lián)合損傷的踝關(guān)節(jié)病例進(jìn)行回顧分析，發(fā)現(xiàn)固定后踝骨折后其中27 例能提供很好的踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，無需應(yīng)用下脛腓螺釘，1 例在固定后踝后仍存在不穩(wěn)定而需應(yīng)用下脛腓螺釘固定。通過本組病例發(fā)現(xiàn)，重視后踝骨折的復(fù)位及固定，可減少應(yīng)用下脛腓螺釘?shù)母怕?，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)理想，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共28 例，其中男13 例，女15 例；年齡25～64 歲，平均 44.1 歲；左側(cè)骨折12 例，右側(cè)骨折16 例。受傷原因：交通傷9 例，跌倒扭傷19 例。28 例患者全部為新鮮閉合骨折。依據(jù)Lauge-Hansen分型[2]，旋后外旋型Ⅲ度3 例，旋后外旋型Ⅳ度20 例，旋前外旋型Ⅳ度5 例。每例患者均行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片、踝穴位片及CT檢查，入組者均存在后踝骨折、外踝骨折、內(nèi)踝間隙和或下脛腓間隙增寬。其中按照Haraguchi后踝骨折分型，Ⅰ型后踝骨折15 例，Ⅱ型后踝骨折6 例，Ⅲ型后踝骨折7 例。傷后24 h內(nèi)手術(shù)者3 例，2～5 d手術(shù)者21 例，6～11 d手術(shù)者4 例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理 24 h內(nèi)急診手術(shù)3 例，軟組織損傷輕。擇期手術(shù)病例術(shù)前均給予石膏外固定，抬高患肢，指導(dǎo)患者行足趾的主動(dòng)活動(dòng)，應(yīng)用脫水藥物促進(jìn)水腫消退，待出現(xiàn)wrinkle征后安排手術(shù)。

1.2.2 術(shù)中處理 本組28 例患者均接受手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療。手術(shù)步驟：先健側(cè)臥位作踝關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，從腓骨長短肌前方入路復(fù)位外踝，注意恢復(fù)腓骨的長度，根據(jù)骨折線的類型、骨質(zhì)的條件，并應(yīng)用解剖鋼板或后方鋼板固定外踝。此時(shí)作第一次拉鉤試驗(yàn)，28 例患者均為陽性。再從腓骨長短肌后方與足母長屈肌間隔暴露后踝，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)，術(shù)中對(duì)腓骨長短肌與足母長屈肌穿支血管仔細(xì)止血，顯露后踝Volkmann結(jié)節(jié)及下脛腓后韌帶(本組28 例患者下脛腓后韌帶均完整)。然后極度跖屈踝關(guān)節(jié)，直視下復(fù)位后踝并用2枚克氏針臨時(shí)固定，透視下證實(shí)解剖復(fù)位后應(yīng)用空心釘自后向前固定或橈骨遠(yuǎn)端鋼板固定后踝，固定后踝后再作拉鉤試驗(yàn)，透視下發(fā)現(xiàn)有27 例患者固定后踝后下脛腓穩(wěn)定性好，拉鉤試驗(yàn)陰性；1 例患者下脛腓穩(wěn)定性仍較差，拉鉤試驗(yàn)陽性，需行下脛腓螺釘固定，最后行拉鉤試驗(yàn)為陰性。處理外、后踝骨折后再作踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口復(fù)位并固定內(nèi)踝，其中27 例應(yīng)用空心釘固定，1 例內(nèi)踝骨折塊較大而應(yīng)用1/3管形鋼板固定。

1.2.3 術(shù)后處理 常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素2 d。術(shù)后28 例患者均石膏外固定于踝關(guān)節(jié)中立位2周，患肢抬高。術(shù)后第1、2天開始行足趾功能鍛煉，引流少于20 mL/d時(shí)拔除傷口引流管(2～3 d)，術(shù)后2周拆除石膏固定，積極作足踝背伸和跖屈活動(dòng)。術(shù)后第1、3、5個(gè)月復(fù)查X線片，根據(jù)X線片結(jié)果指導(dǎo)功能鍛煉及負(fù)重。下脛腓螺釘固定者術(shù)后3個(gè)月回院手術(shù)取下脛腓螺釘。

2 結(jié) 果

28 例患者中術(shù)前計(jì)劃需應(yīng)用下脛腓螺釘，在固定后踝后下脛腓穩(wěn)定性得到恢復(fù)，27 例患者避免了應(yīng)用下脛腓螺釘，1 例患者仍需應(yīng)用下脛腓螺釘固定穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)。所有患者獲得隨防，隨訪時(shí)間7～26個(gè)月，平均16.3個(gè)月。沒有感染病例發(fā)生，無腓腸神經(jīng)損傷，未發(fā)生下脛腓螺釘松動(dòng)及斷裂情況，無創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生。術(shù)后X線片未見內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂，內(nèi)踝間隙及下脛腓聯(lián)合間隙無增寬。骨折5～8個(gè)月后均骨性愈合，平均6.5個(gè)月。Olerud和Molander踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后功能評(píng)分系統(tǒng)[3]進(jìn)行評(píng)分，平均為93分，其中優(yōu)(90～100分)23 例，良(80～89分)3 例，可(<80分)2 例，優(yōu)良率為92.9%。典型病例影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 術(shù)前X線片示旋后—外旋Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折，下脛腓聯(lián)合間隔增寬

圖2 術(shù)中透視可見固定外踝后做拉鉤試驗(yàn)，下脛腓間隔仍寬

圖3 術(shù)中透視可見固定后踝后再做拉鉤試驗(yàn)，下脛腓間隙無增寬

圖4 術(shù)后X線片示踝關(guān)節(jié)解剖及穩(wěn)定性得到重建

3 討 論

本組患者中，術(shù)前計(jì)劃需要應(yīng)用下脛腓螺釘?shù)幕颊呓?jīng)固定后踝后避免了下脛腓螺釘應(yīng)用。合并有后、外踝同時(shí)損傷的踝關(guān)節(jié)骨折按 Lauge-Hansen分型一般為旋后外旋型Ⅲ或Ⅳ度及旋前外旋型Ⅳ度，此類骨折屬不穩(wěn)定性骨折，除注重踝關(guān)節(jié)的解剖重建，還應(yīng)重視踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。因踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，不但內(nèi)固定物易松動(dòng)，而且極易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能差，甚至需后期行踝關(guān)節(jié)置換或融合手術(shù)。早期恰當(dāng)?shù)奶幚泶祟惒环€(wěn)定型踝關(guān)節(jié)損傷顯得非常重要。手術(shù)中對(duì)下脛腓螺釘?shù)膽?yīng)用、是否需要固定后踝及后踝固定的方式存在爭(zhēng)議，本組患者中，術(shù)前計(jì)劃應(yīng)用下脛腓螺釘?shù)幕颊?8 例中有27 例經(jīng)固定后踝后避免了下脛腓螺釘應(yīng)用，踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性得到重建。

3.1 踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)及重要性 踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性可由韌帶、軟組織及骨性結(jié)構(gòu)組成，包括三個(gè)結(jié)構(gòu)復(fù)合體[4]，內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)包括有內(nèi)踝及三角韌帶。中間結(jié)構(gòu)包括下脛腓前、后聯(lián)合韌帶，骨間韌帶及骨間膜，外側(cè)結(jié)構(gòu)包括腓骨全長、外側(cè)韌帶復(fù)位體。對(duì)于內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)中的深層三角韌帶起于內(nèi)踝后丘及丘間溝，橫行止于距骨內(nèi)側(cè)面下方，可加深內(nèi)踝及防止距骨外移，起到重要的穩(wěn)定作用，由于它的解剖位置及結(jié)構(gòu)決定了其損傷后很難于修復(fù)，在常規(guī)踝關(guān)節(jié)手術(shù)中也難于顯露深層三角韌帶。只有當(dāng)三角韌帶進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)并阻礙了距骨的復(fù)位時(shí)才有指征顯露深層三角韌帶[5]。Tornetta等[6]的研究發(fā)現(xiàn)26%的內(nèi)踝骨折合并深層三角韌帶損傷，在處理內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)時(shí)，除了注重恢復(fù)內(nèi)踝的骨性結(jié)構(gòu)還要注意三角韌帶的穩(wěn)定性，如果單固定內(nèi)踝而深層三角韌帶損傷未重建的話，我們認(rèn)為內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)復(fù)合體的穩(wěn)定性是未能恢復(fù)的。而在常規(guī)踝關(guān)節(jié)手術(shù)中早期是不主張顯露和重建深層三角韌帶的。中間穩(wěn)定結(jié)構(gòu)中下脛腓后韌帶、下脛腓前韌帶及骨間韌帶分別提供了約40%、35%及22%的穩(wěn)定性[7]。外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)應(yīng)包括腓骨的全長，在踝關(guān)節(jié)骨折的病例中我們常規(guī)加照膝關(guān)節(jié)X線片，了解是否存在高位腓骨骨折。三大穩(wěn)定結(jié)構(gòu)就像一個(gè)圓環(huán)，必需重建至少兩個(gè)結(jié)構(gòu)才能維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。踝關(guān)節(jié)骨折的治療主要恢復(fù)關(guān)節(jié)的解剖形態(tài)和穩(wěn)定性，堅(jiān)強(qiáng)固定以其能早期功能鍛煉，并能維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，最大恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能。在恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的解剖形態(tài)上目前已明確，但臨床中因?qū)︴钻P(guān)節(jié)骨折的認(rèn)識(shí)不深以致關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性不能很好重建，特別對(duì)于旋后外旋及旋前外旋均為Ⅳ度的病例。

3.2 下脛腓聯(lián)合螺釘存在的問題 在固定了內(nèi)外踝后如果還存在踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時(shí)，我們往往會(huì)應(yīng)用下脛腓螺釘。經(jīng)過長時(shí)間的經(jīng)驗(yàn)積累及學(xué)者們各種生物力學(xué)研究，踝關(guān)節(jié)骨折診療技術(shù)得到了很大的提高，但對(duì)下脛腓聯(lián)合的處理目前仍然存在爭(zhēng)議，在臨床工作中我們亦可看到一些濫用下脛腓螺釘?shù)牟±)什么時(shí)候考慮存在下脛腓聯(lián)合損傷。榮國威等[8]通過尸體研究發(fā)現(xiàn)存在下脛腓聯(lián)合損傷必須具備以下三個(gè)條件：內(nèi)踝或三角韌帶損傷；下脛腓韌帶損傷；腓骨與骨間膜在同一水平損傷。b)什么時(shí)候需要固定下脛腓。Ebraheim等[9]認(rèn)為下脛腓聯(lián)合固定的絕對(duì)指證是對(duì)腓骨和內(nèi)踝進(jìn)行固定后仍存在下脛腓聯(lián)合的不穩(wěn)定。Michelson等[10]認(rèn)為固定下脛腓聯(lián)合的絕對(duì)適應(yīng)證是不能修復(fù)或復(fù)位的內(nèi)側(cè)損傷。多數(shù)作者認(rèn)為如果有三角韌帶損傷或內(nèi)踝不能牢固固定，需根據(jù)腓骨骨折的水平?jīng)Q定是否固定下脛腓聯(lián)合，如果腓骨骨折在踝關(guān)節(jié)水平間隙上方3.0～4.5 cm，則不需要固定下脛腓聯(lián)合，否則需要固定下脛腓聯(lián)合。但是Parfenchuck等[11]認(rèn)為當(dāng)有三角韌帶損傷時(shí)，下脛腓聯(lián)合固定的生物力學(xué)數(shù)據(jù)與活體的結(jié)果不同，如旋前-外旋損傷為Ⅳ度的踝關(guān)節(jié)骨折、脫位伴有三角韌帶斷裂時(shí)，應(yīng)固定下脛腓聯(lián)合，而無須考慮腓骨骨折水平。c)下脛腓螺使用中仍不明確的問題。下脛腓螺釘?shù)奈恢媚壳叭詿o很準(zhǔn)確的定論，各家報(bào)道存在差異，AO組織建議在踝關(guān)節(jié)水平間隔上2～3 cm。Griend[12]認(rèn)為應(yīng)在腓骨切跡的頂點(diǎn)。Geissler等[13]認(rèn)為應(yīng)緊靠脛腓韌帶上方。McBryde等[14]通過實(shí)驗(yàn)得出脛距關(guān)節(jié)間隔上方2 cm是最佳位置。螺釘應(yīng)穿透三層或四層皮質(zhì)及螺釘?shù)闹睆揭泊嬖跔?zhēng)議。國內(nèi)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為四層皮質(zhì)固定時(shí)，在斷裂時(shí)容易從脛骨側(cè)取出斷釘。Markkolf等[15]通過生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，無論3或4層皮質(zhì)固定，還是應(yīng)用3.5 mm或4.5 mm螺釘在下脛腓的穩(wěn)定性方面均無明顯差異。應(yīng)用1枚螺釘還是2枚螺釘，固定下脛腓時(shí)踝關(guān)節(jié)所處的位置，斷裂的內(nèi)固定物是否取出等等，下脛腓聯(lián)合螺釘使用時(shí)需注意的問題較多，臨床中容易將下脛腓螺釘固定在錯(cuò)誤的位置上，導(dǎo)致斷釘和加速踝關(guān)節(jié)退變的發(fā)生，所以應(yīng)該慎重使用下脛腓螺釘。

3.3 固定后踝較固定下脛腓提供更強(qiáng)的穩(wěn)定性 對(duì)于后踝骨折，過去認(rèn)為只有當(dāng)骨折塊累及超過25%～30%的關(guān)節(jié)面且移位大于2 mm時(shí)才切開復(fù)位內(nèi)固定。又有學(xué)者通過生物力學(xué)等研究表明[16]，當(dāng)后踝骨折塊大于或等于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的10%時(shí)，即行切開復(fù)位內(nèi)固定，否則將改變關(guān)節(jié)內(nèi)原有的接觸應(yīng)力。固定后踝的指征仍存在爭(zhēng)議，以上觀點(diǎn)的生物力學(xué)證據(jù)都集中在關(guān)節(jié)面接觸減少上，對(duì)踝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性考慮不夠。Anna等[17]認(rèn)為當(dāng)出現(xiàn)后踝骨折時(shí)，為了重建踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，避免下脛腓螺釘?shù)膽?yīng)用，無論后踝骨碎片的大小如何，都建議解剖重建后踝骨折。Michael等[1]通過尸體研究發(fā)現(xiàn)：對(duì)后踝作很薄的截骨，截骨厚度約5 mm(對(duì)關(guān)節(jié)面的接觸面積影響很小)，并小心保持下脛腓后韌帶的完整附著，固定后踝骨折后能恢復(fù)70%的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，不固定后踝而只固定下脛腓螺釘只能恢復(fù)40%的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。他們認(rèn)為解剖重建固定后踝能通過下脛腓后韌帶穩(wěn)定下脛腓聯(lián)合，較應(yīng)用下脛腓螺釘更符合生物力學(xué)原理。本組病例中我們發(fā)現(xiàn)，合并后踝骨折時(shí)下脛腓聯(lián)合后韌帶連續(xù)性往往存在，28 例患者術(shù)前計(jì)劃需要應(yīng)用下脛腓螺釘，在術(shù)中固定后踝骨折后，有27 例患者下脛腓穩(wěn)定性得到恢復(fù)，而避免了下脛腓螺釘?shù)膽?yīng)用。在踝關(guān)節(jié)骨折中如果存在后踝骨折，下脛腓后韌帶損傷通常不嚴(yán)重，或因后踝骨折的應(yīng)力釋放后下脛腓后韌帶得到保護(hù)。

3.4 后踝骨折的治療心得 合并后踝骨折的病例往往合并下脛腓的不穩(wěn)定，對(duì)此類骨折我們術(shù)前詳細(xì)分析X線片及CT結(jié)果，部分病例術(shù)前完善MRI檢查以充分評(píng)估踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。即使后踝骨折塊很小，術(shù)前影像提示內(nèi)踝間隙增大合并或存在下脛腓聯(lián)合損傷時(shí)，我們都主張行后踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定。此28 例患者中均取用后外側(cè)切口[18-19]，一個(gè)切口，兩個(gè)入路，即從腓骨長短肌前方入路復(fù)位并固定外踝；腓骨長短肌與足母長屈肌的間隙入路，能很好顯露Volkmann骨塊及下脛腓后韌帶，為骨折的復(fù)位提供良好的基礎(chǔ)。對(duì)于較大骨折塊可以應(yīng)用AO 3.5 mm空心釘自后向前固定或鋼板固定，如果骨折塊較小，屬于Haraguchi Ⅲ型的后踝骨折，螺釘固定有困難時(shí)作者的經(jīng)驗(yàn)是應(yīng)用鋼板的彈性固定作用，骨折遠(yuǎn)端不打螺釘，用鋼板彈性支撐遠(yuǎn)端骨折塊。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)下脛腓后韌帶有損傷時(shí)，固定后踝后仍不穩(wěn)定者可以再加用下脛腓螺釘固定。

本組病例缺乏實(shí)驗(yàn)室生物力學(xué)研究，術(shù)中做拉鉤試驗(yàn)的力度及移位程度又存在主觀性，隨防時(shí)間不是很長，但通過對(duì)本組患者的總結(jié)及療效的肯定，對(duì)于存在后踝骨折的旋前-外旋Ⅳ度及旋后-外旋Ⅲ～Ⅳ度病例中，如果術(shù)前判斷需要應(yīng)用下脛腓螺釘，我們主張通過后外側(cè)入路顯露后踝并觀察下脛腓后韌帶的完整性，解剖復(fù)位并固定后踝后仍存在下脛腓不穩(wěn)定者才考慮應(yīng)用下脛腓螺釘。本組中有1 例患者即使固定了后踝及下脛腓韌帶完整，仍需應(yīng)用下脛腓螺釘，不排除與其他中間穩(wěn)定結(jié)構(gòu)如下脛腓前韌帶、骨間韌帶等損傷有關(guān)，有待進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)室及臨床研究，以對(duì)不穩(wěn)定型踝關(guān)節(jié)骨折的認(rèn)識(shí)及治療更透徹更正確。

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The Effect for Syndesmotic Stability When Fixation of the Posterior Malleolar Fracture

Ye Xuenian，Zhu Wenxiong，Jiang Ming

(Department of Orthopaedic，Dongguan People′s Hospital，Dongguan 523000，China)

Objective To explore the effect of the posterior malleolar fixation on syndesmotic stability.Methods From March 2009 to April 2014，28 patients with posterior malleolar fractures and syndesmotic injuries underwent open reduction and internal fixation via the posterolateral approach.After posterior malleolar fixation，Hook-text was done to check the syndesmosis stability in order to decide whether dyndesmotic screws should be used.According to the Lauge-Hansen classification system，the cases include：3 of them were stage Ⅲ supination-external rotation (SER).20 of them were stage IV supination-external rotation (SER)，the other 5 of them were stage IV pronation-external rotation (PER).All patients had distal fibula and posterior malleolar fractures，and among them 25 had medial malleolar fractures and 5 had fracture dislacation of ankle joints.Results After fixation of the posterior malleolar fractures，27 patients got syndesmotic stability obtained，so no syndesmotic screw were needed.1 patient still needed syndesmotic screws because of syndesmotic unstability.The average duration of the follow-up was 16.3 months(7～26 monthes).The average time of bone union was 6.5 monthes.The results were graded according to the score system of Olerud and Molander，23 cases were rated excellent(90～100)，3 good(80～89)，2 fair(<80)，the average point was 93.The rate of excellent and good was 92.9%.Conclusion Fixation of the posterior malleolar enhance the syndesmotic stability and reduce the usage of a syndesmotic screw.More attention should be paid on dealing with posterior malleolar.

posterior malleolar fracture；syndesmotic injuries；fixation；stability

1008-5572(2015)04-0318-05

R683.42

B

2014-12-03

葉學(xué)年(1980- )，男，主治醫(yī)師，廣東省東莞市人民醫(yī)院骨科，523000。