兩種術(shù)式治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的療效比較

孫曉旭

(鶴壁市人民醫(yī)院骨科，河南 鶴壁 458000)

兩種術(shù)式治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的療效比較

孫曉旭

(鶴壁市人民醫(yī)院骨科，河南 鶴壁 458000)

目的 對(duì)比分析外固定架與鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效。方法 選取2010年9月至2013年9月間我科治療的68 例C型橈骨遠(yuǎn)端骨折病例。依據(jù)手術(shù)術(shù)式的不同，分為外固定架組和LCP組，其中外固定架組28 例，男16 例，女12 例，年齡24～62 歲，平均48.2 歲；LCP組40 例，男15 例，女25 例，年齡24～66 歲，平均47.3 歲。按AO/OTA分型，外固定架組C1型12 例，C2型14 例，C3型2 例；LCP組C1型16 例，C2型18 例，C3型6 例。術(shù)后對(duì)比兩組的影像學(xué)和功能指標(biāo)，采用Garland-Werley功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后對(duì)兩組療效進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 兩組患者X線片顯示骨折均全部愈合。橈骨高度、尺偏角、腕關(guān)節(jié)掌屈和背伸、尺偏和橈偏、旋前和旋后功能及Garland-Werley功能比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組掌傾角分別為外固定架組(7.15±2.98)°，LCP組(11.71±3.02)°，LCP組優(yōu)于外固定架組。外固定架組優(yōu)12 例，良9 例，可7 例，優(yōu)良率75.0%；LCP組優(yōu)16 例，良18 例，可6 例，優(yōu)良率85.0%，兩組優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，χ2=1.065)。外固定架組術(shù)后釘?shù)栏腥? 例，關(guān)節(jié)松動(dòng)1 例，腕關(guān)節(jié)功能關(guān)節(jié)僵硬3 例，并發(fā)癥發(fā)生率為28.57%；LCP組術(shù)后傷口感染3 例，正中神經(jīng)損傷1 例，固定松動(dòng)1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，χ2=2.751)。結(jié)論 治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折，兩種固定術(shù)式均可取得較為滿意的臨床效果，但LCP鋼板固定術(shù)式影像學(xué)情況好于外固定架組，固定可靠。

C型橈骨骨折；外固定架；鎖定加壓鋼板；療效；比較

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指橈骨下端的松質(zhì)骨骨折，發(fā)生部位在橈骨下端2～3 cm范圍內(nèi)，為人體最常發(fā)生的骨折之一，多數(shù)發(fā)生于成年人和老年人，但幼兒受到同樣暴力也可造成橈骨下端骨骺分離。橈骨遠(yuǎn)端C型骨折屬于完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，亦稱不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折，骨折多為粉碎型并伴有關(guān)節(jié)面的破損，損傷原因多為高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致。單純采用手法復(fù)位很難有效治療，且可能造成橈骨的關(guān)節(jié)面、掌傾角或尺偏角等位置不良變化，預(yù)后易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和腕關(guān)節(jié)功能障礙。對(duì)于這種骨折，目前學(xué)者們多采用外固定架或切開復(fù)位鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)內(nèi)固定術(shù)治療，究竟采用何種固定更為優(yōu)越，是骨外科學(xué)者一直討論的課題[1-3]。本文分析了我院采用外固定架和LCP治療的68 例C型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，對(duì)比分析術(shù)后兩組患者的臨床遠(yuǎn)期療效，旨在探討C型橈骨遠(yuǎn)端骨折的最佳手術(shù)方式，為臨床提供治療參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年9月至2013年9月間，我科收治C型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者68例。其中外固定架組28例，男16 例，女12 例；年齡24～62 歲，平均48.2 歲；按AO/OTA分型[4]，C1型12 例，C2型14 例，C3型2 例；受傷原因：摔傷14 例，交通傷8 例，碾壓傷6 例。LCP組40 例，男15 例，女25 例；年齡24～66 歲，平均47.3 歲；按AO/OTA分型，C1型16 例，C2型18 例，C3型6 例；受傷原因：摔傷33 例，交通傷5 例，打傷2 例。兩組患者的性別、年齡、分型等統(tǒng)計(jì)學(xué)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

兩組患者均為我院急診收治的非陳舊性、閉合橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，經(jīng)X線片確診為C型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，X線片顯示：患者關(guān)節(jié)面不平整，骨折臺(tái)階大于2 mm，橈骨短縮，掌傾角和尺偏角丟失，均無正中神經(jīng)受壓。所有患者均在受傷后1周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 患者仰臥位，傷肢平放于手術(shù)車上，行臂叢麻醉，上氣囊止血帶。

1.2.1 外固定架組 于橈骨背側(cè)、第二掌骨橈背側(cè)分別做2個(gè)長(zhǎng)約1 cm小切口，止血鉗分離，放置套管針，避開指伸肌腱及橈神經(jīng)淺支。電鉆鉆孔，擰入外固定針，針尖深度超過對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)約3 mm。復(fù)位方法：a)安裝Orthofix超腕關(guān)節(jié)外固定架，術(shù)者和助手分別握緊肘關(guān)節(jié)、拇指和食指，沿前臂軸向牽引，C型臂X線機(jī)透視下復(fù)位，恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度、掌傾角和尺偏角，盡可能平整關(guān)節(jié)面；b)調(diào)整支架萬向關(guān)節(jié)，保證遠(yuǎn)端球窩關(guān)節(jié)位于頭、月關(guān)節(jié)平面內(nèi)；c)用C型臂X線機(jī)透視檢查位置滿意后，鎖緊外固定架。若手法復(fù)位不成功，用克氏針撬撥分離移位明顯的骨折片，使其得到盡可能地矯正，恢復(fù)橈腕關(guān)節(jié)面的平整。若骨塊復(fù)位后仍不穩(wěn)定，克氏針保留于骨質(zhì)內(nèi)固定，針尾露出皮外約5 mm為宜，易于后期拔針。使用克氏針輔助固定，本組患者有12 例。

1.2.2 LCP組 采用前臂遠(yuǎn)端Henrry切口，于掌長(zhǎng)肌與橈側(cè)腕屈肌之間鈍性分離，將拇長(zhǎng)屈肌腱拉向橈側(cè)，正中神經(jīng)連同其他肌腱拉向尺側(cè)，自橈側(cè)切開深層的旋前方肌，并向尺側(cè)翻開，完全顯露骨折斷端，于斷端間清除嵌壓的軟組織。在牽引下將骨折塊進(jìn)行復(fù)位，恢復(fù)橈骨高度、掌傾角、尺偏角和關(guān)節(jié)面平整。若背側(cè)移位嚴(yán)重時(shí)，輔以背側(cè)切口復(fù)位。LCP鋼板通常先固定近端皮質(zhì)，在維持關(guān)節(jié)面平整后再固定骨折遠(yuǎn)端。常規(guī)關(guān)閉傷口，功能位石膏托固定。術(shù)中如若發(fā)現(xiàn)骨組織缺損較多，則取自體髂骨進(jìn)行植骨。本組患者共有16 例植入自體髂骨。

1.3 術(shù)后處理 外固定架組：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，針孔部位每2天換藥1次。醫(yī)囑患者早期手指關(guān)節(jié)功能鍛煉，2～3周后松開患者腕關(guān)節(jié)遠(yuǎn)球窩關(guān)節(jié)，行腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)功能鍛煉。根據(jù)骨折愈合情況拆除外固定架。定期復(fù)查X線片。LCP組：切口常規(guī)放置引流條，術(shù)后24 h內(nèi)去除。術(shù)后即行手指功能鍛煉，1～2周后拆除石膏托。腕關(guān)節(jié)功能鍛煉的時(shí)間、訓(xùn)練的幅度視橈骨遠(yuǎn)端穩(wěn)定性和牢固程度而定。本組患者功能活動(dòng)時(shí)間，最早術(shù)后1周，最晚不超過4周。定期復(fù)查X線片。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) X線片是評(píng)估患者橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位情況的主要依據(jù)，包括掌傾角度、尺偏角度及橈骨高度。測(cè)量患者腕關(guān)節(jié)掌屈和背伸、尺偏和橈偏、旋前和旋后的角度，采用Gartland-Werley功能評(píng)分[5]評(píng)價(jià)患者腕關(guān)節(jié)功能，0～2分為優(yōu)，3～8分為良，9～20分為可，21分以上為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.5軟件包(SPSS公司，美國)對(duì)兩組患者的橈骨高度、掌傾角和尺偏角、腕關(guān)節(jié)掌屈和背伸、橈偏和尺偏、旋前和旋后角度及Gartland-Werley評(píng)分進(jìn)行t檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者掌傾角、尺偏角、橈骨高度比較 手術(shù)患者均獲得隨訪，以末次隨訪為準(zhǔn)。X線片顯示兩組患者骨折全部愈合，關(guān)節(jié)面平整度均小于2 mm，較為滿意。外固定架組隨訪12～48個(gè)月，平均31.4個(gè)月，骨折平均愈合時(shí)間為11.4周。LCP組隨訪12～38個(gè)月，平均23.6個(gè)月，骨折平均愈合時(shí)間為10.4周。影像學(xué)檢查：外固定架組患者掌傾角恢復(fù)情況劣于LCP組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者尺偏角和橈骨高度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后8～16周，根據(jù)臨床骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)，X線片證實(shí)患者骨折完全愈合后，拆除外固定架(見表1)。

表1 外固定架組和LCP組掌傾角、尺偏角、橈骨高度比較

2.2 兩組患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度及Gartland-Werley 功能評(píng)分比較 術(shù)后對(duì)兩組患者的腕關(guān)節(jié)背伸和掌屈、尺偏和橈偏、旋前和旋后及Gartland-Werley評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。依據(jù)Gartland-Werley功能標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，外固定架組優(yōu)12 例，良9 例，可7 例，優(yōu)良率75.0%；LCP組優(yōu)16 例，良18 例，可6 例，優(yōu)良率85.0%，兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，χ2=1.065，見表2)。

表2 外固定架組和LCP組患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度及Gartland-Werley 功能評(píng)分比較

2.3 并發(fā)癥 外固定架組術(shù)后釘?shù)栏腥? 例，關(guān)節(jié)松動(dòng)1 例，腕關(guān)節(jié)僵硬3 例，并發(fā)癥發(fā)生率為28.57%；LCP組術(shù)后傷口感染3 例，正中神經(jīng)損傷1 例，關(guān)節(jié)松動(dòng)1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，χ2=2.751)，兩組患者經(jīng)抗菌治療和康復(fù)治療后腕關(guān)節(jié)功能良好。

典型病例手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～8。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片顯示橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折

圖2 采用閉合復(fù)位外固定架及克氏針固定，術(shù)后正側(cè)位X線片顯示骨折對(duì)位良好

3 討 論

比較分析外固定架和LCP治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的手術(shù)療效。外固定架具有軸向持續(xù)牽張作用，其利用韌帶牽張來達(dá)到維持復(fù)位和防止骨折再移位，兼顧了軟組織完整、微創(chuàng)技術(shù)與骨折復(fù)位固定之間的良好平衡，符合目前BO原理要求的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療原則。其對(duì)軟組織損傷較切開復(fù)位小，便于開放性損傷處理，尤其適用于軟組織情況欠佳的病例。對(duì)于粉碎嚴(yán)重的骨折，外固定可使復(fù)位和固定簡(jiǎn)單化，避免因切開后復(fù)位困難而造成手術(shù)失敗[6-10]。本組采用外固定術(shù)式治療28 例橈骨遠(yuǎn)端C型骨折患者，其中8 例皮膚挫傷嚴(yán)重，軟組織情況較差的患者結(jié)合內(nèi)固定(克氏針)治療，最終療效優(yōu)良。1 例患者術(shù)后1周復(fù)查，出現(xiàn)骨折斷端松動(dòng)和部分移位，考慮為球窩關(guān)節(jié)松動(dòng)所致，在C型臂X線機(jī)下調(diào)整位置后將球窩關(guān)節(jié)鎖定，6周后松開固定，行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，12周骨折愈合，功能恢復(fù)可；3 例患者術(shù)中復(fù)位比較困難，經(jīng)幾次牽拉后復(fù)位，術(shù)后出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)僵硬，關(guān)節(jié)功能受限，經(jīng)康復(fù)治療后好轉(zhuǎn)，考慮為術(shù)中牽拉過度、軟組織損傷所致。

圖3 術(shù)后1個(gè)月正側(cè)位X線片顯示骨痂形成

圖4 術(shù)后3個(gè)月，拆除外固定和克氏針后正側(cè)位X線片顯示骨折線消失，骨折愈合

圖5 術(shù)前正側(cè)位X線片顯示橈骨遠(yuǎn)端C1型骨折

圖6 術(shù)后正側(cè)位X線片顯示骨折對(duì)位良好，關(guān)節(jié)面平整，尺骨莖突骨折克氏針交叉固定

圖7 術(shù)后1個(gè)月正側(cè)位X線片顯示骨痂形成

圖8 術(shù)后3個(gè)月正側(cè)位X線片顯示骨折線消失，骨折愈合

LCP固定原理：螺釘與鋼板鎖定孔固定，即螺紋鎖定。其具有傳統(tǒng)的動(dòng)力加壓鋼板作用，又有內(nèi)固定支架的作用，成角穩(wěn)定性強(qiáng)，減少了二期復(fù)位丟失，尤其適用于骨質(zhì)疏松患者，既保護(hù)骨質(zhì)血運(yùn)，又能減少對(duì)骨膜的損傷。LCP尤其適用于關(guān)節(jié)面粉碎以及骨質(zhì)疏松的患者，可提供較為安全可靠的支撐，近年來被廣泛使用[11-19]。本組采用的經(jīng)掌側(cè)入路LCP內(nèi)固定術(shù)治療40 例C型橈骨遠(yuǎn)端骨折，優(yōu)良率為85.0%，其中，6 例背側(cè)不穩(wěn)定較明顯患者，配合行背側(cè)入路輔助復(fù)位；在術(shù)中發(fā)現(xiàn)C3型骨折復(fù)位后的骨缺損，必須行自體髂骨植入術(shù)來增加支撐和促進(jìn)骨折愈合。故筆者認(rèn)為，對(duì)骨量缺失患者行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，較閉合復(fù)位外固定術(shù)，復(fù)位后在位置的維持和的修復(fù)作用上優(yōu)勢(shì)明顯。

總之，外固定架和LCP治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折，兩種手術(shù)方式后期均可進(jìn)行良好的腕關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，但LCP內(nèi)設(shè)計(jì)有固定支架，能避免外固定架固定和復(fù)位上的缺陷，LCP固定穩(wěn)定，可最大限度恢復(fù)解剖位置，術(shù)中減少反復(fù)透視，術(shù)后患者痛苦小，功能鍛煉方便，并發(fā)癥少，應(yīng)該作為治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的首選；從經(jīng)濟(jì)方面考慮，外固定架在治療粉碎骨折和軟組織情況差的患者方面具備優(yōu)勢(shì)。

[1]王明昊，夏鐵成，李鵬，等.橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療后主觀與客觀評(píng)價(jià)方法間關(guān)系的研究[J].實(shí)用骨科雜志，2014，20(1)：14-16.

[2]Wright TW，Horodyski M，Smith DW，etal.Functional outcome of unstable distal radius fractures：ORIF with a volar fixed-angle tine plate versus external fixation[J].J Hand Surg Am，2005，30(2)：289-299.

[3]Kreder HJ，Hanel DP，Agel J，etal.Indirect reduction and percutaneous fixation versus open reduction and internal fixation for displaced intra-articular fractures of the distal radius：arandomised，controlled trial[J].J Bone Joint Surg(Br)，2005，87(6)：829-836.

[4]王滿宜，楊慶銘，曾炳芳，等.骨折治療的AO原則[M].北京：華夏出版社，2003：45-47.

[5]Gartland Jr，werley CW.Evaluation of healed colles fractures[J].J Bone Joint Surg(Am)，1951，33(4)：895-907.

[6]董強(qiáng)，馬信龍，馬寶通，等.LCP鋼板與外固定架治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效比較[J].中華骨科雜志，2012，32(3)：149-253.

[7]張琦，卜海富，張復(fù)文.單邊外固定支架治療 GustiloⅢ型橈骨遠(yuǎn)端開放骨折的療效觀察[J].臨床骨科雜志，2014，17(3)：285-288.

[8]費(fèi)俊梁，梁斌，蔣純志，等.Fernandez Ⅳ型橈骨遠(yuǎn)端骨折脫位的微創(chuàng)治療[J].中國骨傷，2014，27(4)：341-345.

[9]Jeudy J，Steiger V，Boyer P，etal.Treatment of complex fractures of the distal radius：A prospective randomised comparison of external fixation versus locked volar plating[J].Injury，2012，43(2)：174-179.

[10]萬建杉，劉濤，劉克廷，等.國產(chǎn)2.7 mm系統(tǒng)掌側(cè)鎖定加壓鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折[J].臨床骨科雜志，2014，17(3)：358-360.

[11]王關(guān)杰，劉佳.超短波和磁療儀早期介入治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床對(duì)照研究[J].中國骨傷，2012，25(3)：572-575.

[12]李浩瀚，曲艷銘.關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合早期康復(fù)治療脛骨平臺(tái)骨折的效果分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21(15)：49-50.

[13]石展英，趙良軍，李百川，等.單側(cè)多功能組合架與鎖定加壓鋼板治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效分析[J].中華手外科雜志，2013，29(1)：13-14.

[14]王家騏，張鵬，黃祖成，等.掌側(cè)切口和解剖型鎖定鈦板治療AO/ASIF C型橈骨遠(yuǎn)端骨折療效分析[J].中華手外科雜志，2013，29(5)：260-262.

[15]季寶兵，薛理新，戴桂龍，等.外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17(24)：92-93.

[16]吳宗明，白建忠，施慧峰，等.多軸鎖定鋼板治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折[J].創(chuàng)傷外科雜志，2011，13 (6)：500.

[17]姜保國.橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8(3)：130-131.

[18]Kieran J，F(xiàn)rawley，Christopher G，etal.CT evaluation of extensor tendon entrapment as a complication of distal radius rfactures in a child[J].Pediatr Radiol Am，2011，41(3)：1472-1475.

[19]Davis DI，Baratz M.Soft tissue complications of distal radius fractures[J].Hand Clin，2010，26(2)：229-235.

Comparison of Two Different Surgical Treatment of Type C Distal Radius Fractures

Sun Xiaoxu

(Department of orthopedics，people′s Hospital of Hebi City，Hebi 458000，China)

Objective To compare and analysis the curative effect of external fixator with LCP plate in treatment of type C distal radius fractures.Methods 68 type C distal radius fractures cases in our department were divided into external fixator group which included 28 cases and LCP plate group which included 40 cases based on the operation type.According to AO classification，there were 12 cases of C114 cases of C2，2 cases of C3in extemal fixation group；and 16 cases of C1，18 cases of C2，6 cases of C3in the LCP group.The radiographic and functional indicators index were detected after surgery，and the contrastive analysis of the therapeutic effect of the two groups were statistically processed using the Garland-Werley functional score standard.Results Two groups of patients were healed as the X-ray showed.The radius height ulnar deviation，wrist flexion and dorsal extension，ulnar and radial deviation，pronation and supination function，and Garland-Werley comparison had no significant difference.The palmar tilts were 7.15±2.98 in external fixation group and 11.71±3.02 in LCP Steel Group.LCP plate group was better than the external fixation group.12 cases of external fixation were excellent，good in 9 cases and common 7 cases，the excellent and good rate was 75%；16 cases of LCP were excellent，good in 18 cases，and common 6 cases，the excellent and good rate was 85.0%，there was no statistically significant difference between the two groups with the excellent and good rate (P>0.05，χ2=1.065).In the external fixation group，there were pin tract infection in 4 cases，joint loosening in 1 cases，wrist stiff joints in 3 cases，complication rate was 28.57%；In the LCP plate group，postoperative wound infection in 3 cases，median nerve injury in 1 cases，fixation loosening in 1 cases，there was no statistically significant difference between the two groups with the excellent and good rate (P>0.05，χ2=2.751).Conclusion Two kinds of fixation can obtain satisfactory clinical effect，in the treatment of type C fractures of the distal radius，but patient imaging is better than external fixation group with the reliable fixation by the LCP plate fixation type.

type C fracture of radius；external fixation；LCP steel plate；operation

1008-5572(2015)04-0305-05

R683.41

B

2014-11-11

孫曉旭(1965- )，男，副主任醫(yī)師，河南省鶴壁市人民醫(yī)院骨科，458000。