手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折89 例體會(huì)

李云惠，張永軍

(山西省盂縣人民醫(yī)院，山西 陽(yáng)泉 045100)

手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折89 例體會(huì)

李云惠，張永軍

(山西省盂縣人民醫(yī)院，山西 陽(yáng)泉 045100)

踝關(guān)節(jié)骨折是一種常見的創(chuàng)傷，多由間接暴力所致。根據(jù)暴力大小，方向和受傷位置出現(xiàn)不同類型的骨折[1]。隨著人口老齡化以及城鄉(xiāng)交通的發(fā)展，此類骨折不斷增加。盂縣人民醫(yī)院骨科從2004—2012年手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折89 例，并進(jìn)行隨訪，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組89 例，男63 例，女26 例；年齡17～72 歲，平均年齡38.8 歲。車禍傷46 例，高處墜傷20 例，扭傷23 例；閉合性骨折75 例，開放性骨折14 例，其中陳舊性4 例；按AO分類，A型：主要為旋后應(yīng)力引起，外踝骨折低于脛距關(guān)節(jié)水平間隙，外踝為撕脫骨折或韌帶斷裂，有的可合并內(nèi)踝斜行骨折；B型：為強(qiáng)力外旋引起，外踝為斜行骨折，位于脛腓聯(lián)合水平，約有50%發(fā)生下脛腓關(guān)節(jié)損傷，并可同時(shí)有后踝、內(nèi)踝骨折或三角韌帶損傷；C型：可分為C1型和C2型。C1型為外展應(yīng)力引起，腓骨骨折高于下脛腓聯(lián)合水平，C2型為外展外旋聯(lián)合應(yīng)力引起，腓骨為高位骨折。兩型均可同時(shí)合并后踝、內(nèi)踝骨折或三角韌帶損傷[2]。本組89 例，A型42 例，B型28 例，C型19 例；合并其他部位骨折9 例，合并腦外傷，腹腔臟器損傷的4 例。

1.2 治療方式 開放性骨折均急診在硬膜外或全麻下行清創(chuàng)固定，3 例閉合骨折因腫脹較重，影響血運(yùn)，急診行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，傷口行減張縫合，1 例閉合骨折合并對(duì)側(cè)脛腓骨開放骨折，急診手術(shù)同時(shí)行切開復(fù)位內(nèi)固定，其余閉合骨折暫行石膏托制動(dòng)，抬高患肢消腫對(duì)癥治療，在3～7 d內(nèi)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)均采用腰椎硬膜外麻醉或全麻，40 歲以下患者在使用大腿止血帶情況下進(jìn)行，高齡患者一般不使用止血帶，手術(shù)順序按外踝-后踝-內(nèi)踝進(jìn)行。外踝骨折，A型取外側(cè)弧形切口，復(fù)位后用克氏針、松質(zhì)骨加壓螺釘、張力帶等固定；B型、C型骨折踝關(guān)節(jié)外側(cè)直型切口，復(fù)位后用解剖板、重建板、螺釘固定，脛距關(guān)節(jié)以上的置皮質(zhì)骨釘，以下置松質(zhì)骨釘，注意釘子的長(zhǎng)度，不可進(jìn)入外踝與距骨之間的關(guān)節(jié)面，對(duì)外踝的斜形骨折復(fù)位后用螺釘垂直骨折線固定，有下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的，下脛腓分離的在踝關(guān)節(jié)面以上2 cm左右與踝關(guān)節(jié)面相平行用1 枚皮質(zhì)骨或松質(zhì)骨釘由外后向前內(nèi)傾斜25°～30°，從腓骨向脛骨貫穿固定，同時(shí)修復(fù)脛腓韌帶。內(nèi)踝骨折以內(nèi)踝尖為中心，取內(nèi)側(cè)弧形切口顯露骨折。如有后踝骨折且骨折塊大于1/4關(guān)節(jié)面，需固定的在此切口下暴露骨折線并復(fù)位[3]，從前側(cè)用加壓松質(zhì)骨釘固定，再?gòu)?fù)位內(nèi)踝用布巾鉗固定，掌握好方向，用2 根細(xì)克氏針垂直骨折線固定，位置好后用2 根空心螺釘固定，如有碎骨塊時(shí)可用張力帶加強(qiáng)固定，有三角韌帶損傷的要進(jìn)行修補(bǔ)，術(shù)后采用C型臂觀察骨折復(fù)位情況及螺釘?shù)奈恢?，滿意后清洗縫合傷口。

1.4 術(shù)后處理 根據(jù)骨折的穩(wěn)定性和韌帶損傷的情況，可用石膏托外固定，抬高患肢，指導(dǎo)下行足趾和膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，3～4周后拆除石膏，活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，6～8周后可扶拐下地活動(dòng)，8～10周后根據(jù)X線骨折愈合情況逐漸負(fù)重。

2 結(jié) 果

89 例患者均進(jìn)行了隨訪，傷口均一期愈合，無感染，無骨折不愈合及延期愈合。其中87 例患者骨折愈合后在不同時(shí)期內(nèi)在我院行內(nèi)固定取出術(shù)；2 例骨折愈合但未取內(nèi)固定。內(nèi)固定取出時(shí)間最短9個(gè)月，最長(zhǎng)3年，平均1.9年。采用齊氏評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]，根據(jù)患者主訴、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、行走步態(tài)、工作能力、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、外觀以及X線進(jìn)行評(píng)定，本組中優(yōu)77 例，良9 例，差3 例，優(yōu)良率96.6%。本組評(píng)分差的3 例均為AO分類B型，2 例因術(shù)中僅固定骨折，下脛腓聯(lián)合損傷未處理，術(shù)后出現(xiàn)行走時(shí)踝關(guān)節(jié)疼痛，1 例因外踝未解剖復(fù)位，踝穴增寬，術(shù)后行走時(shí)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

典型病例為61 歲女性患者，主因走路不慎扭傷左踝，腫痛、畸形、活動(dòng)受限2 h入院。查體：左踝腫脹明顯，外翻畸形，踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)觸痛，可及骨擦感及異?；顒?dòng)，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，末稍血運(yùn)好，左踝活動(dòng)受限。X線片示：左內(nèi)外后踝骨折，脛距關(guān)節(jié)后脫位。AO分類為B3-2型。入院后石膏制動(dòng)1周，腫脹消退后行手術(shù)治療。術(shù)后刀口愈合良好(見圖1～2)。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示左內(nèi)外后踝骨折，脛距關(guān)節(jié)后脫位

3 討 論

踝關(guān)節(jié)是人體最大的負(fù)重屈戌關(guān)節(jié)，跖屈時(shí)關(guān)節(jié)面相對(duì)平穩(wěn)，在身體失控的情況下極易發(fā)生骨折，約占全身骨折的3.9%[5]。踝關(guān)節(jié)受傷機(jī)制極為復(fù)雜，受力方向不同可造成不同類型的骨折，因此術(shù)前必須清楚骨折受傷的機(jī)制，全面了解踝關(guān)節(jié)損傷情況，除骨折外是否合并有韌帶損傷。手術(shù)治療時(shí)需注意外踝骨折的處理及下脛腓聯(lián)合的整復(fù)內(nèi)固定。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為外踝是治療踝關(guān)節(jié)損傷不穩(wěn)定的關(guān)鍵，應(yīng)恢復(fù)外踝解剖長(zhǎng)度及正常向外15°的生理斜度，糾正腓骨前后移位，使下脛腓關(guān)節(jié)面對(duì)合。外踝復(fù)位不良，腓骨外移或短縮上移，均可使踝穴增寬，距骨外移。據(jù)統(tǒng)計(jì)距骨向外錯(cuò)位1 mm，即可使脛距關(guān)節(jié)面的接觸減少42%，距骨有傾斜或者移位者，發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎占75%，只有精確復(fù)位才能得到良好的治療效果[5]。術(shù)前證實(shí)有下脛腓聯(lián)合分離者，均應(yīng)常規(guī)探查整復(fù)并行內(nèi)固定。移位性骨折不僅有骨性結(jié)構(gòu)的紊亂，還有軟骨、韌帶、肌腱的損傷，治療的關(guān)鍵是恢復(fù)踝穴的完整性和距骨的正常位置。AO觀點(diǎn)認(rèn)為踝穴的完整性依賴于：a)腓骨的正常長(zhǎng)度及在脛腓骨切跡中的精確位置；b)下脛腓聯(lián)合的完整。骨間韌帶是下脛腓聯(lián)合的特殊力量和基本成分，踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性取決于骨間韌帶的損傷程度。部分B型和全部C型骨折均合并有骨間韌帶的部分或完全損傷。固定下脛腓聯(lián)合的絕對(duì)指征是對(duì)腓骨和內(nèi)踝進(jìn)行固定后仍存在下脛腓聯(lián)合的不穩(wěn)定。因此，下脛腓聯(lián)合整復(fù)固定既可有效恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和脛距關(guān)節(jié)的正確解剖對(duì)位，又有利于早期行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止踝關(guān)節(jié)繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。內(nèi)固定手術(shù)的目的不僅是直接恢復(fù)關(guān)節(jié)完整負(fù)重面，而且要增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。固定下脛腓聯(lián)合的螺釘應(yīng)于12周取出，以防限制下脛腓聯(lián)合的正常生理活動(dòng)和避免因負(fù)重活動(dòng)而造成螺釘折斷。

圖2 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后正側(cè)位X線片

[1]張英澤.臨床創(chuàng)傷骨科流行病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：271.

[2]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：796.

[3]姜保國(guó).創(chuàng)傷骨科手術(shù)學(xué)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004：113.

[4]盧世壁.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].第9版.濟(jì)南：山東科技出版社，2004：182-186.

[5]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：798.

濟(jì)寧市科技局申報(bào)項(xiàng)目(2013jnwk38)

2014-11-12

李云惠(1965- )，男，主治醫(yī)師，山西省盂縣人民醫(yī)院，045100。