足舟狀骨骨折的手術(shù)療效分析

王金鋒，林永亮，杜宏偉，叢強(qiáng)，夏傳龍，連杰，張世宇，林義

(解放軍第404醫(yī)院骨二科，山東 威海 264200)

足舟狀骨骨折的手術(shù)療效分析

王金鋒，林永亮，杜宏偉，叢強(qiáng)，夏傳龍，連杰，張世宇，林義

(解放軍第404醫(yī)院骨二科，山東 威海 264200)

目的 分析足舟狀骨體部骨折手術(shù)治療的臨床效果。方法 對2008年3月至2014年6月解放軍第404醫(yī)院骨二科收治的13 例足舟狀骨體部骨折的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。男10 例，女3 例，年齡25～59 歲，平均36.5 歲。舟狀骨骨折按照Sangeorzan分型：Ⅱ型11 例，Ⅲ型2 例。13 例患者均在傷后4 h～12 d(平均6.5 d)內(nèi)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。結(jié)果 13 例患者術(shù)后獲得3～72個月隨訪，平均23個月。采用Maryland評分標(biāo)準(zhǔn)評定療效：優(yōu)4 例，良6 例，可2 例，差1 例，優(yōu)良率為76.9%。結(jié)論 足舟狀骨體部骨折發(fā)病率較低，選擇正確的治療方案、早期功能鍛煉、晚期負(fù)重行走，可以大大降低此類骨折的致殘率。

足舟狀骨骨折；手術(shù)；療效

足舟狀骨骨折臨床發(fā)病率較低，文獻(xiàn)報道約占中足骨折的6%，而足舟骨體部骨折約占舟骨骨折的25%[1]。足舟骨是中足的重要組成部分，位于足內(nèi)側(cè)柱的中央，對足弓的維持至關(guān)重要。其骨折如處理不當(dāng)，將無法恢復(fù)足內(nèi)側(cè)柱的完整性，導(dǎo)致足弓塌陷、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨壞死等發(fā)生，嚴(yán)重影響行走功能。本文主要針對我們自2008年3月至2014年6月收治的13 例足舟狀骨體部骨折患者，根據(jù)骨折類型分別制定相應(yīng)的治療方法，術(shù)后配合早期主動功能鍛煉，獲得一定的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13 例，男10 例，女3 例；年齡25～59 歲，平均36.5 歲。致傷原因：交通事故傷5 例，重物砸傷4 例，擠壓傷3 例，扭傷1 例。全部患者均行足X線片(正位、側(cè)位、斜位)及CT平掃、三維重建。舟狀骨骨折按照Sangeorzan分型：Ⅱ型11 例，Ⅲ型2 例。所有患者均在傷后4 h～12 d(平均6.5 d)內(nèi)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

1.2 手術(shù)指證 足舟骨體部骨折塊移位大于2 mm；較大的舟骨體部撕脫骨折塊累及關(guān)節(jié)面20%以上；舟骨體骨折內(nèi)側(cè)柱長度丟失明顯；骨折合并距舟及舟楔關(guān)節(jié)脫位或半脫位。

1.3 治療方法 患者仰臥位，在腰硬聯(lián)合麻醉下，患肢上氣囊止血帶。同時消毒患肢及對側(cè)髂骨區(qū)，以備術(shù)中植骨所用。術(shù)前仔細(xì)分析X線片、CT及三維重建片，根據(jù)骨折的位置選擇切口，使手術(shù)切口盡量靠近骨折端，以便于術(shù)中能夠獲得良好的暴露，我們常用的切口是經(jīng)脛前肌腱及脛后肌腱之間的足內(nèi)側(cè)縱行直切口入路。必要時可以輔助足背側(cè)切口，于中間楔骨與外側(cè)楔骨間向近端行縱行切口，利于暴露足舟骨外側(cè)部及舟楔關(guān)節(jié)。骨膜剝離器撬拔復(fù)位骨折塊，克氏針臨時固定，透視觀察足內(nèi)側(cè)柱恢復(fù)程度，如果骨折碎裂嚴(yán)重，無法恢復(fù)內(nèi)側(cè)柱的長度，可先在第1跖骨及距骨上各打入1枚克氏針，再用撐開器撐開，拼接粉碎的足舟骨骨折塊，骨缺損區(qū)可行對側(cè)髂骨取骨植于骨缺損處，并仔細(xì)沖洗距舟關(guān)節(jié)及舟楔關(guān)節(jié)，防止碎裂骨塊及軟組織嵌夾其中增加術(shù)后跗中關(guān)節(jié)疼痛感，透視下證實(shí)足舟骨骨折復(fù)位滿意，內(nèi)側(cè)柱恢復(fù)良好后，可給予手指微型鋼板跨舟楔關(guān)節(jié)進(jìn)行固定(舟楔關(guān)節(jié)為穩(wěn)定關(guān)節(jié)，活動度極小)。對于骨折塊較大者，可直接給予空心拉力螺釘固定。必要時可以選擇空心螺釘輔助指骨微型鋼板固定，如骨折碎裂嚴(yán)重，無法進(jìn)行鋼板螺釘固定時，可選擇足微型外固定架，于距骨頸及內(nèi)側(cè)楔骨或跖骨上置入克氏針進(jìn)行固定。充分止血、沖洗切口后，放置皮片引流條，縫合皮膚，術(shù)后給予石膏外固定。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后所有患者均給予石膏外固定6周，拆除石膏后早期進(jìn)行患肢踝關(guān)節(jié)主動功能鍛煉以及足的旋前及旋后活動。至少術(shù)后12周，X線片證實(shí)骨折已達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，開始逐漸負(fù)重行走。

2 結(jié) 果

13 例患者術(shù)后獲得3～72個月隨訪，平均23個月。切口均一期愈合，無一例感染及皮膚壞死，骨愈合時間為4～9個月，無骨折不愈合或畸形愈合，1 例術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致日常行走明顯受限。術(shù)后12個月足部功能評定標(biāo)準(zhǔn)按Maryland臨床功能評分法，優(yōu) 4 例，良6 例，可2 例，差1 例，優(yōu)良率為76.9%。典型病例影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 右足舟狀骨體部Sangeorzan Ⅱ型骨折術(shù)前正位X線片

圖2 術(shù)前矢狀位骨重建顯示舟狀骨體部骨折呈粉碎性，內(nèi)側(cè)柱短縮

3 討 論

圖3 術(shù)前CT三維重建可見跟骰關(guān)節(jié)有撕脫骨塊

圖4 切開復(fù)位髂骨取骨植骨術(shù)、微型指骨鋼板結(jié)合空心螺釘內(nèi)固定術(shù)后正斜位X線片

3.1 分型 按骨折部位可以分為舟骨結(jié)節(jié)骨折、舟骨背側(cè)邊緣骨折，舟骨體部骨折。Sangeorzan等[2]通過對21 例舟骨骨折的治療，提出了一種分型以指導(dǎo)臨床治療。Ⅰ型：舟骨體從冠狀面劈開，背側(cè)骨折塊小于舟骨體的50%；Ⅱ型：骨折線從背外側(cè)向跖內(nèi)側(cè)行走，內(nèi)側(cè)骨塊較大，外側(cè)骨塊較小，且外側(cè)骨塊通常為粉碎性骨折，內(nèi)側(cè)骨塊向背內(nèi)側(cè)移位，使足內(nèi)側(cè)柱發(fā)生短縮；Ⅲ型：為足舟骨體部的粉碎性骨折伴有舟楔關(guān)節(jié)破壞，并延伸至跟舟關(guān)節(jié)，可伴有骰骨骨折、跟骨前緣骨折和跟骰關(guān)節(jié)損傷。骨科創(chuàng)傷協(xié)會(Orthopaedic Trauma Association，OTA)分型根據(jù)骨折是否累及關(guān)節(jié)面分為A、B、C三型。A型：關(guān)節(jié)外骨折；B型：累及距舟關(guān)節(jié)；C型：同時累及距舟及舟楔關(guān)節(jié)。Court-Brown等[3]報道為臨床流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)一種對于中足骨折的分型：Ⅰ型為撕脫骨折，Ⅱ型為剪力骨折(又分為2個亞型，Ⅱa型為骨折線經(jīng)冠狀面，Ⅱb型為骨折線經(jīng)矢狀面)，Ⅲ型為涉及單關(guān)節(jié)面的壓縮性骨折，Ⅳ型為涉及雙關(guān)節(jié)面的壓縮性骨折。

3.2 足舟狀骨骨折診斷 足舟骨骨折可以由外傷所致，也可以由于長期慢性應(yīng)力所致。足外傷后出現(xiàn)中足內(nèi)側(cè)的皮膚軟組織淤血、腫脹、局部壓痛，跖屈活動受限，嚴(yán)重者出現(xiàn)中足畸形、足背動脈搏動消失、足筋膜室綜合征等。拍攝足正、側(cè)、斜位X線片，可以明確診斷。如X線片顯示不清，臨床高度懷疑足舟骨骨折時應(yīng)行CT薄層掃描，以免漏診。我們將足舟骨薄層CT檢查(包括橫斷面、冠狀面、矢狀面及三維重建)作為常規(guī)，用以判斷損傷嚴(yán)重程度及指導(dǎo)治療。

3.3 治療 舟狀骨表面大部分為關(guān)節(jié)軟骨，血管只能通過很小的區(qū)域進(jìn)入，所以舟狀骨骨折發(fā)生后，其殘留的血液供應(yīng)對治療結(jié)果起著關(guān)鍵性作用[4]。因此我們在進(jìn)行舟狀骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定治療時，需要盡量減少舟狀骨周圍軟組織的剝離，盡可能在有限暴露的情況下解剖復(fù)位和固定，這是防止缺血性壞死或骨不連等并發(fā)癥所必需的。舟狀骨體部無移位骨折經(jīng)保守治療，可獲得良好的臨床效果。舟骨體部粉碎性骨折或骨折移位明顯者，需手術(shù)治療，恢復(fù)足內(nèi)側(cè)柱長度，防止內(nèi)側(cè)縱弓塌陷。目前對于舟狀骨體部骨折的手術(shù)治療文獻(xiàn)報道較少。Sangeorzan Ⅰ型骨折可給予空心螺釘進(jìn)行固定。Sangeorzan Ⅱ型骨折，骨折塊較大者，可以給予空心拉力螺釘進(jìn)行固定，如骨折呈粉碎性可選用微型接骨板進(jìn)行固定，通過跨舟楔或距舟關(guān)節(jié)進(jìn)行鋼板固定，可以很好的恢復(fù)內(nèi)側(cè)柱的高度及長度。Sangeorzan Ⅲ型骨折可以應(yīng)用微型外固定支架固定在距骨和第一楔骨上，撐開以恢復(fù)足內(nèi)側(cè)柱的高度及長度。再用微型接骨板復(fù)位固定舟骨粉碎性骨折，舟骨缺損處取自體髂骨或人工骨植骨，以促進(jìn)骨折愈合。如同時合并有距舟或舟楔關(guān)節(jié)半脫位，可以給予克氏針復(fù)位固定舟楔關(guān)節(jié)或距舟關(guān)節(jié)，起到彈性固定的作用，也可以用微型外固定架輔助微型鋼板進(jìn)行固定。

綜上所述，舟狀骨骨折臨床發(fā)病率極低，診療較復(fù)雜，因骨折狀況不同，治療方法選擇差異，預(yù)后也不同。我們的建議是：a)足舟狀骨骨折術(shù)前應(yīng)常規(guī)行足正、側(cè)、斜位片檢查及CT薄層掃描、三維重建，仔細(xì)評估骨折的類型，制定合理的手術(shù)方案。b)根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查，選擇最佳的手術(shù)入路(如經(jīng)脛前肌腱及脛后肌腱之間的足內(nèi)側(cè)縱行直切口入路。也可以輔助足背側(cè)切口，于中間楔骨與外側(cè)楔骨間向近端行縱行切口)，使骨折端可以得到直接的顯露，同時又盡可能少剝離舟骨周圍的軟組織，減少血運(yùn)的破壞。c)舟骨骨折的治療主要是恢復(fù)足內(nèi)側(cè)柱的長度和足弓高度，防止足內(nèi)側(cè)柱短縮和足弓塌陷，避免導(dǎo)致中足內(nèi)翻畸形。d)恢復(fù)足舟骨的解剖位置，維持脛后肌腱止點(diǎn)的完整[5-6]，恢復(fù)足舟骨關(guān)節(jié)面的完整性，盡量保持距舟關(guān)節(jié)的功能，防止后期行走疼痛、穿鞋不適或關(guān)節(jié)退行性變等并發(fā)癥。e)由于舟骨血供差，術(shù)中需要有限切開，減少對舟骨血供的進(jìn)一步破壞。對于骨缺損，要進(jìn)行植骨，防止舟骨不愈合或者骨無菌性壞死。

總之，足舟狀骨體部骨折發(fā)病率較低，選擇正確的治療方案，結(jié)合早期功能鍛煉、可以大大降低此類骨折的致殘率。

[1]武勇，龔曉峰，郭源，等.足踝部骨折[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：105.

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[3]Court-Brown CM，Zinna S，Ekroll.Classification and epiderniology of mid-foot fractures[J].Foot，2006，16(3)：138-141.

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更 正

刊登于我刊2015年第21卷第4期第331頁的《肩峰骨折的治療進(jìn)展》一文，第一作者為劉波，作者簡介的出生年應(yīng)為1989年，職稱應(yīng)為研究生在讀，特此說明。

實(shí)用骨科雜志編輯部

2015年6月

Surgical Treatment of Navicular Bone Fracture

Wang Jinfeng，Lin Yongliang，Du Hongwei，etal

(Department of Orthopedics，Weihai No.404 Hospital of PLA，Weihai 264200，China)

Objective To evaluate clinical effect of surgery in treatment of navicular bone.Methods 13 cases (10 men，3 women) of 25～59 years old (average 36.5) with fracture of navicular bone were admitted from March 2008 to June 2014.According to Sangeorzan type，there were 11 type Ⅱ cases，and 2 type Ⅲ cases.All the patients underwent open reduction and internal fixation 4 h～12 d (average 6.5 d) after injury.Results The patients obtained follow-up of 3～72 months (average 23months).The effect was evaluated based on Maryland scoring system.There were 4 excellent cases，6 good cases，2 fair cases，and 1 poor case.76.9% of the patients recovered satisfactorily.Conclusion Rational management，early exercise，and late loaded walking considerably decrease the disability caused by fracture of navicular bone.

navicular bone fracture；surgery；clinical effect

1008-5572(2015)06-0509-03

R683.42

B

2014-10-23

王金鋒(1970- )，男，主治醫(yī)師，解放軍第404醫(yī)院骨二科，264200。