淺談如何在新形勢下做好醫(yī)院醫(yī)保管理工作

毛樹偉

【摘 要】目前，全國實際參保人數(shù)占總?cè)丝跀?shù)的95%以上?；踞t(yī)療保險由外延擴張轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)涵發(fā)展，意味著醫(yī)保管理由粗放走向精確精細(xì)，由注重政策出臺轉(zhuǎn)變?yōu)楦幼⒅卣叩穆鋵?，由注重控制費用轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅毓?jié)約費用與提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并舉。醫(yī)保事業(yè)的快速發(fā)展要求公立醫(yī)院適應(yīng)全民醫(yī)保管理的新形勢。為此，醫(yī)院必須適應(yīng)醫(yī)保制度改革的要求，不斷創(chuàng)新和完善自身管理。

【關(guān)鍵詞】全民醫(yī)保；新形勢；醫(yī)院；醫(yī)保管理

一、健全醫(yī)院醫(yī)保管理組織機構(gòu)

在醫(yī)院管理中醫(yī)保管理是其中非常重要的一部分，想要建立完善的醫(yī)保管理組織機構(gòu)需要多個部門間相互配合，從源頭做起，環(huán)環(huán)相扣，控制好每一環(huán)節(jié)。醫(yī)院應(yīng)要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂貌缓侠憩F(xiàn)象需及時預(yù)計處理。開灤總醫(yī)院已將醫(yī)保管理工作列為全院中心的重點任務(wù)，而且醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)也在不斷加大對醫(yī)保管理的支持力度，并成立了一直獨立的醫(yī)保管理小組，由院長和主管副院長分別任組長和副組長。在醫(yī)保管理組織機構(gòu)上，醫(yī)?？?、醫(yī)教部、護(hù)理部、藥劑科、物價科及臨床各科室主任護(hù)士長組成醫(yī)保管理體系。醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組是整個管理體系的管理決策指揮中心，是開展好全院醫(yī)保工作的關(guān)鍵。開灤總醫(yī)院醫(yī)?？圃O(shè)有7名專職人員，對全院的醫(yī)保管理進(jìn)行具體實施。目前，開灤總醫(yī)院醫(yī)保專職人員已與醫(yī)院其他部門形成了一種和諧良好的工作關(guān)系，其中醫(yī)保管理人員發(fā)揮了重要作用。同時對醫(yī)保專職人員進(jìn)行分工深入各臨床醫(yī)技科室宣講醫(yī)保政策，使醫(yī)院醫(yī)保管理的各項制度、措施得以具體實施和順利進(jìn)行。從以上管理體系可以看出，醫(yī)院醫(yī)保管理涉及面廣，需要多個部門的相互配合與支持，形成醫(yī)保管理的合力，保證醫(yī)保政策的正確執(zhí)行和有效落實。堅決杜絕醫(yī)保基金的不合理使用以及套用醫(yī)?；瓞F(xiàn)象，強化醫(yī)保管理工作。

二、更新觀念、加強培訓(xùn)

開灤總醫(yī)院作為全市醫(yī)保定點最多、最復(fù)雜的三級甲等醫(yī)院，面對各種醫(yī)保政策的復(fù)雜化、多樣化的現(xiàn)狀，體現(xiàn)出了醫(yī)保管理工作的重要性和挑戰(zhàn)性，這就要求醫(yī)保管理人員更新服務(wù)理念、創(chuàng)新管理模式，通過不斷的學(xué)習(xí)來適應(yīng)當(dāng)前形勢的發(fā)展，從而為臨床醫(yī)療服務(wù)提供準(zhǔn)確、可靠的保障，確保醫(yī)保管理工作的順利進(jìn)行。一是每月開展科內(nèi)醫(yī)保管理人員培訓(xùn)，按照分工將自己所分管醫(yī)保管理部門的新政策、新問題進(jìn)行解讀，制定實施方案及流程，在向臨床科室宣傳的同時將內(nèi)容發(fā)往醫(yī)院信息管理平臺。二是進(jìn)行醫(yī)院全員培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變觀念，樹立競爭意識加強質(zhì)量建設(shè)，提高醫(yī)院品牌價值與聲譽，提升醫(yī)院核心競爭力。三是對特殊科室進(jìn)行有針對性的培訓(xùn)，如對婦產(chǎn)科門診如何理解生育保險政策，如何避免上傳錯誤進(jìn)行專門培訓(xùn)；對骨科、神經(jīng)外科、心內(nèi)科如何進(jìn)行材料限價審批進(jìn)行培訓(xùn)。

三、做好宣傳、優(yōu)化服務(wù)

1.針對來開灤總醫(yī)院就診的醫(yī)?；颊?，開灤總醫(yī)院制定了醫(yī)?；颊呔歪t(yī)及住院流程，門診設(shè)立醫(yī)保宣傳欄，并在醫(yī)院滾動大屏幕上公開醫(yī)保項目收費價格及醫(yī)保類別。住院期間為醫(yī)?；颊咛峁┳≡好咳涨鍐危鲈簳r提供費用明細(xì)清單、醫(yī)保結(jié)算單，讓病人明明白白消費。

2.建立健全的信息宣傳網(wǎng)絡(luò)，提供快捷有效的信息服務(wù)。醫(yī)保政策的具體實施，措施正處于不斷調(diào)整、完善之中，對于工作在一線的醫(yī)護(hù)人員及參保人員在短時間內(nèi)掌握政策調(diào)整的情況，難度較大。為盡快提高醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保政策水平和可操作能力，進(jìn)一步建立健全的信息宣傳網(wǎng)絡(luò)。一是為確保醫(yī)保各種政策能及時落實到位，醫(yī)保科管理人員進(jìn)行分工，分管各臨床科室，負(fù)責(zé)政策宣傳培訓(xùn)，同時由各科主任及護(hù)士長將政策傳達(dá)給每一位醫(yī)護(hù)人員。二是充分利用現(xiàn)代化信息工具，在醫(yī)院綜合信息管理平臺開灤總醫(yī)院主頁學(xué)習(xí)培訓(xùn)中建立醫(yī)保專欄和新農(nóng)合專欄，及時將醫(yī)保和新農(nóng)合新政策、新制度發(fā)布到信息管理平臺，并同時制定發(fā)布具體實施流程，以方便臨床醫(yī)護(hù)人員為參?；颊咛峁┛旖莸尼t(yī)療服務(wù)。

四、主動適應(yīng)醫(yī)保管理新形勢，重視各環(huán)節(jié)的管理

為了主動適應(yīng)醫(yī)保管理新形勢，開灤總醫(yī)院完成了醫(yī)院HIS與市職工醫(yī)保、生育保險、離休醫(yī)保的并網(wǎng)上線工作。隨著這項工作的完成，相關(guān)部門程序操作發(fā)生了很大變化，其環(huán)節(jié)管理涉及到醫(yī)教、護(hù)理、財務(wù)、物價、藥劑、信息、住院收費處等眾多管理部門。針對諸多變化，醫(yī)院完善了各個環(huán)節(jié)的工作缺陷。

五、充分履行監(jiān)管職能、積極維護(hù)醫(yī)保政策和基金的正常運轉(zhuǎn)

如今國內(nèi)執(zhí)行的基本醫(yī)療保險政策還處于低水平、廣覆蓋的狀態(tài)，因此導(dǎo)致醫(yī)療費用成直線上升趨勢，以至于成為中國醫(yī)療保險所面臨的重要問題。那么，如何提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，又如何降低醫(yī)療成本，成為政府、醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)院共同面臨的挑戰(zhàn)。要解決這些問題，首先要改變臨床醫(yī)務(wù)人員觀念，維護(hù)醫(yī)保政策和基金的正常運轉(zhuǎn)。其次是制定嚴(yán)格的管理制度。每年初，醫(yī)院根據(jù)我市醫(yī)保管理部門下達(dá)的指標(biāo)，對科室核定費用控制考核指標(biāo)，包括次均住院費用、平均住院天數(shù)、床日費、藥品比例。開灤總醫(yī)院經(jīng)濟運行部每月進(jìn)行匯總分析，通報全院，對超指標(biāo)的醫(yī)?？劭钣沙瑯?biāo)科室承擔(dān)。

醫(yī)保管理工作是一項政策性很強的工作，涉及到醫(yī)院的諸多部門和環(huán)節(jié)。因此，醫(yī)院必須認(rèn)清形勢，轉(zhuǎn)變觀念，正確定位，加強管理，狠抓落實。醫(yī)院形成了健全的內(nèi)部管理體系，必然會最大限度地減少醫(yī)保違規(guī)，同時使醫(yī)保管理部門管理難度降低，節(jié)約人力、物力消耗，可以把更多的精力投入到完善醫(yī)保政策上去。開灤總醫(yī)院全院上下合力形成了“全民醫(yī)保，全員全院參與”的局面，為患者提供了“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、舒適”的醫(yī)療服務(wù)，使開灤總醫(yī)院在激烈的醫(yī)療市場競爭中立于不敗之地。endprint