精神科全程責(zé)任包干護(hù)理模式的構(gòu)建探討

朱紅姣，駱偉娟，韋 驅(qū)，韋海潮，楊 城，潘潤(rùn)德，覃愛(ài)珍，林慧芳，覃海萍

(廣西壯族自治區(qū)腦科醫(yī)院，廣西 柳州 545005)

精神科全程責(zé)任包干護(hù)理模式的構(gòu)建探討

朱紅姣，駱偉娟，韋 驅(qū)，韋海潮，楊 城，潘潤(rùn)德，覃愛(ài)珍，林慧芳，覃海萍

(廣西壯族自治區(qū)腦科醫(yī)院，廣西 柳州 545005)

目的 探討精神科全程責(zé)任包干護(hù)理模式體系的構(gòu)建。方法 采用文獻(xiàn)資料法及Delphi法初步擬定精神科全程責(zé)任包干護(hù)理模式體系。結(jié)果 專(zhuān)家咨詢(xún)的權(quán)威程度系數(shù)為0.9；最終確定的精神科全程責(zé)任包干模式體系包括一級(jí)指標(biāo)4個(gè)，二級(jí)指標(biāo)25個(gè)。結(jié)論 用Delphi法構(gòu)建的精神科全程責(zé)任包干模式體系具有較高的科學(xué)性和可靠性，對(duì)精神專(zhuān)科醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)踐具有重要意義。

精神科；全程責(zé)任包干；護(hù)理模式；體系構(gòu)建

護(hù)理模式(nursing models)是護(hù)理目標(biāo)、方法和價(jià)值的形式，其前提是基于對(duì)人的客觀認(rèn)識(shí)，進(jìn)而探討與之相關(guān)的健康、環(huán)境、護(hù)理及康復(fù)等幾個(gè)基本要素。護(hù)理模式的客觀基礎(chǔ)是護(hù)理實(shí)踐，且隨著醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展而發(fā)展，是醫(yī)學(xué)護(hù)理實(shí)踐的產(chǎn)物[1]。它可以是護(hù)士的職業(yè)性思維及工作方式，是臨床工作中重要的指導(dǎo)方針，保持護(hù)理工作順利有序而有效的運(yùn)行。本研究采用文獻(xiàn)資料法及Delphi法構(gòu)建精神科全程責(zé)任制包干護(hù)理工作模式[2]，以 “理論概論、工作職責(zé)、工作流程方法及排班形式”為框架，以實(shí)現(xiàn)工作規(guī)范化、系統(tǒng)化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣西三級(jí)甲等精神病專(zhuān)科醫(yī)院、從事精神科臨床護(hù)理工作年限在15年以上、愿意參與本研究2輪咨詢(xún)調(diào)查的專(zhuān)家34名均來(lái)自封閉式精神病區(qū)，其中男2名，女32名；副主任護(hù)師7名，主管護(hù)師27名；工作年限15～20年4名，21～25年11名，25年以上的19名，占55.9%，平均25.9年；學(xué)歷中專(zhuān)9名(26.5%)，大專(zhuān)20名(58.8%)，本科5名(14.7%)。

1.2 方法 采用文獻(xiàn)資料法、理論分析法，從精神科全程責(zé)任包干制理論概述、工作職責(zé)、工作流程方法、排班形式等4個(gè)方面設(shè)計(jì)指標(biāo)，遴選了26個(gè)二級(jí)指標(biāo)；初步擬訂各指標(biāo)分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及權(quán)重，按照Delphi法的調(diào)查要求，專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷包括卷首語(yǔ)、指導(dǎo)語(yǔ)、項(xiàng)目咨詢(xún)、專(zhuān)家基本情況等四部分，發(fā)放和回收2輪專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷。在第一輪專(zhuān)家咨詢(xún)中，要求參與調(diào)查的專(zhuān)家對(duì)每項(xiàng)指標(biāo)的重要性、可操作性采用Likert4等級(jí)評(píng)分(1分=不重要/不可操作、2分=不太重要/不太好操作、3分=一般重要/一般可操作性、4分=比較重要/比較好操作性、5分=非常重要/非常具有操作性)，并且對(duì)每一項(xiàng)指標(biāo)提出個(gè)人意見(jiàn)或建議。研究指標(biāo)的判斷依據(jù)主要從實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論分析、參考國(guó)內(nèi)外資料、直觀感覺(jué)4個(gè)方面，分大、中、小3個(gè)級(jí)別進(jìn)行評(píng)分；熟悉程度分為很熟悉、熟悉、較熟悉、一般、較不熟悉、很不熟悉6個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)分。問(wèn)卷回收后，由科研組成員對(duì)資料進(jìn)行整理、分析。每項(xiàng)能力評(píng)分>2.5分則保留此指標(biāo)，專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)Cr≥0.70時(shí)第二輪咨詢(xún)不再評(píng)定。在第二輪專(zhuān)家咨詢(xún)中，要求專(zhuān)家確認(rèn)每項(xiàng)指標(biāo)是否需要保留(是或否)。

1.3 指標(biāo)分析 收集的所有變量輸入SPSS 18.0軟件包進(jìn)行分析。積極系數(shù)是指專(zhuān)家對(duì)本研究關(guān)心、合作的程度，是進(jìn)行專(zhuān)家咨詢(xún)的關(guān)鍵性問(wèn)題，專(zhuān)家積極系數(shù)用問(wèn)卷回收率表示；專(zhuān)家意見(jiàn)權(quán)威程度用指標(biāo)的權(quán)威系數(shù)表示，權(quán)威系數(shù)計(jì)算公式：Cr=(Ca+Cs)/2，Ca表示專(zhuān)家對(duì)指標(biāo)的判斷依據(jù)，Cs表示專(zhuān)家對(duì)調(diào)查內(nèi)容的熟悉程度；專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度用協(xié)調(diào)系數(shù)表示，協(xié)調(diào)系數(shù)反映全部專(zhuān)家對(duì)全部指標(biāo)評(píng)判意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度，用W表示，顯著性檢驗(yàn)是專(zhuān)家一致程度的可信檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)家的積極性 本研究第一輪咨詢(xún)中，發(fā)出問(wèn)卷34份，回收34份，回收率為100%，有效回卷30份，有效率為88.2%，共有6名專(zhuān)家提出20條修改意見(jiàn)；第2輪共發(fā)放咨詢(xún)問(wèn)卷34份，回收34份，回收率為100%，有效率為100%。

2.2 專(zhuān)家權(quán)威程度 本研究專(zhuān)家的權(quán)威系數(shù)Cr=(0.97+0.83)/2，計(jì)算出專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)Cr為0.9(>0.7)，說(shuō)明本研究專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)較高。

2.3 專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 本研究的協(xié)調(diào)系數(shù)及顯著性檢驗(yàn)見(jiàn)表1。兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果顯示，第一輪重要性協(xié)調(diào)系數(shù)為0.251，第二輪為0.064；第一輪可操作性協(xié)調(diào)系數(shù)為0.302，第二輪為0.114；協(xié)調(diào)系數(shù)顯著性檢驗(yàn)均為P≤0.01，說(shuō)明專(zhuān)家意見(jiàn)是協(xié)調(diào)可靠的。

表1 專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度及顯著性檢驗(yàn)

2.4 全程責(zé)任包干護(hù)理模式體系內(nèi)容及權(quán)重 經(jīng)過(guò)2輪專(zhuān)家咨詢(xún)，科研小組對(duì)專(zhuān)家意見(jiàn)和建議進(jìn)行歸納、整理，得到最終的精神科全程責(zé)任包干護(hù)理模式體系內(nèi)容及權(quán)重，見(jiàn)表2。

表2 全程責(zé)任包干護(hù)理模式體系內(nèi)容及權(quán)重

3 討論

3.1 構(gòu)建精神科全程責(zé)任包干護(hù)理模式體系的重要性 自2010年，我國(guó)全面啟動(dòng) “優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)以來(lái)，經(jīng)檢索中國(guó)全文數(shù)據(jù)庫(kù)發(fā)現(xiàn)，多側(cè)重于對(duì)綜合醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作模式的研究，目前國(guó)內(nèi)外沒(méi)有成熟的精神科優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式可供借鑒，更少有關(guān)于精神科責(zé)任包干護(hù)理模式研究。因此，本研究運(yùn)用Delphi法構(gòu)建精神科全程責(zé)任包干護(hù)理模式體系，為精神科護(hù)理學(xué)科的發(fā)展及體系的構(gòu)建提供具有指導(dǎo)意義的理論框架。以實(shí)現(xiàn)精神科護(hù)理工作規(guī)范化、系統(tǒng)化。以達(dá)到患者滿(mǎn)意、護(hù)士滿(mǎn)意、社會(huì)滿(mǎn)意的多贏局面[3]。

3.2 采用Delphi法得到的結(jié)果可靠性高 本研究2輪咨詢(xún)過(guò)程中，問(wèn)卷的有效回收率為88.2%、100%。一般認(rèn)為，50%信度的問(wèn)卷回收率是可以用來(lái)統(tǒng)計(jì)分析的起碼比例，而70%以上是一個(gè)很好調(diào)查的標(biāo)準(zhǔn)。在回收的咨詢(xún)問(wèn)卷中，第1輪共有6名專(zhuān)家提出20條修改意見(jiàn)，充分說(shuō)明了他們對(duì)本研究的關(guān)注及支持。選擇的34名專(zhuān)家涉及臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教育3個(gè)領(lǐng)域，來(lái)自封閉式精神病區(qū)，具有良好的學(xué)科代表性，符合Delphi的原則[4]。專(zhuān)家知識(shí)結(jié)構(gòu)層次較高，大專(zhuān)及以上學(xué)歷73.5%，護(hù)理專(zhuān)家的護(hù)理專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域工作時(shí)間平均25.9年。此外，本研究的專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)Cr為0.9。一般認(rèn)為Cr≥0.70為可接受信度，因此，本研究所選的34位專(zhuān)家對(duì)此次咨詢(xún)的權(quán)威程度較高，有效地保證了咨詢(xún)內(nèi)容的可靠性。

3.3 精神科全程責(zé)任包干護(hù)理模式體系一級(jí)指標(biāo)分析 本研究通過(guò)兩輪的專(zhuān)家咨詢(xún)，從理論概論—護(hù)理理念、工作職責(zé)、工作流程方法及排班形式4個(gè)方面確定了精神科護(hù)理科全程責(zé)任包干護(hù)理模式體系一級(jí)指標(biāo)4個(gè)，二級(jí)指標(biāo)25個(gè)。各級(jí)指標(biāo)均經(jīng)過(guò)專(zhuān)家的審核確定，變異系數(shù)<2的指標(biāo)給予保留，專(zhuān)家第一輪提出6條意見(jiàn)，其中一條予采納，即取消DN班次，其余5條與安全護(hù)理有關(guān)，納入相應(yīng)的安全護(hù)理要求中，專(zhuān)家們均予認(rèn)可。一級(jí)指標(biāo)權(quán)重如下：護(hù)理理念0.22、工作職責(zé)0.29、工作流程方法0.32、排班形式0.17。一級(jí)指標(biāo)中工作流程方法權(quán)重最高，工作職責(zé)次之，正是說(shuō)明了護(hù)理工作最重要的是服務(wù)于患者，讓患者直接受益，真正體現(xiàn)了把護(hù)士還給病人，一切以患者為中心的宗旨[5]。同時(shí)護(hù)士的理念作為行動(dòng)的指南也占有重要位置，權(quán)重為0.22。

3.4 精神科全程責(zé)任包干護(hù)理模式體系二級(jí)指標(biāo)內(nèi)涵分析 表2中4個(gè)一級(jí)指標(biāo)對(duì)應(yīng)的二級(jí)指標(biāo)權(quán)重結(jié)果表明，以精神患者的安全及系統(tǒng)康復(fù)(權(quán)重0.23)為護(hù)理理念的主要目標(biāo)，安全護(hù)理為首要(權(quán)重0.13)工作職責(zé)，安全仍是工作流程的重中之重，貫穿于整個(gè)護(hù)理過(guò)程，體現(xiàn)了精神專(zhuān)科護(hù)理的特殊性[6]。此外，精神科護(hù)理排班形式以APNN(權(quán)重0.52)為主，即夜班分兩個(gè)時(shí)間段來(lái)進(jìn)行。考慮為精神科患者的特殊性，夜班是一個(gè)危險(xiǎn)的時(shí)段，18：00～8：00發(fā)現(xiàn)意外的占77.5%[7]，與綜合科患者夜間操作性護(hù)理量相對(duì)較少、所需的人力與精力不一致，使精神科夜班護(hù)士為預(yù)防突發(fā)事件投入的精力過(guò)多有關(guān)。APNN排班體現(xiàn)了精神科以患者為中心、以患者安全為重點(diǎn)觀察的特殊專(zhuān)科差異性。

3.5 本研究的局限性 本研究構(gòu)建的精神科全程責(zé)任包干護(hù)理模式體系的僅僅是一個(gè)實(shí)踐的開(kāi)端，還需進(jìn)一步在各地區(qū)不同醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)踐中應(yīng)用和不斷完善，并根據(jù)實(shí)際情況對(duì)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整、修改，使之更好地應(yīng)用于我區(qū)精神科優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的深入開(kāi)展。

綜上所述，用Delphi法構(gòu)建精神科全程責(zé)任包干護(hù)理模式體系的的過(guò)程符合科學(xué)程序與要求，結(jié)果具有一定的可靠性及科學(xué)性，對(duì)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)踐具有重要意義，值得推廣并不斷加以完善。

[1] 許京娟，張廣樺，苗紅英.改進(jìn)病房管理模式對(duì)整體護(hù)理質(zhì)量的影響[J].當(dāng)代護(hù)士，2010，9：98-99.

[2] 駱惠玉，吳美華等.醫(yī)療體制改革中一種新型護(hù)理工作模式思考[J].中國(guó)護(hù)理管理，2010，2(10)：47-49.

[3] 胡麗，楊敏，曹秉蓉.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在精神活性物質(zhì)濫用患者[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2014，11(1)：167-168.

[4] 林三仁.如何產(chǎn)生科學(xué)性、權(quán)威性、實(shí)用性的共識(shí)意見(jiàn)[J].中華內(nèi)科雜志，2007，46(6)：444-446.

[5] 楊亞芳.以人為本在精神科護(hù)理管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2011，27(30)：64-65.

[6] 吳華.精神科護(hù)理缺陷分析及對(duì)策[J].全科護(hù)理，2009，7(5)：152-153.

[7] 陳蜀嵐，陳先云.護(hù)理人員工作壓力因素與壓力程度的調(diào)查研究[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2007，4(11)：110-111.

Construction and discussing of psychiatric department on all-in full responsible nursing system

ZHU Hong-jiao，LUO Wei-juan，WEI Qu，WEI Hai-chao，YANG Cheng，PAN Run-de，QIN Ai-zhen，LIN Hei-fang，QIN Hai-ping

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)科研項(xiàng)目(編號(hào)：z2012032)

R47

B

1672-6170(2015)04-0150-03

2015-02-02；

2015-04-15)