圍手術(shù)期護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)及應(yīng)用

蒲春波，高 彬，賀南翔

(四川省都江堰市人民醫(yī)院護(hù)理部，四川 成都 611830)

圍手術(shù)期護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)及應(yīng)用

蒲春波，高 彬，賀南翔

(四川省都江堰市人民醫(yī)院護(hù)理部，四川 成都 611830)

目的 探討圍手術(shù)期護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)及應(yīng)用效果。方法 自行設(shè)計(jì)圍手術(shù)期護(hù)理記錄單并應(yīng)用于外科，比較改進(jìn)前后書寫時(shí)間及護(hù)理人員對(duì)表單的效果評(píng)價(jià)。結(jié)果 改進(jìn)后36名護(hù)士書寫同病種圍手術(shù)期護(hù)理記錄單時(shí)間少于改進(jìn)前，護(hù)理文件質(zhì)量評(píng)分高于改進(jìn)前，護(hù)士對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理記錄單的節(jié)約書寫時(shí)間、內(nèi)容全面、重點(diǎn)突出、記錄客觀準(zhǔn)確、具有書寫提示性方面的滿意度評(píng)分均高于改進(jìn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。結(jié)論 圍手術(shù)期護(hù)理記錄單的應(yīng)用有利于簡(jiǎn)化護(hù)理文件書寫，規(guī)范護(hù)理執(zhí)業(yè)行為，提高工作效率和節(jié)約護(hù)士書寫時(shí)間。

圍手術(shù)期；護(hù)理記錄單；工作效率

2013 年7 月我院護(hù)理部根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)要求，在外科病區(qū)推行圍手術(shù)期護(hù)理記錄單，經(jīng)過(guò)不斷完善，取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院普外科2個(gè)病區(qū)的護(hù)理人員36名，年齡23～50歲[(23±4.25)歲]，工作年限1～32 年[(9±11.31)年]；其中護(hù)士20名(55.5%)，護(hù)師10 名(27.8%)，主管護(hù)師6 名(16.7%)。

1.2 方法 改進(jìn)原則：符合衛(wèi)生部關(guān)于《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的要求；內(nèi)容全面，包含術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及出院；能體現(xiàn)出評(píng)估、病情觀察、護(hù)理措施實(shí)施、健康教育等方面內(nèi)容；履行試行、修改、批準(zhǔn)、培訓(xùn)、執(zhí)行的規(guī)定程序。2013年1月，醫(yī)院成立護(hù)理文件持續(xù)改進(jìn)組，學(xué)習(xí)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》，查閱文獻(xiàn)，綜合國(guó)內(nèi)同行做法，結(jié)合本院表格式護(hù)理記錄單，深入病區(qū)聽取責(zé)任護(hù)士、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)的意見(jiàn)，選擇普外科作為試點(diǎn)，在試行過(guò)程中逐步修改、完善。改進(jìn)后的圍手術(shù)期護(hù)理記錄單為A4格式，縱向排版，分為術(shù)前、術(shù)后、出院三個(gè)版塊；術(shù)前又分為了術(shù)前一日、術(shù)晨，充分體現(xiàn)了對(duì)患者的評(píng)估、護(hù)理措施執(zhí)行、健康教育等多個(gè)方面，見(jiàn)樣表1～表4。

表1 圍手術(shù)期護(hù)理記錄單

表2 術(shù)后評(píng)估及記錄

表3 術(shù)后護(hù)理記錄

意識(shí)分為A(清醒)、B(嗜睡)、C(意識(shí)模糊)、D(昏睡)、E(淺昏迷)和F(深昏迷)；切口情況：無(wú)(無(wú)滲出)、有(有滲出)；吸氧方式：鼻(鼻導(dǎo)管)；面(面罩)；皮膚情況：完整：打“√”；異常：出血點(diǎn)、破損、水腫等；導(dǎo)管：以“√/√”表示導(dǎo)管正常/落實(shí)導(dǎo)管相關(guān)護(hù)理措施

表4 出院評(píng)估 評(píng)估日期： 月 日 時(shí)

1.3 評(píng)價(jià)方法 比較實(shí)施前(2013年1～6月)和實(shí)施后(2013年7～12月)普外科36名護(hù)理人員各書寫1份同病種入院患者圍手術(shù)期護(hù)理記錄的平均時(shí)間；并采用自制護(hù)理記錄書寫評(píng)定問(wèn)卷對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查包括書寫時(shí)間、書寫方便性、個(gè)性化服務(wù)等方面。經(jīng)護(hù)理專家審閱，運(yùn)用Liket5級(jí)評(píng)分法[1]，以非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意分別計(jì)1～5分。發(fā)放問(wèn)卷36份，回收36份，有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 改進(jìn)前后護(hù)理記錄書寫時(shí)間比較 改進(jìn)前同病種護(hù)理記錄書寫時(shí)間(5.62±0.94)min，改進(jìn)后(3.72±0.33)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.443，P< 0.05)。

2.2 改進(jìn)前后護(hù)理人員對(duì)護(hù)理記錄單使用的書寫評(píng)價(jià) 改進(jìn)后護(hù)理文件質(zhì)量評(píng)分較改進(jìn)前明顯提高，護(hù)士對(duì)節(jié)約書寫時(shí)間、內(nèi)容全面、重點(diǎn)突出、記錄客觀準(zhǔn)確、具有提示性方面的滿意評(píng)分均高于改進(jìn)前，見(jiàn)表5。

表5 改進(jìn)前后護(hù)理文件質(zhì)量評(píng)分及護(hù)理人員對(duì)護(hù)理記錄單的書寫滿意評(píng)分比較 (分)

3 討論

2010年7月，隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的開展，衛(wèi)生部為切實(shí)減輕臨床護(hù)士書寫護(hù)理文書的負(fù)擔(dān)，使護(hù)士有更多時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)，下發(fā)了關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知，并推薦了參考樣式[2]。 2011年衛(wèi)生部制定的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011版)》中第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中又提出，護(hù)理人員要依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，充分考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素[3]。圍手術(shù)期患者護(hù)理人員要做好患者及家屬術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作與記錄，將評(píng)估與護(hù)理措施、健康教育有效落實(shí)相結(jié)合，便于提高工作效率又能得到法律的保障。

圍手術(shù)期護(hù)理記錄單的優(yōu)點(diǎn)：①簡(jiǎn)化護(hù)士的書寫，節(jié)約時(shí)間。護(hù)士治療工作繁重[4]，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)要求簡(jiǎn)化護(hù)士的書寫，將時(shí)間還給護(hù)士，護(hù)士還給患者。該圍手術(shù)期護(hù)理記錄單的使用使手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后需要護(hù)士文字記錄的內(nèi)容大多以打“√”的形式描述，使護(hù)理記錄更加方便、快捷、完善。②記錄及時(shí)、客觀、準(zhǔn)確，保障護(hù)士執(zhí)業(yè)安全。護(hù)理記錄反映患者的病情變化及住院期間的醫(yī)療護(hù)理過(guò)程，作為醫(yī)療護(hù)理行為的法律憑證具有重要的意義。有報(bào)道指出，護(hù)理管理者應(yīng)從法律的角度審視和規(guī)范護(hù)理記錄的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)[5]。該圍手術(shù)期護(hù)理記錄單內(nèi)容全面，都是客觀記錄，不需要護(hù)士進(jìn)行過(guò)多描述，避免了一些主觀的敘述，減少了法律糾紛。③提高了護(hù)士工作效率。隨著IT技術(shù)的快速發(fā)展，電子護(hù)理記錄在許多醫(yī)院應(yīng)運(yùn)而生[6]，而圍手術(shù)期護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)與電子護(hù)理記錄的要求不謀而合，其內(nèi)容清楚明了，一目了然。結(jié)果顯示，改進(jìn)前后護(hù)理記錄時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，護(hù)理人員對(duì)節(jié)約時(shí)間的滿意度也明顯提升，這樣護(hù)士有更多的時(shí)間與患者進(jìn)行溝通和交流，護(hù)患關(guān)系也更加和諧；另外醫(yī)護(hù)人員查閱起來(lái)也更加方便，因?yàn)楸韱尾捎每蚣苁浇Y(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，各個(gè)階段位置固定，項(xiàng)目清晰，便于醫(yī)護(hù)人員短時(shí)間內(nèi)掌握病情及治療護(hù)理。④病情觀察全面。臨床護(hù)理實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，應(yīng)充分考慮患者的心理、社會(huì)、文化等因素，要幫助患者及家屬了解護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。本記錄單在設(shè)計(jì)時(shí)充分考慮到圍手術(shù)期的評(píng)估、病情觀察、護(hù)理措施落實(shí)及健康教育等方面，設(shè)計(jì)了術(shù)前患者的社會(huì)支持系統(tǒng)、心理狀態(tài)、相關(guān)知識(shí)掌握情況、術(shù)晨患者的睡眠、術(shù)后的鎮(zhèn)痛方式、出院相關(guān)知識(shí)掌握等相關(guān)項(xiàng)目，護(hù)理人員只需按記錄單上要求逐一落實(shí)，就能提供完整、連續(xù)的護(hù)理。如表5所示，護(hù)理人員對(duì)內(nèi)容全面性及重點(diǎn)突出方面都很認(rèn)可，但是在個(gè)性化方面還有待完善。⑤加速外科護(hù)士成長(zhǎng)，促進(jìn)人力資源的的效利用。護(hù)理記錄是患者在醫(yī)院接受護(hù)理的文書資料[7]，隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作的深入開展，臨床護(hù)理人員需求量加大，新護(hù)士的高效培養(yǎng)成為護(hù)理管理者面臨的重要問(wèn)題。表5顯示圍手術(shù)期護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)內(nèi)容全面、重點(diǎn)突出、有提示性等方面都明顯優(yōu)于之前所用護(hù)理記錄單，也減少了由于護(hù)士專業(yè)水平參差不齊而出現(xiàn)的記錄不規(guī)范、病情觀察和護(hù)理措施記錄不全面的現(xiàn)象，有利于新護(hù)士掌握圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)，把握觀察重點(diǎn)，全面評(píng)估患者，提供良好的護(hù)理服務(wù)。⑥護(hù)理文件書寫質(zhì)量提升。傳統(tǒng)護(hù)理記錄單全部采用文字描述，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后記錄跨度大，很難達(dá)到規(guī)范化書寫。采用規(guī)范化的圍手術(shù)期護(hù)理記錄單后，因?yàn)槠錁?biāo)準(zhǔn)化設(shè)計(jì)內(nèi)容多，文字描述少，護(hù)理文件質(zhì)量控制平均成績(jī)有明顯的提升。

綜上所述，本記錄單符合國(guó)家衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)對(duì)護(hù)理工作的指導(dǎo)精神，也是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的重要體現(xiàn)，但尚存在一些不足，如手術(shù)后轉(zhuǎn)麻醉復(fù)蘇室的護(hù)理記錄需要另外增加表單。本表單篇幅有限，只適用于術(shù)后無(wú)特殊病情變化的患者，如果術(shù)后患者病情危重，我院是采用了轉(zhuǎn)一般表格式護(hù)理記錄單方法來(lái)解決，這些還有待進(jìn)一步完善。

[1] 許蕓，謝小華，曾小英.出院隨訪系統(tǒng)在住院患者護(hù)理滿意度調(diào)查中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2013，29(11)：68.

[2] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知[S].2010.

[3] 衛(wèi)生部.醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作文件匯編[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：215.

[4] 余雪蓮，護(hù)理干預(yù)延續(xù)服務(wù)改善高血壓患者及健康相關(guān)行為的效果分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2013，10(5)：228-229.

[5] 呂茂華，楊素蘭.護(hù)理記錄缺陷中潛在法律問(wèn)題探討[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2006，3(2)：96.

[6] 卿愛(ài)萍，李紅梅.電子護(hù)理記錄與手寫護(hù)理記錄臨床效果比較[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2008，5(1)：87-88.

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R248.2

A

1672-6170(2015)04-0120-04

2014-12-30；

2015-01-22)