糖尿病并發(fā)深部膿腫的危險(xiǎn)因素及臨床特點(diǎn)分析

高 莉，方向明，葉文春，漆曉玲，侯靈靜

(四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川 綿陽(yáng) 621000)

糖尿病并發(fā)深部膿腫的危險(xiǎn)因素及臨床特點(diǎn)分析

高 莉，方向明，葉文春，漆曉玲，侯靈靜

(四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川 綿陽(yáng) 621000)

目的 探討糖尿病合并深部膿腫的臨床特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)臨床診斷、治療及預(yù)防。方法 回顧性分析32例糖尿病合并深部膿腫住院病例的臨床特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素、感染部位、常見病原菌及藥敏結(jié)果。結(jié)果 該組病例以2型糖尿病為主(96.88%)，62.50%以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，37.50%初次診斷糖尿病，年齡≥ 60歲、患者來源農(nóng)村及鄉(xiāng)鎮(zhèn)、血糖控制差、低蛋白血癥是糖尿病合并深部膿腫的危險(xiǎn)因素。感染部位以肝最多見(68.75%)，其次是腎及腎周(25.00%)，常見病原菌為肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌。結(jié)論 有效控制血糖，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)以及提高患者對(duì)糖尿病認(rèn)識(shí)對(duì)預(yù)防糖尿病合并深部膿腫是至關(guān)重要的。糖尿病合并深部膿腫者臨床癥狀往往不典型，對(duì)不明原因發(fā)熱的糖尿病患者要高度警惕深部膿腫，建議將腹部彩超和胸片作為糖尿病發(fā)熱患者的常規(guī)篩查項(xiàng)目，培養(yǎng)結(jié)果回示之前可經(jīng)驗(yàn)性選擇針對(duì)革蘭陰性菌敏感的抗生素。

糖尿??；深部膿腫

感染是糖尿病的常見并發(fā)癥，同時(shí)也是引起糖尿病患者死亡的重要原因之一[1]。隨著糖尿病患病率的上升，糖尿病并發(fā)各種感染的患者也不斷增多，尤其糖尿病并發(fā)深部膿腫也有逐漸增加的趨勢(shì)[1～3]。這類患者往往發(fā)病時(shí)臨床癥狀不典型，容易造成誤診或診斷不及時(shí)。本文就糖尿病合并深部膿腫的危險(xiǎn)因素及臨床特征進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1～12月綿陽(yáng)市中心醫(yī)院糖尿病合并各種感染住院患者246例，均按1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診糖尿病。其中糖尿病合并深部膿腫的住院患者32例，影像學(xué)(包括彩超及CT檢查)檢查到內(nèi)臟、體腔或肌肉深部膿腫且膿液培養(yǎng)到致病菌。

1.2 研究方法 采用回顧性分析方法，對(duì)病史資料、易患因素、臨床表現(xiàn)、常見病原菌及藥敏結(jié)果、預(yù)后進(jìn)行總結(jié)和分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)，Logistic回歸分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 32例合并深部膿腫的患者中，男20例，女12例，年齡43～79歲，平均年齡68.7歲，DM病程半個(gè)月至22年、糖化血紅蛋白值(HbA1c)(13.7±2.4)%，半數(shù)以上(22例)并發(fā)酮癥或酮癥酸中毒，80%無明顯誘因，住院治療時(shí)間長(zhǎng)，平均18.5天。31例單用一種抗生素，1例聯(lián)合使用2種抗生素。其中22例來自內(nèi)分泌科，8例來自肝膽外科，泌尿外科及婦科各1例。首次診斷糖尿病者有12例，占37.5%，且均診斷為2型糖尿病。既往已明確診斷有糖尿病者20例(2型糖尿病19例，1型糖尿病1例)，但均未正規(guī)治療及監(jiān)測(cè)血糖。

2.2 糖尿病合并深部膿腫危險(xiǎn)因素分析 通過Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)：年齡≥60歲、患者來源農(nóng)村及鄉(xiāng)鎮(zhèn)、血糖控制差(高FBG和高HbA1c)、低蛋白血癥是糖尿病合并深部膿腫的危險(xiǎn)因素，詳見表1和表2。

表1 糖尿病合并深部膿腫影響因素的單因素分析

表2 糖尿病合并深部膿腫危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

2.3 感染部位、病原菌分布及臨床表現(xiàn) 32例糖尿病深部膿腫患者中，肝膿腫22例，腎膿腫2例，腎周膿腫6例，肺膿腫1例，盆腔膿腫1例。肝膿腫最常見，占68.75%，其次為腎及腎周膿腫，占25.00%。引起深部膿腫的病原體以G-桿菌為主：肺炎克雷伯菌最常見，占21例(65.64%)，其次是大腸埃希菌8例(25.00%)，陰溝腸桿菌、糞腸球菌及溶血性葡萄球菌各1例。其中有8例血培養(yǎng)同時(shí)培養(yǎng)到致病菌。常見藥敏結(jié)果見表3。

所有患者均有發(fā)熱癥狀，且20例以發(fā)熱為首發(fā)癥狀入院，8例有腹脹或腹痛(其中6例以腹脹腹痛為首發(fā)癥狀，有2例在病程中逐漸出現(xiàn)腹痛或腹脹)，1例肺膿腫患者咳嗽癥狀不明顯。入院時(shí)有22例并發(fā)酮癥或酮癥酸中毒。

2.4 轉(zhuǎn)歸 32例患者治愈(臨床癥狀緩解，影像學(xué)提示膿腔消失，血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰)19例，好轉(zhuǎn)(臨床癥狀減輕，影像學(xué)提示膿腔縮小)12例，死亡1例，病死率3.12%。

表3 常見病原菌藥敏結(jié)果 (株)

*因不同致病菌所做藥物敏試不全相同，故部分藥物敏感、中介及耐藥總數(shù)<32株

3 討論

糖尿病是一種慢性代謝性疾病，糖尿病患者在年齡、性別、環(huán)境相仿的條件下對(duì)感染的易感性比非糖尿病者要大，這是由于糖尿病患者代謝紊亂和糖尿病并發(fā)癥可明顯改變機(jī)體的防御機(jī)制[2，4，5]。其影響因素有：①高血糖使血漿滲透壓增高，長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)和脂質(zhì)過氧化增強(qiáng)，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞膜脂流動(dòng)性降低，巨噬細(xì)胞釋放一氧化氮(NO)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)減少，因而使中性粒細(xì)胞吞噬和趨化功能受損，造成對(duì)感染的抵抗力降低，另外血糖濃度的升高有利于某些細(xì)菌的生長(zhǎng)[4，6]。②糖尿病可使人體內(nèi)代謝紊亂，蛋白質(zhì)合成能力減弱，分解代謝加速，呈負(fù)氮平衡，使患者對(duì)感染的抵抗力顯著降低。表現(xiàn)在粒細(xì)胞的動(dòng)員受到抑制，吞噬能力下降，抗體的生成能力降低[6，7]。③血管功能不良。糖尿病血管病變可導(dǎo)致血管循環(huán)障礙，妨礙白細(xì)胞的動(dòng)員，抗體的分布也減少。同時(shí)循環(huán)障礙嚴(yán)重時(shí)，血液與組織細(xì)胞間物質(zhì)交換受到影響，組織供氧差，易于厭氧菌生長(zhǎng)[6～8]。④糖尿病神經(jīng)病變?nèi)缑宰呱窠?jīng)損害出現(xiàn)膀胱麻痹、尿潴留等都有利于細(xì)菌生長(zhǎng)[6，9]。感染可使體內(nèi)皮質(zhì)醇水平升高，肝臟與周圍組織對(duì)血中葡萄糖的利用降低，導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪分解增加，加重病情甚至出現(xiàn)酮癥及酮癥酸中毒。如膿腫未得到及時(shí)、合理處置，可出現(xiàn)敗血癥，危及生命。有研究認(rèn)為，糖尿病已成為肝膿腫重要的獨(dú)立易感因素[7，10]。

從本組資料可見，糖尿病并發(fā)深部膿腫的主要共性原因是：糖尿病患者年齡大，農(nóng)村來源多，半數(shù)為小學(xué)文化，受教育程度低，多未正規(guī)治療及監(jiān)測(cè)血糖，血糖控制差，或?qū)μ悄虿〔蛔灾?，就診不及時(shí)，甚至因膿腫發(fā)病才發(fā)現(xiàn)患有糖尿病。24例因膿腫住院而首次診斷糖尿病患者中，既往有口渴、多飲、多尿癥狀者有16例，但均未引起重視并及時(shí)診治，從而延誤了糖尿病的發(fā)現(xiàn)。而已明確診斷有糖尿病者20例，也未正規(guī)治療及監(jiān)測(cè)血糖，顯示出患者對(duì)糖尿病的癥狀及危害認(rèn)識(shí)不足。同時(shí)因?yàn)?型糖尿病患者早期臨床癥狀多不明顯，也造成部分患者未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病，這樣，定期健康體檢就顯得尤為重要，同時(shí)也提示我們醫(yī)務(wù)工作者尤其內(nèi)分泌?？漆t(yī)生應(yīng)加強(qiáng)糖尿病宣教工作，大力倡導(dǎo)定期健康體檢，或能在偏遠(yuǎn)貧困地區(qū)開展糖尿病普查工作，以期能及早發(fā)現(xiàn)部分糖尿病患者，在嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)之前能及早干預(yù)。大部分2型糖尿病合并深部膿腫患者臨床癥狀表現(xiàn)不典型，患者往往以發(fā)熱作為主要癥狀甚至是唯一癥狀，其他局部癥狀可能不明顯，故糖尿病不明原因發(fā)熱者應(yīng)常規(guī)除外深部膿腫，尤其腹部彩超、胸片應(yīng)作為常規(guī)篩查項(xiàng)目，必要時(shí)進(jìn)行CT檢查。由于2型糖尿病合并深部膿腫癥狀不典型，起病隱匿，容易漏診，或明確診斷時(shí)病程已長(zhǎng)，并發(fā)敗血癥，甚至多器官功能障礙，給治療造成困難，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，故更要引起臨床醫(yī)生的高度重視，力爭(zhēng)早診、早防、早治。而通過此項(xiàng)回顧分析，發(fā)現(xiàn)致病菌以革蘭氏陰性菌為主，尤其肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌多見，因此在培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回示前，可先經(jīng)驗(yàn)性選用對(duì)革蘭氏陰性菌敏感的藥物[8，11]。

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Analysis of risk factors and clinical features of diabetic patients with deep abscess

GAOLi，F(xiàn)ANGXiang-ming，YEWen-chun，QIXiao-ling，HOULing-jing

(DepartmentofEndocrinology，TheCentralHospitalofMianyang，Mianyang621000，China)

FANGXiang-ming

Objective To investigate the clinical features and risk factors of diabetic patients with deep abscess in order to guide the clinical diagnosis，treatment and prevention of the disease.Methods The clinical features，risk factors，infection site，common pathogenic bacteria and drug sensitivity of 32 diabetic patients with deep abscess were retrospectively analyzed.Results Most of the patients were the type 2 diabetes (96.88%).The first symptom was fever that accounted for 62.5%.37.5% of the patients were the first diagnosis of diabetes with age equal to or older than 60 years old.The patients came from rural area or small towns.The poor blood sugar control and hypoalbuminemia were risk factors for deep abscess in these patients.The most common sites of infection were liver (68.75%) and the second was kidney and perirenal tissues.The common pathogens were Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli.Conclusion It is very important to effectively control the blood sugar，improve the nutritional status and the knowledge of diabetes for preventing diabetic patients with deep abscess.The clinical symptoms of diabetic patients with deep abscess are often not typical.Therefore，it should be alert for deep abscess as diabetic patients with fever of unknown origin.The abdominal ultrasound and chest X-ray should be applied as a routine screening program for diabetes patients with fever.We may experimentally select the antibiotics sensitive to gram-negative bacteria before bacterial culture results.

Diabetes；Deep abscess

方向明

R587.1；R63

A

1672-6170(2015)02-0098-04

2014-04-22；

2015-01-19)