氯胺酮與瑞芬太尼用于剖宮產(chǎn)全麻誘導的比較

馬莉萍，林 俊

(四川省涼山州第二人民醫(yī)院麻醉科，四川 西昌 615000)

氯胺酮與瑞芬太尼用于剖宮產(chǎn)全麻誘導的比較

馬莉萍，林 俊

(四川省涼山州第二人民醫(yī)院麻醉科，四川 西昌 615000)

目的 探討氯胺酮和瑞芬太尼用于剖宮產(chǎn)全麻誘導對母體及新生兒的影響。方法 全麻下?lián)衿谄蕦m產(chǎn)患者80例，ASA I～II級，采用軟件隨機分為R組和K組各40例。兩組均靜脈給予2 mg/kg丙泊酚和1.5～2 mg/kg琥珀膽堿，R組靜脈給予瑞芬太尼1 μg/kg，K組靜脈給予氯胺酮1 mg/kg。觀察兩組新生兒Apgar評分、臍動靜脈血氣及母體收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和心率(HR)的變化。結果 兩組新生兒出生即刻與出生5、10分鐘Apgar評分及出生即刻臍動靜脈血氣比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。K組給藥后3、6分鐘 SBP明顯高于給藥前，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。R組給藥后SBP、DBP、HR與給藥前比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。結論 1 mg/kg氯胺酮和1 μg/kg瑞芬太尼均可用于產(chǎn)科全麻誘導，兩藥對新生兒無明顯影響。與氯胺酮相比，瑞芬太尼使用后母體循環(huán)更為穩(wěn)定。

剖宮產(chǎn)；全麻；瑞芬太尼；氯胺酮

氯胺酮是一種經(jīng)典全麻藥，具有鎮(zhèn)靜及深度鎮(zhèn)痛的作用[1]。由于氯胺酮具有呼吸循環(huán)抑制輕的優(yōu)點，使其成為剖宮產(chǎn)患者全麻誘導的可選藥物之一。傳統(tǒng)阿片類藥物具有呼吸抑制的作用，且可迅速透過胎盤到達胎兒體內(nèi)。因此，全麻誘導中使用該類藥物存在新生兒呼吸抑制的潛在風險。近年來，部分研究發(fā)現(xiàn)超短效阿片類藥物瑞芬太尼在胎兒體內(nèi)也可迅速代謝，可安全用于剖宮產(chǎn)全麻的誘導。剖宮產(chǎn)全麻誘導中，氯胺酮和瑞芬太尼均可對母體提供鎮(zhèn)痛作用，本研究探討了兩藥對母體及新生兒的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月至2014年3月我院全麻下?lián)衿谄蕦m產(chǎn)患者80例，年齡(31.23±6.5)歲，ASA I～II級。排除合并慢性高血壓或妊娠高血壓者以及對氯胺酮或瑞芬太尼過敏的患者。采用SPSS軟件隨機分為K組和R組各40例。兩組孕婦年齡、孕周、體重、身高等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者入室后建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率(HR)，無創(chuàng)血壓、氧飽和度(SpO2)?；颊哂栉? L/min氧氣5 min以上，K組采用靜脈注射氯胺酮1 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，琥珀膽堿1.5～2 mg/kg全麻誘導。R組靜脈給予瑞芬太尼1 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，琥珀膽堿1.5～2 mg/kg全麻誘導。氣管插管成功后連接麻醉機呼吸回路行控制通氣，呼吸頻率12～14次/分，潮氣量8～10 ml/kg。以七氟烷維持麻醉，胎兒娩出后追加舒芬太尼20 μg、咪達唑侖2 mg和順式阿曲庫銨5 mg。

1.3 觀察指標 ①胎兒娩出即刻及出生后5、10分鐘的Apgar評分，娩出即刻臍動靜脈血pH值、氧分壓(PO2)、二氧化碳分壓(PCO2)。②監(jiān)測產(chǎn)婦收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、HR、SpO2，記錄時點：給藥前、給藥后3、6、10 min，以后每5分鐘1次。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 15.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示。兩組比較采用t檢驗或重復測量的方差分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 胎兒娩出情況 兩組胎兒娩出后即刻、5分鐘、10分鐘Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。氯胺酮組2例，瑞芬太尼組1例未采到臍動脈血。兩組臍動脈、臍靜脈pH值、PO2、PCO2比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 胎兒Apgar評分和娩出即刻血氣分析

2.2 兩組母體生命體征的比較 K組患者給藥后3及6分鐘SBP、DBP、HR均有所增高，但僅SBP與給藥前相比差異有統(tǒng)計學意義。R組患者給藥后SBP、DBP、HR與給藥前比較差異均無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組患者不同時點血壓、心率變化

*與基礎值比較，P< 0.05

3 討論

理想的產(chǎn)科全麻藥物要求既能減輕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術產(chǎn)生的應激，維持產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)；又能保證胎兒安全，將對新生兒的抑制降至最低。我們研究發(fā)現(xiàn)氯胺酮和瑞芬太尼均可用于剖宮產(chǎn)全麻誘導，但與氯胺酮相比，使用瑞芬太尼產(chǎn)婦生命體征更為平穩(wěn)，而新生兒的近期預后差異無統(tǒng)計學意義。

氯胺酮為苯環(huán)己哌啶類藥物，其主要作用于N-甲基-D-天門冬氨酸受體、μ受體等，具有鎮(zhèn)靜、深度鎮(zhèn)痛和麻醉作用。雖然氯胺酮能迅速透過胎盤進入胎兒體內(nèi)，但其起效快、清除快、呼吸循環(huán)抑制輕的優(yōu)點使其在產(chǎn)科麻醉中也得到一定的應用。《施萊德與萊文森產(chǎn)科麻醉學》中指出母體靜脈給予劑量小于1 mg/kg的氯胺酮，對新生兒呼吸無抑制作用。麻醉誘導時聯(lián)合使用的丙泊酚和司可林均無鎮(zhèn)痛作用，因此本研究使用1 mg/kg氯胺酮，以在胎兒娩出前為母體提供充分的鎮(zhèn)痛。本研究發(fā)現(xiàn)，氯胺酮用于產(chǎn)科全麻誘導，在給藥后10分鐘內(nèi)患者SBP、DBP和HR均升高，10分鐘后可基本恢復至給藥前水平。王紅旭[2]研究也發(fā)現(xiàn)小兒給予氯胺酮后，可使平均動脈壓、HR增加，與本研究結果相似?；颊呤褂寐劝吠驜P、HR增快可能與氯胺酮具有擬交感作用相關。一方面氯胺酮可以升高循環(huán)中兒茶酚胺濃度，另一方面氯胺酮可通過抑制神經(jīng)元外攝取加強血管平滑肌對兒茶酚胺的反應[3]。這都使得患者心輸出量增加、BP升高、HR增快。此外，也有研究報道孕婦使用氯胺酮后可增高胎兒血漿去甲腎上腺素和多巴胺水平[4]，這些均提示氯胺酮可能適用于循環(huán)不穩(wěn)定或已出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)異常的孕婦。

瑞芬太尼是一種親脂性、超短效的阿片類μ受體激動劑，具有以下特點：①起效快，給藥后1～2分鐘即可達藥物作用高峰；②藥物消除迅速且無蓄積；③鎮(zhèn)痛作用強[5]，效價為嗎啡的120倍；④瑞芬太尼在體內(nèi)的代謝不依賴于患者肝、腎功能，其主要是由血液和組織中的非特異性膽堿酯酶代謝。雖然瑞芬太尼與其他阿片類藥物存在相似的呼吸抑制作用，但目前國內(nèi)外已有研究報道，胎兒娩出即刻臍動脈與臍靜脈瑞芬太尼血藥濃度比為0.60～0.68[6，7]，這提示胎兒及新生兒體內(nèi)可能存在非特異性膽堿酯酶，可迅速代謝透過胎盤進入體內(nèi)的瑞芬太尼。在預實驗中，我們發(fā)現(xiàn)母體給予1 μg/kg瑞芬太尼可充分抑制母體氣管插管應激反應。由于瑞芬太尼具有較強的呼吸抑制作用，為確保胎兒娩出后呼吸正常，我們應使用小劑量瑞芬太尼，因此本研究使用了1 μg/kg瑞芬太尼，低于既往曾葵等[6]研究中使用的劑量。本研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)誘導時給予1 μg/kg瑞芬太尼母體生命體征平穩(wěn)，可充分抑制患者氣管插管、手術切皮及胎兒娩出的刺激；新生兒娩出后Apgar評分良好，未出現(xiàn)呼吸抑制。

總之，1 mg/kg氯胺酮和1 μg/kg瑞芬太尼均可用于產(chǎn)科全麻誘導，兩藥對新生兒均無明顯影響。但氯胺酮使用后患者短時間內(nèi)血壓升高，不適用于合并妊娠期高血壓病的患者。與氯胺酮相比，瑞芬太尼使用后母體生命體征更為穩(wěn)定。

[1] 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：475-481.

[2] 王紅旭.七氟烷吸入麻醉與氯胺酮分離麻醉對短小手術患兒血流動力學的影響[J].實用心腦肺血管病雜志，2014，22(7)：87-88.

[3] Lundy PM，F(xiàn)rew R.Ketamine potentiates catecholamine responses of vascular smooth muscle by inhibition of extraneuronal uptake[J].Can J Physiol Pharmacol，1981，59(6)：520-527.

[4] Craft JJ，Coaldrake LA，Yonekura ML，et al.Ketamine，catecholamines，and uterine tone in pregnant ewes[J].Am J Obstet Gynecol，1983，146(4)：429-434.

[5] 范丹，謝先鋒，蘭志勛.曲馬多與氯胺酮對瑞芬太尼麻醉后早期疼痛的預防療效觀察[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2010，7(1)：87-89.

[6] 曾葵，楊瑩瑩，黃瀚，等.剖宮產(chǎn)全麻誘導使用瑞芬太尼對新生兒的影響[J].四川大學學報(醫(yī)學版)，2009，40(4)：755-757.

[7] Ngan Kee WD，Khaw KS，Ma KC，et al.Mat ernal and neonatal effect s of remifentanil at induction of general anesthesia for cesarean delivery[J].Anesthesiology，2006，104(1)：14-20.

R614.4

A

1672-6170(2015)02-0096-03

2014-10-08；

2014-10-28)