無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣在急性呼吸衰竭中的療效觀察

鄒世民 馬月萍 馬艷惠

[摘要] 目的 探討無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療急性呼吸衰竭的療效。 方法 在2012年11月～2014年11月選取我院急診監(jiān)護(hù)室收治的呼吸衰竭患者90例，其中選取45例作為對(duì)照組，給予吸氧等常規(guī)急救治療；余45例作為治療組，治療組在常規(guī)急救治療基礎(chǔ)上給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療。治療5 h后比較兩組患者的呼吸頻率、心率、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)及臨床療效。 結(jié)果 兩組治療后呼吸頻率、心率、氧分壓、血二氧化碳分壓、動(dòng)脈血氧飽和度、pH值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組治療效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療能迅速有效改善呼吸衰竭患者的癥狀并糾正低氧血癥，療效顯著。

[關(guān)鍵詞] 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣；急性呼吸衰竭；急診；療效

[中圖分類號(hào)] R541.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）12-0064-03

Clinical curative effect of noninvasive mechanical ventilation in treatment of patients with acute respiratory failure

ZOU Shimin MA Yueping MA Yanhui

Department of Emergency，Changji State Hospital of Traditional Chinese Medicine in Xinjiang Uygur Autonomous Region， Changji 831100，China

[Abstract] Objective To observe the curative effect of noninvasive mechanical ventilation in the treatment of patients with Respiratory failure. Methods 90 cases of patients with Respiratory failure from emergency care unit in November 2012 to November 2014 were randomly divided into observation group and control group， each group included 45 cases. Observation group was provided noninvasive ventilator therapy based on the traditional drug treatment， while the control group was given conventional treatment and oxygen. The heart rate， breathing rate， arterial blood gas index and the clinical curative effect were compared after 5 treatment hours within two groups. Results The breathing rate， heart rate， oxygen partial pressure， blood oxygen saturation had significant differences between before and after treatment in both groups （P<0.05）. The treatment effect of observation group was significantly better than the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）.The difference of total effective rate was statistically significant between two groups（P<0.05）. Conclusion Noninvasive mechanical ventilation treatment can rapidly improve the symptoms and rectify hypoxemia of patients with acute left heart failure， and the curative effect is remarkable.

[Key words] Noninvasive mechanical ventilation； Acute Respiratory Failure； Emergency treatment；Curative effect

急性呼吸衰竭（Acute Respiratory Failure，ARF）是急診科常見的急危重癥之一，呼吸衰竭是包括呼吸道、肺組織、肺血管、胸廓胸膜病變及神經(jīng)肌肉病變?cè)趦?nèi)的各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）CO2潴留，從而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征[1]。而迅速發(fā)生、發(fā)展的呼吸道阻塞性病變、肺組織病變、肺血管病變、胸廓胸膜病變、神經(jīng)中樞及神經(jīng)肌肉病變等在短時(shí)間（數(shù)秒或數(shù)小時(shí)）發(fā)生嚴(yán)重氣體交換障礙，出現(xiàn)缺氧或合并二氧化碳潴留，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生生理功能的嚴(yán)重紊亂。ARF時(shí)急性缺氧10～20 s，患者即出現(xiàn)抽搐、昏迷；缺氧4～5 min便會(huì)出現(xiàn)不可逆腦損害，對(duì)生命威脅重大，臨床死亡率高，其發(fā)生率達(dá)40%～60%[2，3]。因此，迅速、及時(shí)、有效采取及時(shí)搶救措施保持呼吸道通暢、給予氧氣維持患者基本生理需要對(duì)進(jìn)一步實(shí)施的救治才能夠創(chuàng)造有利條件，為原發(fā)病的治療爭(zhēng)取時(shí)間以降低患者死亡率。為了尋求急性呼吸衰竭安全有效的治療方法，我院急診科于2012～2014 年對(duì)急性呼吸衰竭患者在傳統(tǒng)常規(guī)急救基礎(chǔ)上配合應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行治療，效果明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇我院急診監(jiān)護(hù)室2012年11月～2014年11月收治的急性呼吸衰竭患者，共90例，根據(jù)臨床癥狀體征、血?dú)夥治隹陀^指標(biāo)、胸部CT等確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：即PaO2<60 mmHg伴（或不伴）PaCO2>50 mmHg；②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；③滿足無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)用指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；②嚴(yán)重上消化道出血者；③嚴(yán)重腦病者；④心跳、呼吸驟停者；⑤休克、嚴(yán)重心率失常者；⑥面部手術(shù)、創(chuàng)傷、或畸形者；⑦誤吸者及上呼吸道阻塞、氣道分泌物過(guò)多且不能有效排痰者；⑧不能合作、意識(shí)不清者。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)選取45例作為對(duì)照組，余45例為治療組。治療組男29例，女16例，年齡45～78歲，平均（60.7±12.6）歲，采用在常規(guī)急救治療基礎(chǔ)上應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療；對(duì)照組男28例，女17例，年齡49～75歲，平均（62.3±13.1）歲，采用吸氧等常規(guī)急救治療。兩組患者年齡、性別、病情、病程、血?dú)夥治龊蚿H等基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

兩組均給予常規(guī)急救藥物治療，如利尿劑、支氣管解痙劑、強(qiáng)心劑、祛痰劑氨茶堿、靜脈滴注抗生素以及糾正電解質(zhì)紊亂等基礎(chǔ)治療，根據(jù)病情具體情況若有阻塞性肺氣腫給予霧化吸入受體β2激動(dòng)劑或選擇性M受體阻斷劑等，有利于舒張支氣管，增加纖毛運(yùn)動(dòng)和稀釋痰液。尤其要及時(shí)糾正低血容量，維持體液平衡以及強(qiáng)心、利尿外，必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物如多巴胺、多巴酚丁胺，以改善循環(huán)功能并維持血流動(dòng)力學(xué)及循環(huán)功能的相對(duì)穩(wěn)定。均采取相同的治療體位。對(duì)照組常規(guī)吸氧，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)面罩正壓通氣治療。呼吸機(jī)采用北京瑞斯邁VPAP Ⅲ ST-A無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，呼吸模式S/T：吸氣壓力（IPAP）8～16 cmH2O，呼氣壓力（EPAP）3～8 cm H2O，EPAP從低水平開始，逐漸增加至合適水平，氧流量（4～8）L/min，根據(jù)患者臨床病情、動(dòng)脈血?dú)夥治龊秃粑鼨C(jī)監(jiān)測(cè)值等具體情況進(jìn)行調(diào)節(jié)。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①觀察兩組患者入院時(shí)及治療2 h、4 h后的呼吸頻率（RR）、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓、動(dòng)脈血?dú)庋醴謮海≒aO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SaO2）、pH值的改變情況，并進(jìn)行比較。②觀察兩組患者的療效[5]：顯效：患者呼吸困難情況得到改善（無(wú)發(fā)紺癥狀），各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，PaO2、SaO2恢復(fù)正常；有效：患者呼吸困難情況有所改善（無(wú)發(fā)紺癥狀），各項(xiàng)生命體征趨于平穩(wěn)，PaO2、SaO2接近正常；無(wú)效：沒(méi)有達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)或病情趨向嚴(yán)重。其中，顯效和有效合稱為總體有效。比較治療5 h后兩組的治療有效率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所獲全部數(shù)據(jù)經(jīng)檢查核實(shí)后，均以雙錄入方式錄入到 EpiData 軟件中進(jìn)行比對(duì)，核查無(wú)誤后采用 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心率、呼吸情況、平均動(dòng)脈壓及動(dòng)脈血?dú)鈪?shù)比較

兩組間治療前RR、HR、平均動(dòng)脈壓和SaO2各臨床參數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。兩組治療后心率、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓均明顯下降，血氧飽和度升高，治療后均有顯著效果，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者治療前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

兩組患者治療前 PaO2、PaCO2、pH均無(wú)明顯變化（均P>0.05）。兩組治療后PaO2、PaCO2、pH較治療前均有明顯改善，治療組效果改善顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。 見表2。

2.3兩組臨床療效比較

治療組患者治療后顯效11例，有效32例，無(wú)效2例，總有效率為95.56%；對(duì)照組顯效9例，有效28例，無(wú)效8例，總有效率為82.22%。兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較（n）

3討論

急性呼吸衰竭（ARF）是臨床一種常見功能障礙狀態(tài)的急危重癥，直接危及傷病員患者的生命，只有采取及時(shí)且有效的搶救措施，為原發(fā)病的治療爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造有利條件，才能降低病死率。急性呼吸衰竭的治療原則：首先是開放氣道保持呼吸道通暢、吸氧并維持適宜的肺泡通氣；其次為明確病因、治療原發(fā)病及嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情的發(fā)展。在呼吸道通暢基礎(chǔ)上保持有效通氣量對(duì)急性呼吸衰竭的治療和愈后極其重要[4]。

隨著醫(yī)學(xué)水平的日益提高，搶救措施的不斷更新，急性呼吸衰竭的搶救成功率已大大提高，但部分重癥患者經(jīng)傳統(tǒng)藥物治療加氧療效還是較差，缺氧狀態(tài)往往難以糾正。以往臨床對(duì)于急性呼吸衰竭即嚴(yán)重低氧血癥患者經(jīng)氧療無(wú)效后多給予氣管插管，進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，以改善氧合，緩解呼吸肌疲勞，防止二氧化碳潴留，改善呼吸困難癥狀。但是在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)此方法存在著人工氣道管理困難、脫機(jī)困難，而且可導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷等并發(fā)癥，另外患者及家屬因?yàn)楦啐g、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、慢性疾病終末期等多種原因?qū)е乱缽男暂^差，使得符合氣管插管標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)重ARF患者中約有21.5%的患者和（或）家屬拒絕有創(chuàng)機(jī)械通氣，在一定程度上也增加了急診醫(yī)生搶救難度，導(dǎo)致?lián)尵瘸晒β拭黠@下降。近年來(lái)，隨著無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的廣泛應(yīng)用，合理應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療呼吸衰竭有效地糾正低氧血癥，降低了氣管插管的機(jī)會(huì)，臨床效果理想，縮短住院時(shí)間，更進(jìn)一步降低了呼衰的病死率，因此無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療急性呼吸衰竭無(wú)疑成為最佳選擇[5，6]。

雙水平氣道正壓通氣是最常用的無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣模式，其作為一種有效的輔助通氣方式，分別調(diào)節(jié)兩個(gè)壓力水平和時(shí)間，兩個(gè)壓力均為正壓，氣流速度可變，吸氣時(shí)有一個(gè)較高的吸氣壓（IPAP）作為壓力支持通氣，呼氣時(shí)又能立即自動(dòng)轉(zhuǎn)換至較低的呼氣壓（EPAP），利于氣體呼出，故相當(dāng)于有呼氣末正壓作用（PEEP），以自主呼吸、時(shí)間調(diào)節(jié)、壓力控制相結(jié)合為其特征。在呼吸周期間呼吸機(jī)產(chǎn)生兩種不同水平的持續(xù)正壓通氣， 其時(shí)間、壓力各自可調(diào)，使在自主呼吸期間能維持肺泡通氣、減少肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流。這種方式允許患者不管呼吸機(jī)送氣的哪一期均可自主呼吸。其中在應(yīng)用EPAP時(shí)應(yīng)注意，對(duì)于血容量不足的患者，應(yīng)補(bǔ)充足夠的血容量以代償回心血量的不足，但又不能過(guò)量，否則會(huì)加重肺水腫，使用EPAP須從低水平開始，逐漸增加至合適水平。

無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣在治療急性呼吸衰竭中的作用在于： 通過(guò)正壓通氣呼吸肌做工減少，使肺泡內(nèi)壓和肺間質(zhì)靜水壓提高，減少肺泡滲出，肺間質(zhì)水腫減輕，有利于肺泡和間質(zhì)液流入血管腔，改善氣體交換功能；減輕通氣與血流灌注比例失調(diào)，提高氧分壓，降低耗氧量，使肺氧和功能改善；糾正低氧血癥、高碳酸血癥、維持適當(dāng)?shù)耐饬縖7-10]。另外，部分重癥患者由于缺氧后細(xì)胞內(nèi)酸中毒可導(dǎo)致腎血流灌注減少和腎臟血管收縮，利尿劑不能很好地發(fā)揮其作用。而行無(wú)創(chuàng)通氣治療后，可有效改缺氧狀態(tài)，促進(jìn)pH值升高和二氧化碳排出，從而使患者迅速利尿。因此通過(guò)正氣壓力能有效糾正酸中毒及低氧血癥的癥狀，而且無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療具有無(wú)創(chuàng)性，操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，患者易于接受。

本研究通過(guò)臨床對(duì)比無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣結(jié)合藥物治療和傳統(tǒng)吸氧藥物治療兩種治療方法，發(fā)現(xiàn)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療組患者呼吸困難等臨床癥狀及呼吸頻率、心率、動(dòng)脈血?dú)庋醴謮?、?dòng)脈血?dú)舛趸挤謮?、血氧飽和度和PH值各參數(shù)在較短的時(shí)間里均得到明顯改善（均P<0.05），常規(guī)吸氧及藥物急救措施治療呼吸衰竭雖在上述指標(biāo)上也有所改善（均P<0.05），但改善程度則不如無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療組（均P<0.05），治療總體有效率也明顯低于無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療組（均P<0.05）。由此可見，急性呼吸衰竭患者應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)結(jié)合藥物治療較之常規(guī)吸氧和利尿劑、支氣管解痙劑、強(qiáng)心劑、祛痰劑氨茶堿、靜脈滴注抗生素以及糾正電解質(zhì)紊亂等基礎(chǔ)治療效果更顯著。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣更有利于改善通氣功能，提高氧合，可以更早更快地糾正機(jī)體缺氧，減少患者處于低氧狀態(tài)的時(shí)間，有利于切斷因機(jī)體缺氧導(dǎo)致肺毛細(xì)血管通透性增加而形成的惡性循環(huán)，并迅速改善呼衰癥狀，療效顯著。

綜上所述，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣在急性呼吸衰竭的治療中療效確切，且操作安全、簡(jiǎn)便，能在較短時(shí)間內(nèi)顯著改善患者的臨床癥狀和低氧血癥，改善心功能，而且能提高治療有效率，降低有創(chuàng)氣管插管率，臨床值得推廣應(yīng)用。另外，筆者認(rèn)為盡管無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣配合藥物治療的方法獲得肯定的效果，但在對(duì)急性呼衰患者實(shí)施救治的過(guò)程中還需要根據(jù)患者癥狀、病史并結(jié)合患者的神志、呼吸窘迫的程度、肺部體征及治療配合程度等情況進(jìn)行綜合判斷，把握時(shí)機(jī)，嚴(yán)格掌握無(wú)創(chuàng)通氣的適應(yīng)證并合理規(guī)范應(yīng)用，使用過(guò)程中亦需根據(jù)患者實(shí)際應(yīng)用情況及病情變化及時(shí)作出調(diào)整，必要時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)通氣，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行整體細(xì)致地判定來(lái)確定最佳的治療方案，進(jìn)而改善患者的預(yù)后。

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（收稿日期：2015-02-02）