腦卒中后手功能障礙的康復(fù)治療進(jìn)展

逄錦熙　倪克鋒

[摘要] 腦卒中后上肢功能恢復(fù)往往比下肢困難，特別是手功能的恢復(fù)，因?yàn)槎唐趦?nèi)效果不明顯而易被忽略。本文將對(duì)腦卒中后手功能障礙的康復(fù)治療進(jìn)展做一總結(jié)，并對(duì)其將來的發(fā)展做一展望。

[關(guān)鍵詞] 腦卒中；手功能；手功能障礙

[中圖分類號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）13-0143-04

[Abstract] It is more difficult for recovery upper limb functional than lower extremity after stroke，especially the recovery of hand function，because the effect is not obvious in short-term so it is easily overlooked.This article will make a summary about the rehabilitation progress of the hand dysfunction after stroke，and make a prospect about the development in future.

[Key words] Stroke；Hand function；Hand dysfunction

腦卒中是危害廣大人民群眾身體健康的重大疾病，致死率和致殘率高，多發(fā)生于中老年人，但有年輕化的趨勢[1、2]，在臨床上三、四十歲的患者并不少見。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告，80%的中風(fēng)患者會(huì)存在不同程度的肢體功能障礙，隨著康復(fù)治療的介入，有部分患者在6個(gè)月以內(nèi)肢體功能方面會(huì)有不同程度的恢復(fù)。然而，超過60%的患者在進(jìn)入慢性期后仍然持續(xù)存在上肢功能障礙，尤其是手功能障礙[3]。有統(tǒng)計(jì)資料顯示[4]，腦卒中后只有15%的患者手功能能恢復(fù)一半左右，只有3%的患者手功能能恢復(fù)到原來的70%以上。由于上肢和手的功能恢復(fù)較下肢困難，臨床和生活中也大多把下肢功能作為康復(fù)的重點(diǎn)，從而忽略了上肢和手功能的重建[5]。并且，患手的廢用和健手的代償往往導(dǎo)致“學(xué)而不用”而加重這一趨勢，等到再想恢復(fù)手功能時(shí)，手部肌肉攣縮已成，康復(fù)結(jié)果往往不盡人意。嚴(yán)重影響患者的日常生活水平，導(dǎo)致生活質(zhì)量極大下降。本文就近年來腦卒中后手功能障礙的康復(fù)治療進(jìn)展做一綜述。

1 肢體功能訓(xùn)練

肢體功能訓(xùn)練是目前康復(fù)訓(xùn)練中的重要部分，腦卒中后早期開始肢體功能訓(xùn)練有利于偏癱肢體功能恢復(fù)已被國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界所認(rèn)可[6、7]，蔡偉森[8]等通過采用血氧水平依賴性功能性磁共振技術(shù)（fMRI），掃描腦卒中患者患手執(zhí)行主動(dòng)及被動(dòng)抓握-釋放動(dòng)作時(shí)的腦激活區(qū)分布圖發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)均可促進(jìn)腦功能重組，且被動(dòng)活動(dòng)時(shí)的腦激活區(qū)范圍更廣，激活強(qiáng)度也更高，充分說明肢體功能訓(xùn)練的重要性。目前，臨床上常用的訓(xùn)練方法主要有Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、PNF技術(shù)、Rood技術(shù)、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)法和強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法。其中神經(jīng)發(fā)育療法在治療訓(xùn)練中有良好的效果，但在以患者為中心的生活環(huán)境中，這一療法不能較好地發(fā)揮作用。而運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)、強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法在臨床上的應(yīng)用，能較好地解決患手的“廢而不用”問題。近幾年興起的鏡像療法，對(duì)腦卒中后手功能障礙的恢復(fù)也有一定的療效，如王維等[9]通過讓患者看鏡中健肢的活動(dòng)使其想象患肢做相同的活動(dòng)或是由治療師輔助完成的鏡像療法，經(jīng)治療后患側(cè)上肢和手的功能明顯改善。另外，臨床肢體訓(xùn)練中也離不開簡單的輔助工具，Balamurugan[4]等通過訓(xùn)練患者“雙側(cè)物體探索”能力，利用簡單的生活材料進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練取得一定的成效。

2 物理因子治療

物理因子治療是康復(fù)治療中的一個(gè)重要手段，用于治療腦卒中后手功能障礙的物理因子包含廣闊，如電刺激、磁刺激、超聲、冷療、熱敷、蠟療等，這些物理因子治療對(duì)腦卒中后手功能障礙都有一定的療效。吳群英[10]等通過將患手伸展放于0℃～4℃的冷水中誘導(dǎo)或輔助手部被動(dòng)活動(dòng)，使腕關(guān)節(jié)及手肌力恢復(fù)明顯優(yōu)于對(duì)照組；樂趣[11]等通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)，低頻rTMS不僅能夠改善手指運(yùn)動(dòng)功能，同時(shí)對(duì)手的整體功能有明顯的促進(jìn)作用，對(duì)腦卒中后患側(cè)手部運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)有積極作用。在所有物理因子治療中，電刺激是應(yīng)用最廣的一個(gè)，在改善受損側(cè)的腦灌注、肌肉力量等方面的治療作用是毋庸置疑的[12，13]。邢亮[14]等通過對(duì)照研究神經(jīng)肌肉電刺激組（NMES）和肌電觸發(fā)神經(jīng)肌肉電刺激組（ETNS）發(fā)現(xiàn)，兩者對(duì)上肢運(yùn)動(dòng)功能都有效，且后者優(yōu)于前者。王國寶[15]等通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，功能性電刺激可以改善上肢和手的運(yùn)動(dòng)功能，進(jìn)而提高患者的生活自理能力。

3 手部輔助器具的應(yīng)用

分指板是一個(gè)應(yīng)用較早的手部輔助用具，能使腦卒中后攣縮的手打開，使手指處于伸展位，利于手功能的進(jìn)一步恢復(fù)和ADL的提高[16]，腦卒中后早期使用分指板對(duì)患者偏癱側(cè)手功能障礙的恢復(fù)具有重要的意義[17]。我國康復(fù)工作者通過使用自制分指板[18]，能有效改善腦卒中后患手的痙攣狀態(tài)，進(jìn)而提高腕手功能。臨床上也有應(yīng)用指套結(jié)合康復(fù)治療降低腦卒中后手指痙攣案例的報(bào)道[19]。朱小玲[20]等用自制抗痙攣手套治療腦卒中偏癱患者的痙攣取得一定療效。氣動(dòng)手套是近年來國外新開發(fā)研究的產(chǎn)品，Connelly[21]通過研究發(fā)現(xiàn)，Pneuglove對(duì)Fugl-Meyer得分有一定的改善。手部矯形器在臨床上也有較多應(yīng)用，于永紅[22]通過簡易上肢痙攣抑制器結(jié)合肌電生物反饋治療，對(duì)患者偏癱側(cè)Fugl-Meyer手功能評(píng)分和改良Ashworth痙攣評(píng)分都有改善。

4 針刺治療

針刺治療腦卒中后手功能障礙在臨床上有很大的實(shí)用價(jià)值，臨床療效非?？捎^。針刺不僅能改善腦組織血流灌注量，改善局部肢體組織細(xì)胞的營養(yǎng)，還可對(duì)腦功能的恢復(fù)起到一定的作用[23]。在臨床治療過程中，針刺又以體針、頭皮針應(yīng)用較廣。程先寬[24]等發(fā)現(xiàn)通過針刺中渚、外關(guān)，能明顯改善腦卒中后手功能障礙，提高ADL，提高康復(fù)療效。汪瑛等[25]通過合谷透刺后溪，對(duì)比合谷及后溪常規(guī)針刺治療腦卒中后腕手功能障礙，發(fā)現(xiàn)前者的療效優(yōu)于后者。另外，一些名家嘗試特殊針刺方法，亦取得一定的臨床成效。如趙艷玲[26]等通過對(duì)照研究經(jīng)筋針刺和八邪穴針刺，得出兩組治療均能提高腦卒中患者偏癱側(cè)手的精細(xì)功能和協(xié)調(diào)功能，且前者更優(yōu)。徐世芬[27]等研究顯示，靳三針針刺治療具有良好的通經(jīng)活絡(luò)、舒筋利節(jié)的治療作用。周宇[28]等通過巨刺針法治療缺血性中風(fēng)恢復(fù)期患者偏癱側(cè)手功能障礙，效果良好。

5 機(jī)器人及生物反饋技術(shù)

Kwakkel[29]等通過1501人的大型研究發(fā)現(xiàn)，適當(dāng)增加訓(xùn)練強(qiáng)度能加快訓(xùn)練強(qiáng)度，同時(shí)，簡單、重復(fù)的手指屈伸對(duì)提高手功能是有利的[30，31]。但是人力是有限的，應(yīng)用輔助機(jī)器人可以防止肌肉攣縮，避免肌肉僵硬，抑制肌肉的不自主屈肌活動(dòng)。有文獻(xiàn)研究表明[32]：上肢康復(fù)機(jī)器人在提高上肢運(yùn)動(dòng)和功能上比傳統(tǒng)療法更有潛力。生物反饋治療最具代表性的應(yīng)用就是腦機(jī)接口，后者是利用大腦不同區(qū)域的特定功能，通過接受其腦電信號(hào)，反饋于外部裝置以驅(qū)動(dòng)肢體來達(dá)到治療目的的方法，運(yùn)動(dòng)反饋、主動(dòng)康復(fù)以及精細(xì)控制等優(yōu)點(diǎn)顯示出其強(qiáng)大生機(jī)。生物反饋訓(xùn)練[33]是從患者的感覺功能入手，采集信息并反饋的功能使手功能精巧化，不僅適當(dāng)改善患者對(duì)力的調(diào)控，而且這種策略可以轉(zhuǎn)移到手功能的康復(fù)上來。胡江飚[34]等在肌電生物反饋治療對(duì)腦卒中后手功能的影響研究中亦得出其有助于改善偏癱患者手功能的結(jié)論。

6 電腦上肢評(píng)估訓(xùn)練系統(tǒng)（E-Link Upper Limb Exercise）的應(yīng)用

電腦上肢評(píng)估訓(xùn)練系統(tǒng)是通過計(jì)算機(jī)控制，采用國際上標(biāo)準(zhǔn)的測試來評(píng)定上肢及手的一套評(píng)估訓(xùn)練系統(tǒng)，具有5大功能：評(píng)定、訓(xùn)練、分析、報(bào)告及數(shù)據(jù)庫，能進(jìn)行握力、捏力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等評(píng)定，能通過趣味性的游戲來引導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，臨床上已有不少相關(guān)報(bào)道。如侯紅[35]等采用英國產(chǎn)E-link綜合功能康復(fù)評(píng)估及運(yùn)動(dòng)反饋系統(tǒng)在治療腦卒中后手和上肢功能障礙中取得優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療組的效果；王文慧[36]等通過評(píng)估訓(xùn)練系統(tǒng)，能提高治療組的最大握力及捏力、Barthel指數(shù)、前臂旋后活動(dòng)度及上肢Fugl-Meryer評(píng)分。

7 藥物治療

腦卒中后手功能障礙的藥物治療主要以中藥熏洗為主，同時(shí)臨床上應(yīng)用神經(jīng)阻滯劑A型肉毒毒素（botulinum toxin type A，BTX-A）來治療痙攣也較為常見，其作用已經(jīng)得到肯定。如劉景隆等[37]研究發(fā)現(xiàn)，通過局部注射A型肉毒素治療腦卒中后痙攣的上肢功能障礙有很好的療效；盧金華等[38]通過在肱二頭肌和旋前圓肌等肌肉上注射BTX-A，認(rèn)為其可以改善腦卒中后上肢痙攣和部分功能。在中藥方面，袁云芬[39]等通過研究發(fā)現(xiàn)，通過給予適當(dāng)?shù)闹兴幯?，能明顯改善患者上肢的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力。白艷杰[40]通過活絡(luò)柔筋湯內(nèi)服和熏洗方法治療缺血性中風(fēng)恢復(fù)期手功能障礙42例，其療效達(dá)92.86%，能有效改善患手的運(yùn)動(dòng)、感覺及關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

8 討論與展望

中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和功能重組能力較高[41]，同時(shí)，基礎(chǔ)研究已經(jīng)證實(shí)，腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)與神經(jīng)可塑性密切相關(guān)[42]，而反復(fù)康復(fù)訓(xùn)練能使大腦的次要或協(xié)同神經(jīng)部分完成受損腦組織的某一特定功能[43]，胡昔權(quán)等[44]通過fMRI掃描大腦發(fā)現(xiàn)，康復(fù)訓(xùn)練能使患手運(yùn)動(dòng)時(shí)對(duì)側(cè)M1區(qū)出現(xiàn)更多、更強(qiáng)的激活。因此，不管是臨床治療還是臨床研究都將基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練作為一個(gè)重要部分。目前，尚沒有哪一種治療手段能較好地解決腦卒中后手功能障礙，基礎(chǔ)訓(xùn)練、電刺激、針刺等都能取得部分療效，對(duì)患者的日常生活起到一定改善，但是臨床療效都有局限性。手功能障礙一直是腦卒中后康復(fù)治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)，因手部位于大腦皮層的投射區(qū)域相對(duì)較大，同時(shí)手的精細(xì)操作和協(xié)調(diào)配合極具復(fù)雜性，使得其恢復(fù)較下肢更為困難[45]。可以看出，腦卒中后手功能障礙的康復(fù)是一項(xiàng)極具挑戰(zhàn)性的任務(wù)。

腦卒中后手功能障礙康復(fù)時(shí)機(jī)的選擇相當(dāng)重要，有研究顯示[46]，早期接受康復(fù)干預(yù)患者的手功能恢復(fù)明顯優(yōu)于較晚接受康復(fù)治療的患者。結(jié)合我國現(xiàn)狀，腦卒中后手功能障礙的康復(fù)治療往往開始于2周之后，使得前期的康復(fù)宣教格外重要，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)告知患者避免患手的不當(dāng)使用。這不僅需要非本專業(yè)醫(yī)生具有一定的康復(fù)知識(shí)，患者及家屬同樣需要了解康復(fù)。從目前手功能障礙的康復(fù)發(fā)展來看，多個(gè)學(xué)科、多種方法、高端電子儀器以及中醫(yī)與西醫(yī)相結(jié)合應(yīng)用于腦卒中后手功能重建中將是一大發(fā)展趨勢，如韓伯軍[47]等通過肌電圖聯(lián)合電刺激引導(dǎo)注射肉毒素治療腦卒中后上肢痙攣，具有定位準(zhǔn)、療效好、安全副反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。

在腦卒中后患者的康復(fù)治療過程中，上肢功能的恢復(fù)格外重要，其預(yù)后關(guān)系到患者能否重返社會(huì)，而當(dāng)下，腦卒中的發(fā)病越來越年輕化，對(duì)康復(fù)工作者提出了更嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。我們需要在原有技術(shù)上不斷創(chuàng)新以應(yīng)對(duì)這一趨勢，如李奎成[48]等使用任務(wù)導(dǎo)向的功能電刺激取得優(yōu)于功能性電刺激本身的效果。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，通過腦機(jī)接口進(jìn)行的主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練將占據(jù)越來越重要的位置，以趣味性取代枯燥性?？傊?，腦卒中后手功能障礙的康復(fù)治療工作任重而道遠(yuǎn)。

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（收稿日期：2015-03-12）