統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的路徑研究

李德成　林曉寧

摘 要：我國雖然已經(jīng)建立起覆蓋全民的基本醫(yī)療保險制度，但同時我們也該看到，由于制度的歷史性問題，該保障制度存在非常明顯的碎片化特征。具體說，就是我國基本醫(yī)療保險制度參保人群的區(qū)分是以是否就業(yè)、不同行政區(qū)以及城市與農(nóng)村的差別為參照的，其能獲得的保險待遇、基金管理都存在巨大差異，造成了城鄉(xiāng)醫(yī)療保障之間的不公平現(xiàn)象，缺乏可持續(xù)性。為解決基本醫(yī)療保險制度的“二元”性，我國應(yīng)當(dāng)盡快推進(jìn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度，因此，將主要探討城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀，以及統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度實施路徑，并提出具體的整合框架與建議。

關(guān)鍵詞：統(tǒng)籌；城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度；城鄉(xiāng)一體化

中圖分類號：F842.6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2015）14-0097-03

城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)是制約我國城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的主要因素，為了進(jìn)一步推進(jìn)我國城鄉(xiāng)有序、穩(wěn)步地發(fā)展，黨的十八屆三中全會在《關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》中強(qiáng)調(diào)健全城鄉(xiāng)發(fā)展一體化體制機(jī)制，加快建立公平可持續(xù)的社會保障制度。徹底破解城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，促進(jìn)我國現(xiàn)代化建設(shè)進(jìn)程的順利進(jìn)行。

一、相關(guān)概念界定

（一）基本社會醫(yī)療保險制度

基本社會醫(yī)療保險，是國家通過立法，強(qiáng)制性地由國家、單位和個人繳納醫(yī)療保險費(fèi)，建立醫(yī)療保險基金，當(dāng)個人因疾病需要獲得必需的醫(yī)療服務(wù)時，由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N社會保險制度。①現(xiàn)行的基本社會醫(yī)療保險制度包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險三項基本制度，三者以戶籍為基礎(chǔ)，單獨(dú)運(yùn)行。

（二）統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度指的是根據(jù)提高民眾生活質(zhì)量，減小城鄉(xiāng)差距，進(jìn)一步促進(jìn)城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展的指導(dǎo)思想，積極規(guī)劃城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的統(tǒng)一發(fā)展，整合資源，深化改革，加快制度建設(shè)，改善社會醫(yī)療保險的碎片化現(xiàn)狀，關(guān)注社會成員的切身利益，提高醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的運(yùn)行和管理效率，為民眾提供優(yōu)質(zhì)完善的醫(yī)療服務(wù)。

二、我國現(xiàn)行的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度

（一）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險

我國的醫(yī)療保險制度隨著改革的不斷深入也不斷地得到發(fā)展，現(xiàn)行的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險主要有城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和其他補(bǔ)充醫(yī)療保險。我國的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財政、企業(yè)和個人的承受能力，保障職工基本醫(yī)療需要的社會醫(yī)療保險制度。②其針對城鎮(zhèn)所有用人單位及職工，以低水平、廣覆蓋為原則強(qiáng)制參保，由用人單位和職工共同負(fù)擔(dān)繳費(fèi)、同時具有社會統(tǒng)籌和個人賬戶。

我國的城居保開展于2007年，起步晚，但在短時間內(nèi)得到了快速發(fā)展。經(jīng)過2007年試點，2008年增加試點城市，2009年試點城市達(dá)到80%以上，2010年在全國全面施行，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非職工居民。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險目前主要由個人和家庭繳費(fèi)，在此基礎(chǔ)上政府給予適當(dāng)補(bǔ)貼。參保人按規(guī)定繳費(fèi)后就能在就醫(yī)期間獲得相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助，減少了參保人的看病費(fèi)用，在一定程度上減輕了病人的心理負(fù)擔(dān)。同時，根據(jù)科學(xué)的基金管理方法將醫(yī)保費(fèi)用納入到社會保障基金，由政府統(tǒng)一籌劃并負(fù)責(zé)科學(xué)分配，盡可能實現(xiàn)其保值增值。一方面確保了基金的合理使用，另一方面使其經(jīng)濟(jì)效益最大化。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的實行，不僅給社會成員帶來實際利益，同時也促進(jìn)了我國醫(yī)療保險的發(fā)展，為醫(yī)療保障制度進(jìn)一步的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

（二）農(nóng)村居民醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀

新中國成立后，我國建立的合作醫(yī)療制度取得了重大成就，但隨著改革開放的發(fā)展，合作醫(yī)療隨之瓦解。從2002年開始，我國開始建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，已基本覆蓋農(nóng)村居民，并取得了一定的成果。新農(nóng)合由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加。個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主，采取個人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。這一制度具有以下特點：

第一，大病統(tǒng)籌為主。新型農(nóng)村合作醫(yī)療以大病統(tǒng)籌為主，重點解決農(nóng)民患大病而出現(xiàn)的因病致貧、因病返貧的問題。合作醫(yī)療基金主要補(bǔ)助大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用，也可以實行大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助與小額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助相結(jié)合的辦法。①此外，富有中國特色社會主義新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度不僅僅是農(nóng)民之間的互助共濟(jì)，還包含了集體扶持和政府的資助，而政府資助占了大部分。新農(nóng)合雖然還存在諸多不足，但其對于解決農(nóng)村醫(yī)療問題的作用至關(guān)重要。

第二，政府責(zé)任明晰。新型農(nóng)村合作醫(yī)療并非由農(nóng)民或者集體自己進(jìn)行管理，而是直接由政府出面引導(dǎo)組織，群眾進(jìn)行監(jiān)督，強(qiáng)調(diào)公平公正透明，每個縣自己成立專門機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，對本縣的新農(nóng)合進(jìn)行管理、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和統(tǒng)籌安排。

第三，統(tǒng)籌范圍擴(kuò)大。新農(nóng)合以縣為單位進(jìn)行管理，相比以前的合作醫(yī)療以社隊為單位的統(tǒng)籌范圍擴(kuò)大更多，達(dá)到統(tǒng)籌兼顧的目的，大大增強(qiáng)了其抗風(fēng)險能力。新農(nóng)合一方面保證了參與人數(shù)的持續(xù)增長，另一方面也使得醫(yī)療基金的累積數(shù)額達(dá)到國家的預(yù)期。新型合作醫(yī)療不僅使參與進(jìn)來的人數(shù)持續(xù)的增長，與此同時醫(yī)療基金累積數(shù)額也基本達(dá)到國家預(yù)期要求，對新農(nóng)合的發(fā)展帶來積極影響。

三、現(xiàn)行城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度所存在的問題

（一）城鄉(xiāng)醫(yī)療保險發(fā)展不平衡

快速發(fā)展的城市經(jīng)濟(jì)與發(fā)展緩慢的農(nóng)村經(jīng)濟(jì)并存，現(xiàn)代化的工業(yè)和技術(shù)落后的傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)并存，具有明顯的二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)特征。我國醫(yī)療保險體系的構(gòu)建也因經(jīng)濟(jì)二元結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)出較明顯的二元結(jié)構(gòu)，社會基本醫(yī)療保險一分為三，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三者相互獨(dú)立運(yùn)行分別針對不同人群，各自覆蓋面、繳費(fèi)比例和資金管理上差異很大，卻又存在重復(fù)參?，F(xiàn)象。城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險發(fā)展水平不平衡，存在較為明顯的差距。農(nóng)村方面，醫(yī)療保險體系建立不夠健全，發(fā)展水平較低，保障層次較低。城鎮(zhèn)方面，醫(yī)療保險體系較為完善，發(fā)展水平較高，保障層次較高。新型農(nóng)村合作醫(yī)療以大病統(tǒng)籌為主，盡管提高了農(nóng)村醫(yī)療保險的保障水平并且擴(kuò)大了覆蓋范圍，但是仍與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險存有較大差距。此外，由于區(qū)域間經(jīng)濟(jì)水平的差距，各地之間的醫(yī)療保險具體政策也不盡相同。這些政策差異使得流動人口在辦理醫(yī)保續(xù)接時形成諸多障礙，損害了受保者的權(quán)益，出現(xiàn)不公平現(xiàn)象，同時阻礙勞動力流動，區(qū)域間經(jīng)濟(jì)發(fā)展受到影響。

（二）參保人重復(fù)參保

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三者的并存給重復(fù)參保創(chuàng)造了機(jī)會。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險主要以用工關(guān)系為參考，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合主要以戶籍關(guān)系為參考。其中會有部分城鎮(zhèn)居民既有資格參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，又可以參加職工醫(yī)保；部分農(nóng)村居民可能同時滿足新農(nóng)合和職工醫(yī)保的參保要求，新農(nóng)合參合人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險后，應(yīng)退出新農(nóng)合。不過，由于缺乏監(jiān)管和激勵機(jī)制，參保人退保積極性不高。這些都造成參保人“重復(fù)參保”的現(xiàn)象產(chǎn)生。既有部分參保人利用制度漏洞主動騙保，也有制度缺陷造成的參保人被動參保。根據(jù)審計署的全國社會保障資金審計結(jié)果，部分險種間存在重復(fù)參保和轉(zhuǎn)移接續(xù)的問題。居民重復(fù)參保、財政重復(fù)補(bǔ)貼、給國家財政帶來更大壓力，造成財力物力人力的多方面浪費(fèi)。截至2011年底，1 086.11萬人重復(fù)參加新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，造成財政多補(bǔ)貼17.69億元，9.57萬人重復(fù)報銷醫(yī)療費(fèi)用1.47億元。

（三）管理機(jī)構(gòu)重疊

1.信息檔案系統(tǒng)重疊。不同醫(yī)保制度又有自己相對應(yīng)的信息檔案系統(tǒng)，信息系統(tǒng)的建立，在軟硬件開發(fā)設(shè)計方面，還有發(fā)放醫(yī)?？ǎ枰貜?fù)投資。

2.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重疊。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三種醫(yī)保制度每一個制度都要分別設(shè)立自己獨(dú)立的管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，機(jī)構(gòu)間有重疊，造成管理資源的浪費(fèi)。

3.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)重疊。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)重疊是指定點機(jī)構(gòu)在審核的時候需要接衛(wèi)生部門和人社部門兩方面的管理和監(jiān)督，給定點機(jī)構(gòu)造成壓力。

四、完善統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的路徑探討

從我國現(xiàn)階段的基本醫(yī)療保險制度看，實現(xiàn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度應(yīng)當(dāng)分步分段實施。由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險在資金籌備以及費(fèi)用支付方面相比城居保和新農(nóng)合的條件待遇要高出不少，之間的差距很難在短期內(nèi)實現(xiàn)整合，所以放在首位的應(yīng)當(dāng)是統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，待該制度發(fā)展成熟后，再與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保進(jìn)行整合統(tǒng)一，實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保的統(tǒng)籌。

（一）增加財政支持力度，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平

隨著國民經(jīng)濟(jì)以及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，民眾在醫(yī)療衛(wèi)生方面的需求也有增長的趨勢，應(yīng)當(dāng)在保證城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展水平的同時，加大對農(nóng)村及欠發(fā)達(dá)地區(qū)的資金投入，以促進(jìn)此類地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展，更有利于城鄉(xiāng)間醫(yī)療保險的整合。

（二）信息系統(tǒng)整合

信息系統(tǒng)的整合貫穿醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的整個過程。在統(tǒng)一行政管理部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的同時，也需要建立一個統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)和業(yè)務(wù)平臺，以適應(yīng)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌下醫(yī)保制度管理服務(wù)的新要求。此外，還需要統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保的醫(yī)療保險診療口錄、藥品口錄和特殊醫(yī)用材料口錄。醫(yī)療消費(fèi)者，在同一經(jīng)辦服務(wù)流程、同一定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店、同一稽查管理模式的基礎(chǔ)上，完成所需的醫(yī)療消費(fèi)，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇，減少重復(fù)參保，簡化結(jié)報程序。

（三）建立統(tǒng)一的管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

廣覆蓋、?；镜脑瓌t確保了居民都能夠平等的共享社會醫(yī)療保險發(fā)展所帶來的福利，保證居民的切身利益。同時，要使每個個體都可以參加。由于區(qū)域發(fā)展不平衡，城鄉(xiāng)差距的存在，個體間收入的差距，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定不應(yīng)過高，保證居民可以享受平等待遇。覆蓋范圍的擴(kuò)大有助于社會統(tǒng)籌能力的提高，而較高的社會統(tǒng)籌能力增加了抵御風(fēng)險的能力，使得單個的個體面臨的風(fēng)險減小，從而促進(jìn)區(qū)域間的勞動力自由流動，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，也增強(qiáng)了地區(qū)間的互助共濟(jì)能力。醫(yī)保統(tǒng)籌范圍的擴(kuò)大可以一定程度上降低繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)并且患大病可以得到一定保障。統(tǒng)一的管理機(jī)構(gòu)不僅單純的要求接納參保人，而且需要根據(jù)不同人群的需求，建立相應(yīng)層次的制度。

（四）整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，提高效率

新農(nóng)合制度與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險之間存在較多相似的地方，這為二者的整合提供了可能性。比如，在資金統(tǒng)籌、費(fèi)用支付和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理方面等，二者的合并將大大減少對管理人員、管理物資以及醫(yī)療資源的浪費(fèi)，提高經(jīng)辦效率。我國臺灣地區(qū)和韓國整合新農(nóng)合和居民醫(yī)療保險到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門的經(jīng)驗值得借鑒。應(yīng)當(dāng)整合現(xiàn)有的管理經(jīng)辦資源，統(tǒng)一由一個部門進(jìn)行管理，減少浪費(fèi)，降低成本，充分發(fā)揮資源優(yōu)化配置的優(yōu)勢，提高辦事效率，讓城鄉(xiāng)居民共享社會醫(yī)療保險發(fā)展成果。

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Abstract：Our country although already established universal coverage of basic medical insurance system，but at the same time，we also see the，because of the historical problems of the system and the security system are very obvious characteristics of fragmentation. Specifically，is the distinction between China's basic medical insurance system for the insured population is in employment，different administrative region and the difference between urban and rural areas for reference，it can obtain the insurance benefits and fund management are huge differences，resulting in unfair phenomenon between the urban and rural medical security，the lack of sustainability. To solve the basic medical insurance system of "duality"，China should promote urban and rural medical insurance system as soon as possible，therefore，will mainly discuss the present situation of basic medical insurance system in the urban and rural，and urban and rural basic medical security system implementation path，and put forward the specific integration framework and suggestions.

Key words：urban；urban and rural basic medical insurance system；urban and rural integration

[責(zé)任編輯 王 佳]