絕經(jīng)后子宮肌瘤104 例臨床病理分析

榮春紅，王 揚，凌 斌，卞美璐

（中日友好醫(yī)院 婦產(chǎn)科，北京 100029）

子宮肌瘤是婦科常見病， 絕經(jīng)后大部分肌瘤停止生長或萎縮， 但在臨床上經(jīng)常遇到絕經(jīng)后子宮肌瘤不萎縮甚至增大， 以及絕經(jīng)后新發(fā)現(xiàn)的子宮肌瘤，對這些情況的處理并無統(tǒng)一意見。本研究對我們近3 年行手術(shù)治療的絕經(jīng)后子宮肌瘤患者的臨床病理資料進(jìn)行分析， 探討絕經(jīng)后子宮肌瘤患者的治療方法。

1 資料和方法

回顧分析我科2011 年3 月～2014 年3 月間，因絕經(jīng)后考慮“子宮肌瘤”而行手術(shù)治療患者的臨床病理資料，排除術(shù)前已證實為內(nèi)膜癌、肉瘤等其他疾病合并子宮肌瘤的情況。

應(yīng)用SPSS13.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用t檢驗， 率的比較采用Fisher 精確概率法檢驗。

2 結(jié)果

2.1 絕經(jīng)后子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)及手術(shù)指征

本病臨床表現(xiàn)多樣，部分為特異癥狀，多數(shù)表現(xiàn)無特異性，易與臨床其他疾病混淆，還有相當(dāng)一部分無癥狀，見表1。

2.2 術(shù)前診斷與術(shù)后病理符合情況

104 例中，B 超診斷93 例， 查體臨床診斷91例，與術(shù)后病理診符合率分別為89.4%及87.5%，所有104 例均行術(shù)后病理檢查，證實診斷。

術(shù)后病理為子宮平滑肌瘤無其他病變者84例：單純子宮肌瘤70 例，闊韌帶肌瘤5 例，粘膜下肌瘤4 例，子宮平滑肌瘤合并粘膜息肉3 例，漿膜下平滑肌瘤2 例。 子宮肌瘤合并卵巢腫瘤11 例。多發(fā)子宮肌瘤中， 其中一枚或多枚富細(xì)胞性子宮肌瘤占58%， 單發(fā)子宮肌瘤病理為富細(xì)胞性占38%。

術(shù)后病理為交界或低度惡性病變4 例： 合并卵巢顆粒細(xì)胞瘤2 例、 合并卵巢交界性粘液性纖維瘤1 例、 合并子宮內(nèi)膜重度不典型腺瘤樣增生1 例。

術(shù)后病理為惡性腫瘤5 例， 具體臨床資料見表2。

2.3 絕經(jīng)后非萎縮性子宮肌瘤合并惡性腫瘤的臨床特點（表2）

有陰道出血者術(shù)前診刮排除內(nèi)膜癌。 其中1例未行診刮而行宮腔鏡檢查， 術(shù)中診斷為子宮粘膜下肌瘤， 術(shù)后病理回報為低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤。

無陰道出血者，合并惡性腫瘤4 例。 其中例1術(shù)后剖視宮腔未見明顯異常， 例3 術(shù)中見肌瘤巨大有囊性變，肌瘤血管較豐富，不似絕經(jīng)后肌瘤灰白色呈萎縮性改變， 例3 術(shù)后20d 即全盆腹腔復(fù)發(fā)，術(shù)后1 個月死亡，未得到冰凍病理及時進(jìn)行術(shù)中診斷，擴(kuò)大手術(shù)范圍。

將表2 中的5 例合并惡性腫瘤與良性子宮肌瘤的病例進(jìn)行比較，其臨床特點有其特殊性，見表3。單純肌瘤患者年齡及絕經(jīng)年限均顯著高于合并惡性腫瘤者（P<0.05），而后者CA125、肌瘤增長均顯著高于前者（P<0.05），肌瘤變性幾率前者明顯高，但統(tǒng)計學(xué)無差異。

表1 絕經(jīng)后子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)及手術(shù)指征

表2 子宮肌瘤合并惡性腫瘤臨床資料

表3 子宮肌瘤無與有合并惡性腫瘤者比較

3 討論

從本研究結(jié)果可以看出， 絕經(jīng)后子宮肌瘤增大或合并腹痛、尿頻、陰道出血等非特異癥狀是手術(shù)的主要指征，部分與子宮肌瘤有關(guān)。本文2 例因肌瘤變性產(chǎn)生腹痛發(fā)熱等癥狀，部分與肌瘤無關(guān)，可能合并陰道前壁膨出、尿路感染、老年性陰道炎等。絕經(jīng)后肌瘤伴陰道出血，除粘膜下肌瘤及內(nèi)膜病變，有一些為肌壁間子宮肌瘤，因絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜萎縮，肌瘤體積相對增大，血管裸露，脆性增加，抗感染能力下降等因素也會導(dǎo)致陰道出血， 應(yīng)具體分析。

3.1 絕經(jīng)后子宮肌瘤不萎縮的原因

平滑肌瘤絕經(jīng)后由于失去雌激素的作用，一般會逐漸萎縮， 表現(xiàn)為肌瘤灰白， 血管床減少變細(xì)。但臨床上遇到一些肌瘤非但不萎縮甚至增大，夏曉夢等對100 例子宮肌瘤患者進(jìn)行研究， 術(shù)前測定血清中雌二醇（E2）含量，術(shù)中取肌瘤及其相應(yīng)肌層組織檢測芳香化酶P450 的表達(dá)， 顯示血清E2 含量無差異，而芳香化酶P450 在絕經(jīng)后非萎縮性肌瘤中過度表達(dá)， 可能導(dǎo)致雌激素原位合成增加，使其不萎縮或繼續(xù)生長[1]，Strissel 等對絕經(jīng)后子宮肌瘤與絕經(jīng)后子宮肌層局部雌激素受體進(jìn)行半定量實時PCR 及RT-PCR 的檢測，發(fā)現(xiàn)前者含量是后者的2.5 倍[2]，局部雌激素合成增加可能是絕經(jīng)后肌瘤增大的原因。 另外臨床角度考慮可能有以下原因：（1）肌瘤變性所致，如水腫、脂肪變性、玻璃樣變，甚至合并感染。 （2）影像學(xué)誤差：超聲是常用的檢查手段， 因超聲醫(yī)師測量的手法角度不同，或測量幾個肌瘤重疊后的徑線，導(dǎo)致誤認(rèn)為肌瘤增大，這類患者通常無癥狀，且肌瘤增大不明顯，故對于這類患者不應(yīng)急于手術(shù)，可行CT檢查，嚴(yán)密隨診。 （3）因飲食、補(bǔ)品等的食用，肌瘤受到外源性雌激素刺激而增長， 這部分人應(yīng)引起重視，如合并高血壓、糖尿病等，必要時應(yīng)診刮。（4） 肌瘤合并惡性腫瘤： 可能合并內(nèi)膜癌或肉瘤等，多數(shù)表現(xiàn)為陰道出血，但也有單純子宮肌瘤增大或新發(fā)而無陰道出血者。

3.2 非萎縮性子宮肌瘤合并惡性腫瘤

關(guān)于絕經(jīng)后肌瘤與發(fā)生惡性腫瘤的關(guān)系，文獻(xiàn)報道極少， 王建六等報道117 例絕經(jīng)后子宮肌瘤的臨床資料， 認(rèn)為絕經(jīng)后肌瘤不萎縮或增大合并惡性腫瘤無顯著增加[3]。 Rowlands 等將1399 個子宮內(nèi)膜癌患者與子宮肌瘤、內(nèi)膜異位癥、盆腔炎性疾病的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行配對分析，得出30 歲后絕經(jīng)前、 圍絕經(jīng)期患子宮肌瘤病史增加了子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險（OR=1.82；95% CI： 0.99-3.32），但絕經(jīng)后子宮肌瘤則與內(nèi)膜癌相關(guān)性減弱、 甚至無顯著性差異（＜10 年：OR=1.29；95% CI：0.87～1.93，≥10 年：OR=1.33；95% CI：0.95～1.87）[4]。本研究以“子宮肌瘤”考慮行手術(shù)的104 例患者中，術(shù)后病理提示子宮內(nèi)膜癌2 例（1.9%），肉瘤2 例（1.9%），卵巢內(nèi)膜樣癌1 例（0.96%），占絕經(jīng)后非萎縮子宮肌瘤行手術(shù)患者的4.8%（5/104）， 高于Mahnert 等對2013 全年美國密歇根州因良性原因行全子宮切除后發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤2.7%（172/6360）（卵巢輸卵管癌1.08%，子宮內(nèi)膜癌1.02%，子宮肉瘤0.22%，宮頸癌0.17%，轉(zhuǎn)移癌0.20%）的報道[5]，亦高于一般人群的疾病發(fā)生率，但統(tǒng)計學(xué)差異無顯著性。本研究結(jié)果不能表明絕經(jīng)后子宮肌瘤與惡性腫瘤具有相關(guān)性， 發(fā)生率較高考慮是患者選擇性就醫(yī)產(chǎn)生的偏倚。

高級別肉瘤的1 例在術(shù)后極短時間內(nèi)全盆腔復(fù)發(fā)，這可能與醫(yī)源性播散或種植有關(guān)，術(shù)中擠壓瘤體或增加瘤體局部血管內(nèi)壓力， 促進(jìn)或造成腫瘤細(xì)胞脫落進(jìn)入血液、 淋巴液和體腔形成轉(zhuǎn)移灶。 手術(shù)者的雙手和操作器械直接接觸腫瘤組織等均可使腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移或污染手術(shù)創(chuàng)面[6]。 Shan等報道1 例子宮肉瘤、 行腹腔鏡手術(shù)后腹壁轉(zhuǎn)移的報道[7]，Zivanovic 對1694 例腹腔鏡治療腹盆腔惡性腫瘤術(shù)后、 穿孔點腫瘤轉(zhuǎn)移做了統(tǒng)計， 其中1.18%的患者出現(xiàn)了Trocar 孔的腫瘤轉(zhuǎn)移[8]。 而對于瘤體大的， 需行子宮肌瘤粉碎取出者，F(xiàn)DA 已經(jīng)提出警告，有腫瘤播散的風(fēng)險，George 等報道行子宮肌瘤粉碎比經(jīng)腹全子宮切除的子宮平滑肌肌肉瘤，多因素分析有3 倍腹壁或盆腔復(fù)發(fā)的風(fēng)險，無瘤緩解期明顯縮短 （10.8 個月vs 39.6 個月）[9]。對于這類誤診為子宮肌瘤的惡性腫瘤患者， 術(shù)中推薦送快速病理，術(shù)后應(yīng)仔細(xì)審視內(nèi)膜，及時與病理科醫(yī)師溝通，對肌瘤變性提高警惕，推薦同時切除雙附件，盡量術(shù)中操作輕柔，由腔鏡手術(shù)改為開腹手術(shù)都是非常必要的。

從表2、表3 可以看出，絕經(jīng)后非萎縮性子宮肌瘤合并惡性腫瘤者，絕經(jīng)年限基本在2 年內(nèi)，單純肌瘤患者年齡及絕經(jīng)年限均高于合并惡性腫瘤者，而后者CA125、肌瘤增長均高于前者，肌瘤變性幾率明顯增高，但統(tǒng)計學(xué)無差異。 年齡、絕經(jīng)年限差距可能與本研究事先排除了陰道出血、 術(shù)前合并子宮內(nèi)膜癌的患者有關(guān)，這更提示我們，絕經(jīng)超過2 年的子宮肌瘤本身惡變的幾率也很小。 單純肌瘤絕經(jīng)后提示囊性變或玻璃樣變等情況肌瘤直徑增加少，且可能由于測量誤差，考慮惡性變可能小， 故對于此類患者可以考慮嚴(yán)密觀察而避免手術(shù)。 絕經(jīng)2 年內(nèi)如果肌瘤明顯增大變性、伴CA125 增高，超聲肉眼可見囊性變性，肌瘤血管豐富，合并惡性腫瘤或肌瘤惡變可能大。由于本研究病例數(shù)較少，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗證。

綜上，絕經(jīng)后子宮肌瘤需要臨床監(jiān)督，對于絕經(jīng)2 年以上，肌瘤增加<1cm 者不推薦積極進(jìn)行手術(shù)治療。對于絕經(jīng)2 年內(nèi)，非萎縮性子宮肌瘤出現(xiàn)腹痛、肌瘤增長明顯或變性等，應(yīng)考慮合并惡性腫瘤的可能。

[1] 夏曉夢，方小玲，伍小敏.絕經(jīng)后子宮肌瘤中芳香化酶P450的表達(dá)及意義[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2008，24（12）：733-736.

[2] Strissel PL，Swiatek J，Oppelt P，et al.Transcriptional analysis of steroid hormone receptors in smooth muscle uterine leiomyoma tumors of postmenopausal patients [J].Steroid Biochem Mol Biol，2007，107（1-2）：42-47.

[3] 王建六，趙銳敏，魏麗惠，等.絕經(jīng)后子宮肌瘤117 例臨床病理分析[J].中國腫瘤臨床與康復(fù)，2001，8（3）：62-64.

[4] Rowlands IJ，Nagle CM，Spurdle AB，et al.Gynecological conditions and the risk of endometrial cancer[J].Gynecol Oncol，2011，123（3）：537-541.

[5] Mahnert N，Morgan D，Campbell D.Unexpected gynecologic malignancy diagnosed after hysterectomy performed for benign indications[J].Obstet Gynecol，2015，125（2）：397-405.

[6] 賈中芝，田豐，王凱，等.醫(yī)源性腫瘤腹壁種植轉(zhuǎn)移五例分析[J].介入放射學(xué)雜志，2012，21（11）：942-944.

[7] Shan L，Wang Z，Yue Y.Uterine sarcoma with abdominal wall metastasis following laparoscopy：case report [J].Eur J Gynaecol oncol，2011，32（5）：590-591.

[8] Zivanovic O，Sonoda Y，Diaz JP，et al.The rate of port-site metastases after 2251 laparoscopic procedures in women with underlying malignant disease [J].Gynecol Oncol，2008，111（3）：431-437.

[9] George S，Barysauskas C，Serrano C，et al.Retrospective cohort study evaluating the impact of intraperitoneal morcellation on outcomes of localized uterine leiomyosarcoma[J].Cancer，2014，120（20）：3154-3158.