鑒別良惡性胃腸道間質(zhì)瘤的超聲指標(biāo)

劉會(huì)斌

（興安盟人民醫(yī)院 超聲科，內(nèi)蒙古烏蘭浩特 137400）

胃腸道間質(zhì)腫瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）作為消化道常見(jiàn)的間葉細(xì)胞的腫瘤，由于發(fā)生部位多在空腔臟器肌層， 也被命名為上皮平滑肌肉瘤或平滑肌瘤。 隨著電鏡、免疫組化、分子生物學(xué)技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，它是因?yàn)槔野彼峒っ柑禺惖氖荏wc-kit、血小板轉(zhuǎn)化的生長(zhǎng)因子PDGFRA 突變引起[1]，由此在病理和臨床診斷中GIST 被公認(rèn)為獨(dú)立的疾病。 現(xiàn)研究我院GIST 患者的超聲特征， 來(lái)篩選出鑒別GIST 良惡性有意義的指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院2009 年9 月～2014 年12 月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的71 例GIST 腫塊。 患者的年齡26～71歲，平均48.1±11.6 歲。 主要臨床癥狀：咯血、腹脹、腹部不適、黑便并貧血、腹部包塊等共68 例，常規(guī)超聲在健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)3 例。

表1 GIST 良惡性的灰階特征比較

1.2 儀器與方法

應(yīng)用飛利浦iE33 型彩色超聲診斷儀，配備凸陣探頭，探頭頻率是3.5～5.0MHz。 囑患者禁食超過(guò)8h，平臥位或側(cè)臥位，必要時(shí)飲水后掃查，充分暴露腹部，觀察并備記錄圖像內(nèi)容包括：腫瘤的形態(tài)、位置、大小、腫瘤內(nèi)部的回聲、與周?chē)K器關(guān)系、腫瘤內(nèi)的血流分布情況、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。71 例患者的腫瘤標(biāo)本均行病理學(xué)及免疫組化學(xué)檢測(cè)，參照2009 年制定的中國(guó)胃腸道間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)的標(biāo)準(zhǔn)，為腫瘤病理危險(xiǎn)性分級(jí)的劃分依據(jù)[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2和Fisher 檢驗(yàn)，應(yīng)用Logistic 回歸法建立回歸模型。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

本組71 例GIST 中良性32 例、 惡性39 例，均為單發(fā)。 腫瘤發(fā)生部位：食管下段6 例、胃部25例、十二指腸25 例、空回腸10 例、結(jié)腸3 例、腹腔2 例。 惡性腫瘤危險(xiǎn)性分級(jí)：高度危險(xiǎn)15 例、中度危險(xiǎn)15 例、低度危險(xiǎn)9 例。

2.2 良、惡性GIST 灰階與彩色多普勒超聲特征

超聲測(cè)量的本組資料瘤體直徑3.6～35.7cm。腫瘤的形態(tài)： 其中32 例腫瘤超聲表現(xiàn)是類(lèi)圓形、邊界清晰、形態(tài)規(guī)則，手術(shù)病理證實(shí)是良性。39 例手術(shù)病理證實(shí)為惡性的腫瘤， 均超聲表現(xiàn)為邊緣不清、呈分葉狀，還有18 例腫瘤和周?chē)能浗M織分界不清。 腫瘤大小與病理危險(xiǎn)度分級(jí)有相關(guān)性（χ2=24.05，P＜0.05）：腫瘤＜5cm 的患者，占GIST 病理分級(jí)為極低～中度的危險(xiǎn)度患者的80%（8/10）；腫瘤＞5cm 的患者， 占GIST 病理高度危險(xiǎn)度患者的83.87%（31/37）。 腫瘤惡性病變的體積大小和良性病變的體積有顯著性差異。 病理危險(xiǎn)度分級(jí)與腫瘤的邊界清楚與否無(wú)顯著性差異 （P＞0.05），形態(tài)規(guī)則與否有顯著性差異（P＜0.05）。 腫瘤內(nèi)部回聲：腫瘤危險(xiǎn)分級(jí)與腫瘤內(nèi)部回聲均勻與否相關(guān)（χ2=12.068，P＜0.05）。 36 例病灶超聲表現(xiàn)是均勻的低回聲，良性腫瘤32 例，惡性腫瘤證實(shí)4 例。35 例惡性腫瘤超聲表現(xiàn)是囊實(shí)的混合回聲，都證實(shí)為惡性， 腫瘤內(nèi)部的回聲不均勻且以低回聲為主，內(nèi)部有不規(guī)則、大小不等、分布無(wú)規(guī)律的液性，1 例的病變是囊性為主的厚壁囊腫， 并且囊壁有結(jié)節(jié)。4 例病例中有強(qiáng)回聲，即鈣化。5 例超聲圖像提示瘤體內(nèi)有氣體回聲。

GIST 的良、惡性灰階特征和彩色多普勒超聲特征比較見(jiàn)表1。 經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)分析，具有鑒別意義的指標(biāo)為：腫塊體積大（≥5cm）、內(nèi)部液性無(wú)回聲、形態(tài)不規(guī)則、腹腔淋巴結(jié)腫大（P＜0.05）。 邊界不清、血流分布、血流阻力指數(shù)、鈣化沒(méi)有顯著性影響（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 GIST 良惡性的血流動(dòng)力學(xué)比較

表3 Logistic 多因素逐步回歸分析結(jié)果

2.3 Logistic 回歸模型的建立

據(jù)Logistic 回歸模型分析結(jié)果 （表3），GIST的惡性可能性=1/（1+e-z）， 其中z=-4.248+2.267×腫塊體積+3.637×內(nèi)部液性無(wú)回聲+3.256×形態(tài)不規(guī)則+3.071×腹腔腫大淋巴結(jié)。當(dāng)GIST 體積大（≥5cm）、腫塊內(nèi)部見(jiàn)不規(guī)則液性無(wú)回聲、形態(tài)不規(guī)則、伴腹腔淋巴結(jié)腫大時(shí)，惡性危險(xiǎn)可能性是0.88（惡性可能性＜0.5，提示惡性可能性小；如＞0.5，提示惡性可能性大）。

3 討論

超聲檢查可以診斷GIST。 GIST 良惡性腫瘤的灰階和彩色多普勒超聲特征互相重疊并且有著相關(guān)性。 本研究通過(guò)多因素Logistic 回歸分析方法，篩選出4 個(gè)危險(xiǎn)因素：體積大（≥5cm）、腫塊內(nèi)部見(jiàn)不規(guī)則液性無(wú)回聲、形態(tài)不規(guī)則、伴腹腔淋巴結(jié)腫大。 具備這些指標(biāo)時(shí)，GIST 惡性危險(xiǎn)可能性為0.88。

3.1 GIST 的病理與臨床

GIST 屬間葉源性腫瘤， 免疫表型表達(dá)為c2kit 基因蛋白的產(chǎn)物CD117，是突變的c-kit，或者血小板的源生長(zhǎng)因子受體 （PDGFRA）a 基因驅(qū)動(dòng)的胃腸道間葉源性腫瘤[3]。 中老年人發(fā)病的GIST 多見(jiàn)，男性稍多于女性，可發(fā)生在食管到肛門(mén)， 胃占60%～70%， 小腸占25%～35%， 結(jié)腸占5%～10%，食管＜5%，少數(shù)腫瘤偶爾發(fā)于網(wǎng)膜、腸系膜、后腹膜、子宮[4]。 本研究腫瘤發(fā)生部位：食管下段6 例、胃部25 例、十二指腸25 例、空回腸10例、結(jié)腸3 例、腹腔2 例。

3.2 GIST 的超聲特征性表現(xiàn)

本組資料提示， 超聲測(cè)量的GIST 體積大小和其病理危險(xiǎn)度相關(guān)聯(lián)， 病理危險(xiǎn)度的分級(jí)和腫瘤的邊界清楚與否無(wú)關(guān)聯(lián)， 病理腫瘤危險(xiǎn)分級(jí)與腫瘤內(nèi)部回聲均勻與否相關(guān)， 形態(tài)規(guī)則與否有差異，腫瘤的血流分布和阻力指數(shù)無(wú)顯著性差異，但是彩色多普勒超聲顯示腫瘤血流走形及豐富程度有助于對(duì)腫瘤來(lái)源的判斷。 這個(gè)結(jié)果和王瑞[5]的結(jié)論一致。GIST 的超聲表現(xiàn)是：病灶邊界清晰、內(nèi)部的回聲欠均勻（其內(nèi)無(wú)回聲區(qū)或低回聲）。 腫瘤的體積大小不同，超聲聲像圖的表現(xiàn)也有不同：良性病例，病灶的最大徑＜5cm，回聲均勻，欠均勻病例部分內(nèi)有結(jié)節(jié)狀的無(wú)回聲或者低回聲； 惡性病例，腫塊的最大徑≥5cm，內(nèi)部的回聲不均勻，內(nèi)有結(jié)節(jié)狀或者片狀的無(wú)回聲， 有的病灶內(nèi)有鈣化的強(qiáng)回聲。 腫塊回聲超聲表現(xiàn)如果是內(nèi)部回聲混雜不均勻、囊性變、中心液化壞死[6]、混合性、“假腎”征、或見(jiàn)鈣化就提示惡性的可能很高[7]。 腫瘤的超聲圖像和生長(zhǎng)方式有關(guān)： 凸向腔內(nèi)內(nèi)生長(zhǎng)的病例，超聲圖像是邊界清楚，形態(tài)規(guī)則；浸潤(rùn)性的壁內(nèi)生長(zhǎng)病例， 超聲圖像是胃腸道壁局限性的增厚或者是含氣的團(tuán)塊、或者表現(xiàn)為“假腎”征。采用超聲定位比較容易， 但不易與胃腸道癌癥或者惡性淋巴瘤的鑒別[8]。 往腔外生長(zhǎng)、外生性的生長(zhǎng)病例，超聲圖像是腹腔內(nèi)的腫塊，不容易準(zhǔn)確定位。來(lái)源于胃和直腸的GIST 采用超聲對(duì)其定位診斷、定性的準(zhǔn)確性比較高。 GIST 目前在臨床上報(bào)道越來(lái)越多，其確診金標(biāo)準(zhǔn)是病理學(xué)檢查，在超聲引導(dǎo)下由細(xì)針穿刺、 深挖活檢從而得到足夠的組織進(jìn)行免疫組化， 是目前術(shù)前病理診斷的首選的方法[9]。

綜上， 常規(guī)彩色多普勒超聲檢查對(duì)胃及直腸的GIST 診斷準(zhǔn)確率比其他部位的高。 GIST 腫瘤的體積、腫瘤回聲和病理危險(xiǎn)度有關(guān)聯(lián)，腫瘤的形態(tài)、邊界、彩色血流分布和腫瘤的病理危險(xiǎn)度沒(méi)有明顯的相關(guān)性。 彩色多普勒對(duì)GIST 的定位、惡性可能的判斷有幫助， 可以作為一種腫瘤診斷的首選的檢查方法。

[1] 宋彬，杜娟.胃腸道間質(zhì)瘤臨床病理診斷研究進(jìn)展[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2015，29（2）：117-119.

[2] 中國(guó)胃腸道間質(zhì)瘤專家組.中國(guó)胃腸道間質(zhì)瘤病理診斷共識(shí)（2013 年版）解讀[J].中華病理學(xué)雜志，2015，44（1）：3-8.

[3] Liang Zong，Ping Chen.Prognostic value of KIT/PDGFRA mutations in gastrointestinal stromal tumors：a meta-analysis[J].World J Surg Oncol，2014，12：71.

[4] Wang YM，Gu ML，Ji F.Succinate dehydrogenase-deficient gastrointestinal stromal tumors [J].World J Gastroenterol，2015，21（8）：2303-2314.

[5] 王瑞，張?jiān)葡?經(jīng)腹彩色多普勒超聲診斷胃腸道間質(zhì)瘤48 例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2014，3：328-330.

[6] 陽(yáng)建軍，董吉順.十二指腸間質(zhì)瘤的超聲表現(xiàn)[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，22（3）：500-502.

[7] 班永光，欒欽花，李吉昌，等.多種影像學(xué)檢查方法對(duì)腔外型胃腸道間質(zhì)瘤的診斷價(jià)值探討[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，23（5）：734-737.

[8] Hao Wang，Ping Chen，Xin-Xin Liu，et al.Prognostic impact of gastrointestinal bleeding and expression of PTEN and Ki-67 on primary gastrointestinal stromal tumors [J].World J Surg Oncol，2014，12：89.

[9] Jones RRL.Practical aspects of risk assessment in gastrointestinal stromal tumors[J].J Gastrointest Cancer，2014，45（3）：262-267.