34 例嬰幼兒非感染性腹瀉臨床分析

王 君，郭亞楠，賈紅兵，車 寧，李 鵬，胡景偉

（中日友好醫(yī)院 兒科，北京 100029）

腹瀉根據病因可分為感染性和非感染性，其中非感染性腹瀉在嬰幼兒腹瀉中占有很大比重，常見的原因有乳糖不耐受、食物過敏、功能性消化不良以及其他疾病導致的癥狀性腹瀉[1]，其臨床癥狀非常相似，不容易區(qū)分。 本文對34 例非感染腹瀉嬰幼兒的臨床特點和病因進行了分析， 現將結果報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

2013 年1 月～2014 年12 月在我院小兒消化專病門診就診的腹瀉患兒。 入選標準：（1）年齡＜3歲，病程＞3d；（2）無發(fā)熱、膿血便等感染表現；（3）大便細菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、輪狀病毒和諾如病毒抗原檢測均為陰性。排除標準：（1）嚴重脫水、電解質紊亂、 循環(huán)障礙的急重癥腹瀉；（2）1 個月內有抗生素用藥史；（3）患有腸旋轉不良、先天性巨結腸等消化道畸形。

1.2 臨床資料

全部患兒填寫腹瀉觀察表， 記錄患兒一般情況（年齡、性別、體重）、主訴、病史（腹瀉時間、腹瀉與飲食的關系、腹痛、腹脹、腸鳴、嘔吐等伴隨癥狀，以及其他癥狀如濕疹等）、喂養(yǎng)方式；所有患兒行便常規(guī)+pH、大便細菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、輪狀病毒和諾如病毒抗原檢測。

1.3 乳糖不耐受的診斷

參照文獻[2]，符合以下任意一項可診斷乳糖不耐受：（1）大便pH 值＜5.5；（2）尿半乳糖測定陽性：尿半乳糖測定使用北京中生金域診斷技術有限公司提供的尿半乳糖試劑盒， 尿半乳糖測定陽性提示乳糖不耐受；（3）乳糖耐量試驗：分別測定空腹和口服乳糖（0.5～1g/kg）后0.5h、1h 的血糖，血糖升高＜1.1mmol/L 提示乳糖不耐受。

1.4 食物過敏的診斷

[3]，對病史懷疑過敏，食物回避試驗和激發(fā)試驗均陽性即可診斷為食物過敏。（1）食物回避試驗：對病史懷疑過敏患兒，排除可疑食物2周，在此期間家長記錄癥狀變化，若癥狀無明顯改善為陰性，反之為陽性。（2）食物激發(fā)試驗：回避可疑食物2 周，試驗前停用抗組胺藥物＜5d，將可疑食物從小劑量分次給予，觀察皮膚、消化道癥狀變化，如可引發(fā)出腹瀉、皮疹等癥狀為陽性，反之為陰性。

1.5 治療方法

參照文獻[4]，乳糖不耐受患兒停含有乳糖的飲食， 改用去乳糖飲食 （雀巢公司AL110 奶粉）治療；食物過敏患兒回避過敏原，對牛奶蛋白過敏患兒，癥狀輕者給予深度水解蛋白配方奶粉（紐迪希亞公司產紐太特奶粉），癥狀重者給予氨基酸配方奶粉（紐迪希亞公司產紐康特奶粉）。 所有病例在對癥治療基礎上，同時予益生菌（媽咪愛）和腸黏膜保護劑（蒙脫石散）治療。

1.6 隨訪

隨訪2 個月， 第1 個月每周記錄患兒癥狀改善情況，對乳糖不耐受患兒每周查便常規(guī)+pH，以后每月電話隨訪1 次。

2 結果

2.1 臨床資料

2.1.1 一般情況

共有男16 例、女18 例。 平均年齡140±56d，其中新生兒2 例（5.9%），1～6 個月24 例（70.6%），7～12 個月6 例（17.6%），13～36 個月2 例（5.9%）；年齡別體重Z 評分（weight for age，WAZ）高于同年齡體重均數減2 個標準差32 例（94.1%）；腹瀉持續(xù)時間平均為48±10d， 其中＜14d 11 例，＞14d 23 例。 患兒伴腹脹5 例、腸鳴10 例、吐奶3 例、濕疹8 例。

2.1.2 喂養(yǎng)情況

母乳喂養(yǎng)21 例 （61.8%）、 人工喂養(yǎng)10 例（29.4%）、混合喂養(yǎng)3 例（8.8%）。11 例母乳喂養(yǎng)后即出現腹瀉、4 例添加輔食過程中腹瀉，分別表現為添加雞蛋或雞肉或蔬菜等輔食后大便呈稀水樣，帶血絲，伴惡心、嘔吐、皮疹等癥狀，回避此類飲食后癥狀消失，再次引入后又出現類似癥狀。

2.2 大便pH、尿半乳糖、乳糖耐量試驗結果

符合大便pH 值＜5.5、 尿半乳糖測定陽性、乳糖耐量試驗提示乳糖不耐受任意一項者， 共23例。大便pH 平均5.78±0.36，＜5.5 10 例；尿半乳糖測定陽性20 例， 陰性14 例； 乳糖耐量試驗檢測10 例，1 例乳糖耐受，9 例不耐受。

2.3 食物回避試驗和食物激發(fā)試驗

16 例患兒，追問病史，其腹瀉反復發(fā)作與添加某種食物有密切關系， 對其進行食物回避試驗和食物激發(fā)試驗，9 例患兒食物回避試驗和激發(fā)試驗均陽性，診斷過敏性腹瀉，其中牛奶蛋白過敏6例、雞肉過敏2 例、蔬菜過敏1 例。

2.4 診斷

根據病史和實驗室檢查結果， 診斷乳糖不耐受19 例，食物過敏5 例，乳糖不耐受合并食物過敏4 例，其他原因6 例。

2.5 隨訪治療情況

隨訪6 例乳糖不耐受患兒4 周， 每周測其便常規(guī)+pH，便常規(guī)未見異常，pH 變化詳見圖1。 隨訪60d，19 例乳糖不耐受患兒腹瀉停止時間平均5.5±2.4d；5 例食物過敏患兒腹瀉停止時間平均4.6±4.5d；4 例乳糖不耐受合并食物過敏患兒腹瀉停止時間為10.2±8.6d；6 例其他原因患兒，5 例腹瀉停止時間為4±2.5d；1 例腹瀉未停止。

圖1 6 例乳糖不耐受患兒治療1 個月內大便pH 的變化

3 討論

非感染性腹瀉多發(fā)生<6 個月的嬰兒，特別是母乳喂養(yǎng)兒，如不及時治療容易發(fā)展為遷延性、慢性腹瀉。 本組腹瀉患兒年齡＜6 個月的26 例（76.5%），母乳喂養(yǎng)21 例（61.8%），病程＞14d 的23 例（67.6%）。 這與該年齡段的患兒胃腸功能較弱、抵抗力差、消化酶活性差、胃酸少有關，一旦受到外界食物、 喂養(yǎng)等因素的影響易發(fā)生非感染性腹瀉[5]。 多數患兒生長發(fā)育不受影響，這一特點與文獻報道一致[6，7]。

按正常工作條件選擇電氣設備時，需要考慮電氣設備的安裝環(huán)境條件以及相關電氣設備要求。包括電氣裝置所處位置、環(huán)境溫度、防火防爆等要求，此外，還包括電氣裝置對電流、電壓等方面的要求，最后還需對其進行短路校驗。

乳糖不耐受是指因乳糖酶缺乏引起以腹脹、腹痛、腹瀉為主的一系列臨床癥狀[8]，是導致嬰幼兒非感染腹瀉的主要原因之一。 本組病例診斷乳糖不耐受23 例（67.6%），多數患兒年齡<6 個月，大便多呈黃色稀糊便，泡沫多，伴有腹脹、腸鳴、夜間哭鬧等表現。 研究報道嬰幼兒腸黏膜發(fā)育不成熟常導致乳糖酶缺乏和活性偏低； 同時易受到感染、營養(yǎng)不良、腸黏膜慢性炎癥、缺氧等因素的影響使分泌乳糖酶的上皮細胞減少或丟失， 造成繼發(fā)型乳糖酶缺乏[9]。 而乳糖酶活性較低或缺乏，導致大量乳糖稽留于腸腔內， 因滲透作用使細胞內水及小分子物質，進入腸腔導致滲透性腹瀉，當未被消化的乳糖進入結腸后，被腸道菌群分解代謝，產生乳酸、乙酸和氫氣，導致腹脹、腸鳴音活躍，排氣增加等癥狀[10]。

乳糖不耐受的診斷方法很多， 其中氫呼氣試驗可作為乳糖不耐受的檢驗標準[11]，但它不適于嬰幼兒。目前較適用于嬰幼兒的有尿半乳糖測定、大便pH 和乳糖耐量試驗。 我們采用以上3 種方法檢測乳糖不耐受，任意一項陽性者即可診斷，本組病例共診斷乳糖不耐受23 例，其中尿半乳糖測定陽性20 例，大便pH＜5.5 有10 例，10 例患兒檢測乳糖耐量試驗，其中乳糖不耐受9 例?？梢娔虬肴樘菧y定陽性和乳糖不耐受的符合率較高，與Teuri 等[12]研究結果一致。 而本組大便pH＜5.5 與乳糖不耐受符合率不高， 考慮大便pH 受其他因素的干擾， 為此我們對6 例乳糖不耐受患兒的大便pH，從治療開始進行了4 周的隨訪，治療4 周后，患兒的大便pH 值平均為6.7，提示大便pH 可能作為乳糖耐受的評價指標， 但還有待進一步擴大例數，深入研究。

食物過敏是指某種食物進入人體以后， 機體對之產生的異常的有的免疫反應， 常常累及消化道和皮膚，造成腹瀉、嘔吐、皮疹等癥狀[13]。嬰幼兒過敏性腹瀉以牛奶蛋白過敏多見。 有研究報道牛奶蛋白是嬰幼兒的主要過敏原， 近一半以上的食物過敏是牛奶蛋白過敏[14]。 本組患兒食物過敏9例，牛奶蛋白過敏6 例，雞肉過敏2 例，蔬菜過敏1 例。 由于嬰幼兒漿細胞功能未完全成熟，不能產生足夠的分泌型IgA， 而分泌型IgA 不僅能阻止微生物粘附于黏膜表面，還能激活抗原的清除，IgA 的分泌不足容易導致食物過敏；同時嬰幼兒的消化道黏膜通透性相對較高， 具有抗原性的大分子食物蛋白易透過上皮進入黏膜下層， 使得嬰幼兒更易被食物蛋白致敏[15]。

食物過敏導致的腹瀉臨床癥狀缺乏特異性，易被誤診和漏診。 本組病例中，懷疑食物過敏16例，最后明確診斷9 例，可見需仔細鑒別。 在診斷時需仔細詢問病史特別是喂養(yǎng)史， 食物回避試驗和激發(fā)試驗有助于明確診斷。 治療主要回避過敏原， 牛奶蛋白過敏需根據癥狀輕重改用深度水解奶粉或氨基酸奶粉喂養(yǎng)[16]。

食物過敏和乳糖不耐受往往相互作用， 使腹瀉遷延難愈，針對病因個體化治療，方能取得較好效果。本組4 例合并乳糖不耐受和食物過敏患兒，均為牛奶蛋白過敏，且腹瀉持續(xù)時間在2 周以上，考慮牛奶蛋白過敏導致食物蛋白性小腸結腸炎綜合征，損害小腸黏膜，繼而引起乳糖酶缺乏，導致乳糖不耐受。

6 例原因不明腹瀉患兒，5 例癥狀較輕， 經益生菌、 腸黏膜保護劑和對癥治療后，4d 左右腹瀉停止，考慮由喂養(yǎng)不當導致消化不良所致。 另外1例伴有腹痛、便血、貧血等癥狀，經治療無好轉，懷疑炎癥性腸病，由于患兒家長拒絕腸鏡檢查，故未能確診。

本研究發(fā)現， 母乳喂養(yǎng)的6 個月內嬰幼兒出現腹瀉，病程超過2 周，生長發(fā)育不受影響，多為乳糖不耐受和食物過敏等非感染因素所致。 但非感染性腹瀉病因較復雜。本研究收集病例有限，故對其病因和診療仍需進一步深入研究。

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