健康體檢人群宮頸非典型鱗狀細胞檢出情況及相關因素分析

莫 瀾，冉利梅，曹 煜，華玉淑，宋 玨，沈 璐，吳春維，詹潔

宮頸癌發(fā)病率居女性生殖道惡性腫瘤首位，全球每年有近50萬宮頸癌新發(fā)病例，其中83%發(fā)生在發(fā)展中國家，我國每年新發(fā)病例約13.5萬，占全球的28.8%［1］。宮頸癌防治已成為全球性的公共衛(wèi)生問題，值得關注的是宮頸癌發(fā)病不僅有上升趨勢，而且有年輕化傾向，因此宮頸癌防治任務十分艱巨。宮頸癌演變是一個較長的過程，即從不典型增生到原位癌需經歷8～10年［2］，由于篩查方法的改進，使宮頸癌前病變能夠被發(fā)現(xiàn)、診斷和治療，從而有效降低了宮頸癌的患病率和死亡率。在宮頸癌篩查中，非典型鱗狀細胞(atypical squamous cell of undermined significance，ASCUS)是宮頸細胞學檢查中最常見的診斷，ASCUS是一種排除性診斷，即是對存在病變危險的提示而不是明確診斷。本研究針對健康體檢人群中女性宮頸ASCUS的檢出情況進行調查并對其相關因素進行分析，為宮頸癌前病變的預防及干預提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2011年1月—2013年12月在貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院健康體檢中心接受體檢的健康婦女29 080例，年齡20～84歲，平均42.8歲。受試者均行宮頸傳統(tǒng)刮片檢查、陰道分泌物檢測及常規(guī)婦科檢查。納入1年內無口服避孕藥史或激素類藥物用藥史者，既往無宮頸細胞學異常史及宮頸手術史者，非妊娠期者，有正常性生活者。

1.2 方法

1.2.1 取材方法 常規(guī)婦科檢查:觀察外陰陰道情況、宮頸情況、雙合診檢查;宮頸脫落細胞傳統(tǒng)刮片檢查:用木質鏟形小刮板在宮頸外口鱗柱狀上皮交接處，以宮頸外口為圓心旋轉輕輕刮取1周，盡量避免損傷組織引起出血，將刮取標本均勻涂抹于載 玻片上［3］408－409，并 立即放 入95%乙醇固定液內固定。陰道分泌物檢查以棉簽在陰道側壁上1/3處輕輕取黏液及細胞分泌物，薄而均勻涂于載玻片上待檢。

1.2.2 檢測方法 宮頸刮片采用巴氏染色法進行染色，根據(jù)2001年國際癌癥協(xié)會推薦的TBS(the Bethesda system)分類方法中的 ASCUS 診斷標準［3］404－405進行結果判讀。陰道分泌物涂片在光學顯微鏡下閱片。

1.2.3 觀察指標 分析不同年齡段 (20～29歲、30～39歲、40～49歲、50～59歲、60～84歲)婦女宮頸 ASCUS檢出率，不同生殖道感染類型 (細菌性陰道病、滴蟲性陰道炎、真菌性陰道炎、子宮頸糜爛樣改變、宮頸肥大并納氏囊腫)與宮頸ASCUS檢出率的關系及宮頸ASCUS的影響因素。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗;采用多因素Logistic回歸分析宮頸ASCUS的影響因素，并計算OR值及95%CI。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同年齡段婦女宮頸ASCUS檢出率比較 29 080例受試者中20～29歲3 044例、30～39歲9 338例、40～49歲9 253例、50～59歲5 094例、60～84歲2 351例，共檢出宮頸ASCUS 359例，檢出率1.23%。不同年齡段婦女宮頸ASCUS檢出率比較，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表1)。20～29歲與50～59歲年齡段比較，差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=7.772，P=0.005);30～39歲與40～49歲年齡段比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.596，P=0.003);30～39歲與50～59歲年齡段比較，差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=24.014，P＜0.001);40～49歲與50～59歲年齡段比較，差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=5.200，P=0.023);50～59歲與60～84歲年齡段比較，差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=4.053，P=0.044)。

2.2 不同生殖道感染類型與宮頸ASCUS檢出率的關系 在各種生殖道感染類型中，細菌性陰道病檢出率最高，為17.96%(5 224/29 080);滴蟲性陰道炎患病率最低，為0.17% (50/29 080)。其中滴蟲性陰道炎者宮頸ASCUS檢出率高于無滴蟲性陰道炎者，子宮頸糜爛樣改變者宮頸ASCUS檢出率高于無子宮頸糜爛樣改變者，宮頸肥大并納氏囊腫者宮頸ASCUS檢出率高于無宮頸肥大并納氏囊腫者，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。細菌性陰道病、真菌性陰道炎者宮頸ASCUS檢出率與無細菌性陰道病、真菌性陰道炎者比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表2)。

表1 不同年齡段婦女宮頸ASCUS檢出率比較Table 1 Comparison of the detection rate of ASCUS in different ages

表2 不同生殖道感染類型與宮頸ASCUS檢出率的關系Table 2 The relationship between different types of reproductive tract infection and cervical detection rate of ASCUS

2.3 宮頸ASCUS的多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生宮頸ASCUS為因變量(是=1，否=0)，以上述結果中差異有統(tǒng)計學意義的指標為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，滴蟲性陰道炎、子宮頸糜爛樣改變、宮頸肥大并納氏囊腫與宮頸ASCUS的發(fā)生有回歸關系(P＜0.05，見表3)。

3 討論

宮頸癌篩查中，宮頸細胞病理學檢查是最常規(guī)的檢查手段，1988年美國國際癌癥協(xié)會通過TBS分類中提出了意義不明確的ASCUS概念，即細胞的異常較反應性改變更明顯，但未達到鱗狀上皮內病變 (SIL)的程度，可以是增生活躍的良性改變或潛在的惡性改變，因不能對其進行明確分類而命名。2001年TBS系統(tǒng)又提出 ASCUS不除外上皮內高度病變。ASCUS可以提示的范圍從正常的宮頸上皮到宮頸癌，其可能與炎癥刺激及放置宮內節(jié)育器或制片方法有關，對其進行診斷和相關因素的分析在宮頸癌篩查中意義重大。

本研究顯示，在本院健康體檢的婦女宮頸ASCUS檢出率為1.23%，與蘇光等［4］和吳麗春等［5］的研究結果一致。本研究發(fā)現(xiàn)，不同年齡段婦女宮頸ASCUS檢出率有差異，50～59歲年齡段宮頸ASCUS檢出率最高，60歲后檢出率下降;30～39歲年齡段ASCUS檢出率最低，可能與該年齡段為性活躍期和生育高峰年齡有關，此階段大多數(shù)婦女要負擔生殖任務，經歷妊娠、分娩、避孕節(jié)育等，因而到婦科門診就診機會遠大于其他年齡段，從而在健康體驗人群中的潛在患者減少，導致其宮頸ASCUS陽性率較低。

本研究的生殖道感染類型中，有細菌性陰道病、真菌性陰道炎者宮頸ASCUS檢出率與無細菌性陰道病、真菌性陰道炎者比較無差異，提示此兩種因素并不能增加宮頸ASCUS的發(fā)生率;而滴蟲性陰道炎者宮頸ASCUS檢出率高于無滴蟲性陰道炎者，宮頸糜爛樣改變者宮頸ASCUS檢出率高于無宮頸糜爛樣改變者，宮頸肥大并納氏囊腫者宮頸ASCUS檢出率高于無宮頸肥大并納氏囊腫者，提示滴蟲性陰道炎、宮頸糜爛樣改變、宮頸肥大并納氏囊腫可能與宮頸ASCUS的發(fā)生有關，與Viikki［6］和李長東等［7］的研究一致，認為陰道滴蟲、人乳頭瘤病毒 (HPV)及單純皰疹病毒Ⅰ型感染與宮頸癌變有關。但對于滴蟲感染是否是宮頸癌發(fā)生的高危因素，目前研究結論尚不一致。李小華等［8］研究39 302例女性宮頸癌與滴蟲性陰道炎相關性分析，認為滴蟲感染并不能增加宮頸細胞學異常發(fā)生的風險。因此，滴蟲感染是否會增加宮頸ASCUS風險還有待進一步研究。有研究顯示，宮頸糜爛樣改變是宮頸HPV感染的高危因素，而宮頸持續(xù)的高危型HPV感染是宮頸癌的主要危險因素［9］。本研究將滴蟲性陰道炎、宮頸糜爛樣改變、宮頸肥大并納氏囊腫引入多因素Logistic回歸分析，結果顯示滴蟲性陰道炎危險度最高，其次是宮頸肥大并納氏囊腫，最后是宮頸糜爛樣改變。可見生殖道感染類型中滴蟲性陰道炎、宮頸肥大并納氏囊腫、宮頸糜爛樣改變是宮頸ASCUS的高危因素，因此早期及時診治生殖道感染是預防宮頸ASCUS發(fā)生的重要途徑。

表3 宮頸ASCUS影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for the cervical ASCUS

宮頸ASCUS的處理一直是一個棘手問題，安亞麗等［10］報道ASCUS中宮頸上皮內瘤變 (CIN)Ⅱ級以上病變檢出率為6.90% ～23.27%。李霞等［11］報道251例ASCUS中，CINⅡ檢出率為13.55%。臨床上對ASCUS的處理有3種方案:(1)4～6個月重復細胞學檢查;(2)立即陰道鏡檢測;(3)高危型HPV檢測。婦科常見腫瘤診治指南提出對ASCUS患者，同時行HPV檢測，對高危型HPV－DNA陽性患者做陰道鏡下宮頸活檢或宮頸管內膜搔刮術，低危型及陰性ASCUS患者6～12個月后復查細胞學檢查［12］。因此，女性定期行宮頸癌篩查，使宮頸病變可以在CIN階段被檢出，以便及早處理達到阻斷疾病發(fā)展的目的，從而降低宮頸癌的發(fā)病率。2012年美國癌癥學會和美國預防服務工作組同時發(fā)布了新的宮頸癌預防和早期篩查指南，均建議對21～65歲的婦女進行宮頸癌篩查［12］。Foley 等［13］報道英國1988年引入國家篩查方案，1982—2006年間宮頸癌整體發(fā)病率下降了3.47%。Leung等［14］認為，促進婦女健康工作的重點應放在普及通過篩查可以早期診斷、降低宮頸癌發(fā)病率和病死率等知識上，提高婦女對宮頸癌發(fā)病危險因素的認知，使其自覺參加健康篩查。Wong等［15］認為，目前宮頸癌預防和篩查較大的問題是宮頸癌知識欠缺。另外，對檢查恐懼，隱私問題、缺乏意識也是宮頸癌篩查的主要障礙，對其進行宣傳教育，是改善宮頸癌預防和篩查服務最值得推薦的方法。

綜上所述，將生殖道健康及宮頸癌防治知識納入到青春期、育齡期、圍絕經期等婦女各階段的健康教育中，提高婦女自我保護意識，讓被動的婦科檢查變?yōu)樽杂X的定期篩查，讓更多婦女定期接受婦科檢查及宮頸癌篩查，積極治療女性生殖道感染，以減輕宮頸病變對婦女的危害。本研究歷時較長，樣本量較大，未設計問卷調查，如能把社會人口學因素、生活方式、生育史等因素納入到本研究的相關因素中進行分析，對今后體檢人群的宮頸癌篩查和防治工作將更具有指導價值。

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