超聲造影在肝癌射頻消融前后的應(yīng)用價值研究

葉桂宏，楊紅

射頻消融目前被廣泛應(yīng)用于肝癌的非手術(shù)治療，射頻消融的進行需要影像設(shè)備的引導，超聲是常見的引導方法之一，但常規(guī)彩超引導下實施的射頻消融存在較高的復(fù)發(fā)率。近幾年出現(xiàn)的一種超聲顯像技術(shù)—超聲造影不僅能明顯提高超聲對肝臟病變的診斷能力，而且可以對肝癌射頻消融的療效進行評估［1－3］。為探討超聲造影在射頻消融前后的臨床應(yīng)用價值，本研究回顧性分析常規(guī)彩超與超聲造影在肝癌射頻消融治療前后的差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月—2013年6月廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院行射頻消融治療的肝癌 (均經(jīng)病理證實)患者65例為研究對象，其中男47例，女18例;年齡39～79歲，平均 (61±11)歲。檢出肝癌病灶135個，其中原發(fā)性肝癌病灶43個，轉(zhuǎn)移性肝癌病灶92個;常規(guī)彩超下測量病灶大小0.5～13.0 cm，平均 (4.1±1.7)cm。直徑＞5.0 cm的病灶35個，2.0～5.0 cm的病灶58個，＜2.0 cm的病灶42個。

1.2 超聲造影 應(yīng)用實時低機械指數(shù)超聲造影技術(shù)和美國GE公司E9彩色超聲診斷儀，使用Bracco公司提供的六氟化硫 (SF6)微泡造影劑。使用方法:濃度1.8 mg/ml造影劑1.5 ml，團注方式經(jīng)肘靜脈快速注入，并用5 ml 0.9%氯化鈉溶液沖注。不間斷地觀察病灶回聲強度變化及造影劑灌注情況。確保每個病灶有各期的完整記錄。射頻消融后30 min進行1次超聲造影，了解射頻消融效果，術(shù)后1個月復(fù)查增強CT掃描，術(shù)后3個月內(nèi)每月進行1次超聲造影。

1.3 觀察指標及判斷標準 所有患者術(shù)前行常規(guī)彩超、增強CT掃描、超聲造影檢查。常規(guī)彩超檢查肝臟，發(fā)現(xiàn)病灶后，記錄病灶大小、位置、回聲特征及邊界等情況。注射造影劑后詳細觀察病灶不同時相的灌注情況，以歐洲臨床超聲造影指南(2008)為標準進行診斷［4］。術(shù)前進行病灶的增強CT掃描檢查。射頻消融后，超聲造影觀察門脈期、動脈期病灶周邊或內(nèi)部是否有異常增強區(qū)。門脈期提前消退、動脈期邊緣或腫瘤內(nèi)增強表示腫瘤殘留。病灶性質(zhì)以穿刺活檢病理診斷為準。

1.4 射頻消融方法 采用RF2000射頻消融儀 (美國RTC公司)，穿刺成功后即可進行，直徑在3.0 cm以內(nèi)的病灶通過1次穿刺消融即可;直徑大于3.0 cm的病灶需多點多方位重復(fù)消融，至肉眼、CT或B超見病灶完全被消融為止。射頻消融后患者給予常規(guī)吸氧48 h，并護肝、利尿、實施監(jiān)護等。術(shù)后3～4周復(fù)查。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前診斷結(jié)果 65例患者，共135個病灶 (轉(zhuǎn)移灶92個，原發(fā)灶43個)。常規(guī)彩超檢出病灶100個，檢出率為74.1%;增強CT掃描檢出病灶130個，檢出率為96.3%;超聲造影檢出病灶128個，檢出率為94.8%;3種影像學檢查方法肝癌病灶檢出率比較，差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=24.214，P=0.007);其中增強CT掃描和超聲造影肝癌病灶檢出率高于常規(guī)彩超，差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=26.413和 22.105，P= 0.007 和0.008);增強CT掃描與超聲造影肝癌病灶檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義 (χ2=0.349，P=0.824)。

2.2 術(shù)后效果及隨訪復(fù)查結(jié)果 常規(guī)彩超引導下60個肝癌病灶完全消融42個，完全消融率為70.0%;超聲造影引導下75個肝癌病灶完全消融63個，完全消融率為84.0%;2種影像學檢查方法下完全消融率比較，差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=5.538，P=0.041)。以術(shù)后1個月增強CT掃描檢查作為金標準，112個病灶完全消融，術(shù)后超聲造影正確完全消融84個，正確率為75.0%(見圖1、2)。

圖1 超聲造影顯示射頻消融后病灶完全消融Figure 1 Ultrasound angiography showed complete lesion ablation after radiofrequency ablation

圖2 超聲造影顯示射頻消融后有殘留，動脈期周邊結(jié)節(jié)狀增強Figure 2 Ultrasound angiography showed the residual after radiofrequency ablation， peripheral nodular enhancement in arterial phase

3 討論

射頻消融作為一種微創(chuàng)的腫瘤治療手段，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于肝臟惡性腫瘤的治療［5］。因其具有創(chuàng)傷小且療效顯著的優(yōu)點，人們對其關(guān)注越來越多。超聲造影是近幾年發(fā)展起來的影像學手段，能增加病灶的定性診斷率，從而彌補了常規(guī)彩超的不足，超聲造影的應(yīng)用顯著提高了超聲在肝癌局部治療中的應(yīng)用價值，超聲造影在射頻消融患者治療過程中的應(yīng)用結(jié)果顯示，超聲造影可明確判斷射頻消融前肝癌病灶的數(shù)目、性質(zhì)、范圍、荷瘤血管、大小等信息，為確定治療方案提供影像學依據(jù)［6－8］。

目前，評價射頻消融治療效果的金標準為 CT［9－10］。本研究結(jié)果顯示，超聲造影在肝癌病灶檢出率方面與增強CT掃描無差異，而且超聲造影對＜1 cm的肝癌病灶診斷方面更有優(yōu)勢，本研究中超聲造影檢出2個增強CT掃描未發(fā)現(xiàn)的小病灶。超聲造影是目前肝癌術(shù)前診斷首選的影像學檢查和進行小肝癌篩查的重要手段，安全、方便，對人體損害小［11－12］。與常規(guī)彩超相比，超聲造影可以檢出常規(guī)彩超檢測不到的增強血流信息及病灶，既往研究結(jié)果顯示，超聲造影使小肝癌的診斷率從53%提高到了94%［13］。超聲造影對病灶邊界的顯示較常規(guī)彩超更加明確，能更準確地顯示肝癌病灶的浸潤范圍及大小，因此以超聲造影顯示的病灶范圍為參考進行射頻消融，可以使病灶的清除更加徹底［14－15］。本研究結(jié)果顯示，射頻消融前超聲造影檢出病灶數(shù)目明顯多于常規(guī)彩超，并且可見部分病灶顯示范圍變大，病灶邊界顯示更加清晰，對病灶血供的顯示更加真實具體。對部分病灶 (31個)主要滋養(yǎng)血管做出明確的判斷，為制定射頻消融方案提供重要的依據(jù)。

射頻消融后能立刻檢驗治療的效果，必要時再次進行射頻消融治療，而增強CT掃描對腫瘤射頻消融后療效的判定不能馬上進行，由于射頻消融后組織周邊會出現(xiàn)一條充血水腫帶，而增強CT掃描無法區(qū)分充血帶與腫瘤殘余，1個月后充血水腫帶才能消失，所以增強CT掃描需要等到1個月后才能對射頻消融效果進行評

價［16－18］。超聲造影能及時準確地識別沒有完全消融的殘余腫瘤，爭取能夠?qū)崿F(xiàn)一次手術(shù)完全滅活肝癌病灶。射頻消融后對治療效果的及時判斷是減少復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素［19］。本研究射頻消融過程中發(fā)現(xiàn)，若病灶＞5.0 cm，一次進針實現(xiàn)完全消融較為困難，多采用交叉進針或多次進針消融，若造影后發(fā)現(xiàn)腫瘤殘余可行補充射頻消融。本研究發(fā)現(xiàn)，超聲造影引導下進行射頻消融完全消融率高于常規(guī)彩超。射頻消融后的影像學隨訪，對早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的病灶以及殘留的腫瘤是非常重要的。超聲造影具有價格低廉的優(yōu)勢，可反復(fù)多次進行檢查，在肝癌局部治療療效評價中發(fā)揮著非常重要的作用，特別是在增強CT掃描或MRI不能明確判斷時，需結(jié)合超聲造影評估腫瘤是否有殘余或復(fù)發(fā)［20－21］。

綜上所述，超聲造影在射頻消融前能對肝癌病灶的數(shù)量、大小、侵犯范圍進行準確判斷，術(shù)后及時判斷射頻消融效果，減少腫瘤復(fù)發(fā)率。而且能進行有效的隨訪，對復(fù)發(fā)病灶做到及時發(fā)現(xiàn)并進行有效的根治性消融。所以超聲造影在肝癌射頻消融前后均有非常重要的應(yīng)用價值，值得臨床推廣。

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