采用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲探討生育史與女性盆腔靜脈淤血癥的相關(guān)性

梁闊鵬，鄒曉娉，盧曉瀟，楊麗麗，黃雪蘭

盆腔靜脈淤血癥又稱盆腔靜脈曲張癥(pelvic congestion syndrome，PCS)，是盆腔靜脈淤血回流淤滯引起的一系列綜合征。1857年由Richet首次提出，由于盆腔靜脈瓣膜薄且功能不良，導致盆腔靜脈血液回流受阻，以致下腹沉重感、壓迫感和慢性鈍痛等一系列不適癥候群［1］。臨床表現(xiàn)較為廣泛，主要為:三痛，包括下腹痛、腰骶痛、性交痛 ;兩多，包括月經(jīng)量多、白帶多;一少，婦檢陽性發(fā)現(xiàn)少［2］。患者自覺癥狀通常較為嚴重，使患者的生活質(zhì)量下降，而客觀檢查結(jié)果不明顯，常導致延誤診斷，超聲的準確診斷有助于進一步認識并預防PCS。文獻報道生育史是女性 PCS的病因之一［3］，本研究采用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲探討生育史與女性PCS的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年10月—2014年4月由于下腹墜脹、腰骶疼痛、性交痛、月經(jīng)不調(diào)等原因來佳木斯大學附屬第一醫(yī)院就診的女性患者198例為研究對象，年齡21～67歲，平均44歲?；颊呔胁煌潭鹊拈L期站立史、節(jié)育術(shù)史，妊娠次數(shù)為0～5次，生育次數(shù)為0～5次。

1.2 儀器與方法 采用荷蘭PHILIPS公司的IU22型和美國GE公司的LOGIQ9型超聲診斷儀，囑患者排空膀胱，取膀胱截石位，經(jīng)陰道探查，選用8～10 MHz的腔內(nèi)探頭，將耦合劑涂于探頭頂端并套上避孕套，將探頭緩慢進入患者子宮穹窿部，多角度、多切面地觀察子宮及卵巢的位置、形態(tài)、大小及盆腔靜脈的分布、內(nèi)徑、流速、形態(tài)及其內(nèi)血流信號，調(diào)整聲束與血流夾角＜60°。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析;計量資料以 (±s)表示，兩組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 彩色多普勒超聲聲像圖 198例患者中PCS 81例，其中左側(cè)42例，右側(cè)39例。PCS患者二維超聲示盆壁靜脈迂曲擴張呈蚯蚓狀、網(wǎng)格樣 (見圖1A)，彩色多普勒呈紅藍相間的湖泊樣 (見圖1B、1C)，脈沖多普勒呈低速低阻狀態(tài) (見圖1D)。

2.2 生育史與盆腔靜脈內(nèi)徑的相關(guān)性分析 妊娠次數(shù)與左側(cè)盆腔靜脈內(nèi)徑呈正相關(guān) (r=0.340，P=0.001，見圖2)，妊娠次數(shù)與右側(cè)盆腔靜脈內(nèi)徑呈正相關(guān) (r=0.304，P=0.002，見圖3);分娩次數(shù)和左側(cè)盆腔靜脈內(nèi)徑呈正相關(guān) (r=0.374，P＜0.001，見圖4);分娩次數(shù)與右側(cè)盆腔靜脈內(nèi)徑呈正相關(guān) (r=0.361，P＜0.001，見圖5)。

2.3 生育史與盆腔靜脈流速的相關(guān)性分析 妊娠次數(shù)與左側(cè)盆腔靜脈流速呈負相關(guān) (r= －0.253，P=0.011，見圖 6)，妊娠次數(shù)與右側(cè)盆腔靜脈流速呈負相關(guān)(r=－0.334，P=0.001，見圖7);分娩次數(shù)與左側(cè)盆腔靜脈流速呈負相關(guān) (r=－0.222，P=0.027，見圖8)，分娩次數(shù)與右側(cè)盆腔靜脈流速呈負相關(guān) (r=－0.287，P=0.004，見圖9)。

圖1 PCS患者經(jīng)陰道彩色多普勒超聲聲像圖表現(xiàn)Figure 1 Color Doppler ultrasound findings of patients with pelvic congestion syndrome

圖2 妊娠次數(shù)與左側(cè)盆腔靜脈內(nèi)徑關(guān)系的散點圖Figure 2 Scatter plot of relationship between the times of pregnancy and the inner diameter of left pelvic vein

圖3 妊娠次數(shù)與右側(cè)盆腔靜脈內(nèi)徑關(guān)系的散點圖Figure 3 Scatter plot of relationship between the times of pregnancy and the inner diameter of right pelvic vein

圖4 分娩次數(shù)和左側(cè)盆腔靜脈內(nèi)徑關(guān)系的散點圖Figure 4 Scatter plot of relationship between the times of delivery and the inner diameter of left pelvic vein

圖5 分娩次數(shù)與右側(cè)盆腔靜脈內(nèi)徑關(guān)系的散點圖Figure 5 Scatter plot of relationship between the times of delivery and the inner diameter of right pelvic vein

圖6 妊娠次數(shù)與左側(cè)盆腔靜脈流速關(guān)系的散點圖Figure 6 Scatter plot of relationship between the times of pregnancy and the flow velocity of left pelvic vein

圖7 妊娠次數(shù)與右側(cè)盆腔靜脈流速關(guān)系的散點圖Figure 7 Scatter plot of relationship between the times of pregnancy and the flow velocity of right pelvic vein

圖8 分娩次數(shù)和左側(cè)盆腔靜脈流速關(guān)系的散點圖Figure 8 Scatter plot of relationship between the times of delivery and the flow velocity of left pelvic vein

圖9 分娩次數(shù)與右側(cè)盆腔靜脈流速關(guān)系的散點圖Figure 9 Scatter plot of relationship between the times of delivery and the flow velocity of right pelvic vein

2.4 左、右側(cè)盆腔靜脈內(nèi)徑、流速比較左側(cè)盆腔靜脈內(nèi)徑大于右側(cè)，左側(cè)盆腔靜脈流速低于右側(cè)，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，見表1)。

表1 左、右側(cè)盆腔靜脈內(nèi)徑、流速比較(x ± s，n=198)Table 1 Comparison of the inner diameter and flow velocity ofthe leftand right pelvic vein

3 討論

女性PCS的發(fā)生與其本身的解剖學特征有直接聯(lián)系。女性盆腔靜脈數(shù)量多，呈叢狀分布，各靜脈叢間均有相互的交通支，且管壁薄弱，大多無靜脈瓣結(jié)構(gòu)，血流相對緩慢，缺少相應動脈輔助回流;而盆腔組織結(jié)構(gòu)疏松，缺乏支持作用，易受腹腔壓力增高等諸多因素影響，導致靜脈回流不暢形成PCS［4］。PCS常給患者心理健康及日常生活帶來一定的影響，但因患者主訴與婦科檢查不甚相稱，給臨床診斷帶來困難，易與子宮內(nèi)膜移位癥、盆腔炎等混淆。

本研究結(jié)果提示，盆腔靜脈內(nèi)徑越寬，生育次數(shù)越多，盆腔靜脈流速越低。然而，Kuligowska等［1］提出聲像圖上同時具備以下3個特征即可診斷PCS:(1)盆腔靜脈呈叢狀，內(nèi)徑＞4 mm;(2)靜脈流速約3 cm/s;(3)子宮肌層可見擴張的弓形靜脈。Park等［5］指出以內(nèi)徑5 mm作為診斷PCS的標準，靈敏度為71%。國內(nèi)周立明等［6］較早研究了PCS，分析出PCS的輕、中、重度:(1)輕度:內(nèi)徑為 (0.45±0.15)mm，流速為 (8±2)cm/s;(2)中度:內(nèi)徑為 (0.55±0.16)mm，流速為 (6±2)cm/s;(3)重度:內(nèi)徑為 (0.65±0.18)mm，流速為 (4±2)cm/s。總之，超聲診斷PCS關(guān)鍵點就是內(nèi)徑增寬，流速減低。

妊娠及分娩影響盆腔靜脈改變究其原因，重力因素主要有以下幾方面:(1)妊娠時盆腔血容量增加，盆腔靜脈回流負荷增加，成為PCS的相關(guān)因素。(2)由于子宮靜脈及卵巢靜脈特殊的解剖學位置(走行于子宮兩側(cè))，隨著妊娠期子宮體積不斷增大對以上兩血管產(chǎn)生一定壓迫，引起管腔變窄，也是引起盆腔靜脈回流受阻的一個因素。(3)妊娠期間子宮體下降，盆腔壓力增加也是導致靜脈回流不暢的重要因素。

此外，PCS是一種激素依賴性疾?。?］，雌孕激素水平高低對盆腔血管的擴張與收縮具有明顯的調(diào)節(jié)作用。雌激素有擴張血管作用，孕激素可以對抗雌激素，提高血管的張力，引起盆腔血管平滑肌收縮［8］。妊娠期間黃體和胎盤分泌的大量雌、孕激素使血管平滑肌舒張，增加盆腔血管的擴張性［9］，所以 PCS常見于多次妊娠的女性。

本研究發(fā)現(xiàn)，左側(cè)盆腔靜脈內(nèi)徑較右側(cè)寬，左側(cè)盆腔靜脈流速較右側(cè)低。左側(cè)盆腔靜脈更加具備發(fā)生PCS的可能。主要原因是其特殊的解剖關(guān)系，因左側(cè)卵巢靜脈直接陡直向上走行匯入左腎靜脈，而右側(cè)卵巢靜脈直接匯入下腔靜脈且夾角較小，從而導致左側(cè)盆腔靜脈較對側(cè)回流不暢，長此以往，左側(cè)盆腔靜脈更易患PCS。

本研究對臨床指導的意義:首先，提倡計劃生育，多次妊娠及分娩均會增加PCS的致病可能，所以要少生優(yōu)生，增加人民的避孕意識及計劃生育意識，從預防角度可以盡量避免PCS。此外，希望通過本研究，提示臨床醫(yī)生遇到相關(guān)癥狀的患者，考慮患此病的可能，從而早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，更多地減輕患者的疾苦。

［1］Kuligowska E， DeedsL 3rd， Lu K 3rd.Pelvic pain: overlooked and underdiagnosed gynecologic conditions［J］.Radiographics，2005，25(1):3－20.

［2］Wu WY，Zhang RM，Xu CL.Effect of daflon on pelvic vein congestion syndrome［J］.Chinese General Practice，2009，12(4):607－608.(in Chinese)

吳文英，張瑞敏，徐春琳.愛脈朗治療盆腔靜脈瘀血綜合征的療效觀察 ［J］.中國全科醫(yī)學，2009，12(4):607－608.

［3］Meng LH，Li SQ，Wang GY，et al.MRI study of pelvic veins of healthy women in theirreproductive years［J］.Chinese Journal ofClinicalAnatomy， 2013， 31(6):677－679，682.(in Chinese)

孟令惠，李樹青，王桂英，等.健康育齡女性盆腔靜脈MRI研究［J］.中國臨床解剖學雜志，2013，31(6):677－679，682.

［4］周永昌，郭萬學.超聲醫(yī)學［M］.4版.北京:科學技術(shù)文獻出版社，2004:1307－1308.

［5］Park SJ，Lim JW，Ko YT，et al.Diagnosis of pelvic congestion syndrome using transabdominal and transvaginal sonography［J］.AJR Am J Roentgenol，2004，182(3):683－688.

［6］ZhouLM，GuoRQ， SunYG， et al.Comparison between transperineum and transabdominal color Doppler ultrasonography in pelvic varicosis［J］.Chinese Journal of Ultrasonography，2003，12(12):733－735.(in Chinese)

周立明，郭瑞強，孫有剛，等.經(jīng)腹與經(jīng)會陰部彩色多普勒超聲對盆腔靜脈瘀血癥診斷價值比較［J］.中華超聲影像學雜志，2003，12(12):733－735.

［7］Bora A，Avcu S，Arslan H，et al.The relation between pelvic varicose veins and lower extremity venous insufficiency in women with chronic pelvic pain［J］.JBR－BTR，2012，95(4):215－221.

［8］Ahmed K，Sampath R，Khan MS.Current trends in the diagnosis and management of renal nutcracker syndrome:a review ［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2006，31(4):410－416.

［9］Scholbach T.Form the nutcracker －phenomenon of the left renal vein to the midline congestion syndrome as a cause of migraine，headache，back and abdominal pain and functional disorders of pelvic organs［J］.Med Hypotheses，2007，68(6):1318－1327.