廣州社區(qū)醫(yī)院微創(chuàng)技能培訓(xùn)基地建設(shè)模式探討*

陳盛宇 王永忠 劉偉鋒 趙云 古雅玨

微創(chuàng)外科的開展已成為評(píng)價(jià)醫(yī)院外科手術(shù)水平的“試金石”。絕大部分社區(qū)醫(yī)院仍以傳統(tǒng)開放手術(shù)為主，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于現(xiàn)代手術(shù)學(xué)科的發(fā)展，因此提高社區(qū)整體微創(chuàng)手術(shù)學(xué)科水平已成為當(dāng)務(wù)之急。作為少數(shù)能夠開展微創(chuàng)手術(shù)的社區(qū)醫(yī)院之一，本院外科于2014年起建立了微創(chuàng)外科培訓(xùn)基地，培訓(xùn)了一批基層外科醫(yī)生，初步建立了較完善的培訓(xùn)模式，現(xiàn)將培訓(xùn)流程和經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院已取得廣州市衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的相關(guān)內(nèi)鏡手術(shù)資格。目前年住院患者達(dá)1萬人次以上，病種范圍涵括普通外科、泌尿外科、骨外科、胸外科、婦科等多個(gè)系統(tǒng)，微創(chuàng)手術(shù)每年達(dá)1000多例。目前已開展的微創(chuàng)手術(shù)包括：腹腔鏡腸切除吻合術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹腔鏡全膀胱切除術(shù)、腹腔鏡腎癌根治術(shù)、腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、椎間盤鏡手術(shù)、胸腔鏡肺葉切除術(shù)、胸腔鏡肺大泡切除術(shù)、腹腔鏡下子宮切除術(shù)等，共4257例。

1.2 方法 成立荔灣區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)微創(chuàng)技能培訓(xùn)基地對(duì)學(xué)員進(jìn)行微創(chuàng)技術(shù)培訓(xùn)，具體操作方法如下。

1.2.1 建立管理架構(gòu) 設(shè)組長1人，副組長3~4人，組員若干人，建立荔灣區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)醫(yī)師及設(shè)備管理相關(guān)人員的資料庫，并定期集中培訓(xùn)。

1.2.2 培訓(xùn)基地的建設(shè) （1）場(chǎng)地建設(shè)及修繕，包括微創(chuàng)手術(shù)模擬訓(xùn)練室及動(dòng)物手術(shù)訓(xùn)練室。（2）訓(xùn)練器械添置：虛擬腹腔鏡手術(shù)訓(xùn)練系統(tǒng)，腹腔鏡手術(shù)模擬訓(xùn)練器，關(guān)節(jié)鏡模擬操作箱，訓(xùn)練用輸尿管鏡及腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡及其他教具等。（3）建立培訓(xùn)手段與方法。（4）培訓(xùn)人員由微創(chuàng)手術(shù)資格的老師及外請(qǐng)專家組成。（5）制定荔灣區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)微創(chuàng)技能培訓(xùn)基地的培訓(xùn)章程。

1.2.3 培訓(xùn)目標(biāo) 熟悉微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，掌握各相關(guān)專業(yè)適宜微創(chuàng)手術(shù)的操作方法。

1.2.4 實(shí)施計(jì)劃 主要包括理論學(xué)習(xí)，操作箱模擬訓(xùn)練，虛擬腹腔鏡手術(shù)訓(xùn)練、動(dòng)物手術(shù)訓(xùn)練及現(xiàn)場(chǎng)手術(shù)示范，實(shí)施計(jì)劃具體見表1。

1.2.5 培訓(xùn)內(nèi)容

1.2.5.1 理論課程 （1）基礎(chǔ)知識(shí)：微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)發(fā)展簡(jiǎn)史，腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)相關(guān)設(shè)備原理及使用方法與日常管理（包括影像系統(tǒng)，氣腹系統(tǒng)，電切割系統(tǒng)，沖洗吸引系統(tǒng)等）；（2）微創(chuàng)手術(shù)室管理制度：手術(shù)室環(huán)境質(zhì)量控制，器械清洗滅菌管理及維護(hù)保養(yǎng)，手術(shù)設(shè)備的術(shù)中擺放與配合，微創(chuàng)手術(shù)后的終末消毒處理等；（3）微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證；（4）微創(chuàng)手術(shù)的麻醉；（5）微創(chuàng)手術(shù)的圍手術(shù)期處理；（6）微創(chuàng)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生和防治措施，包括人工氣腹、套管穿刺、手術(shù)損傷及術(shù)野出血等；（7）通用微創(chuàng)手術(shù)器械介紹，各?？莆?chuàng)手術(shù)特殊器械原理及使用方法介紹；（8）二維空間觀念，術(shù)者觸覺減退概念及應(yīng)對(duì)方案，手眼協(xié)調(diào)及雙手協(xié)調(diào)；（9）實(shí)際手術(shù)錄像觀看及手術(shù)過程規(guī)范化講解。

表1 社區(qū)醫(yī)院微創(chuàng)技能培訓(xùn)計(jì)劃

1.2.5.2 實(shí)際訓(xùn)練課程（細(xì)節(jié)及技巧講解） 基本操作訓(xùn)練：（1）穿刺及套管放置操作訓(xùn)練；（2）鉗夾訓(xùn)練/手眼協(xié)調(diào)訓(xùn)練，鉗夾移動(dòng)細(xì)珠至指定位置；（3）雙手配合訓(xùn)練；（4）縫合操作訓(xùn)練；（5）結(jié)扎操作訓(xùn)練，包括腔內(nèi)打結(jié)法及腔外打結(jié)法；（6）剪切操作訓(xùn)練；（7）桔子、香蕉解剖，精細(xì)組織分離技術(shù)；（8）施夾訓(xùn)練，使用施夾鉗夾閉指定管道；（9）電切割系統(tǒng)操作訓(xùn)練；（10）沖洗、吸引系統(tǒng)操作訓(xùn)練。虛擬手術(shù)訓(xùn)練：使用虛擬現(xiàn)實(shí)（virtual reality）技術(shù)模擬訓(xùn)練器進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)訓(xùn)練。包括：（1）二維空間技能培訓(xùn)；（2）正常解剖結(jié)構(gòu)學(xué)習(xí)；（3）病變、正常組織辨別；（4）組織分離、切割；（5）腸粘連松解；（6）腸管、輸尿管、輸卵管的切除（斷）及吻合；（7）血管分離、結(jié)扎；（8）淋巴管和淋巴結(jié)廓清；（9）引流管放置；（10）并發(fā)癥處理；（11）完整手術(shù)操作，如腹腔鏡膽囊切除術(shù)等。動(dòng)物標(biāo)本操作訓(xùn)練：（1）腸管吻合；（2）胃腸吻合；（3）胃、腸穿孔修補(bǔ)；（4）實(shí)體器官組織縫合；（5）輸尿管吻合；（6）輸尿管膀胱再植；（7）腎盂、輸尿管切開縫合；（8）輸卵管結(jié)扎、吻合；（9）腰椎椎弓根螺釘固定；（10）關(guān)節(jié)鏡膝關(guān)節(jié)探查、半月板切除及修復(fù)縫合；（11）關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)游離體摘除?；铙w動(dòng)物微創(chuàng)手術(shù)訓(xùn)練：（1）氣腹建立；（2）穿刺套管放置訓(xùn)練；（3）止血練習(xí)；（4）腹腔鏡探查；（5）膀胱鏡、輸尿管鏡探查；（6）經(jīng)皮腎鏡探查；（7）宮腔鏡探查；（8）關(guān)節(jié)鏡、椎間盤鏡探查；（9）胸腔鏡、縱隔鏡探查；（10）完整手術(shù)操作，如腹腔鏡膽囊切除術(shù)等。

1.2.5.3 現(xiàn)場(chǎng)手術(shù)示范 （1）分?？七M(jìn)行手術(shù)示范，學(xué)員擔(dān)任扶鏡助手或旁觀手術(shù)；（2）術(shù)前訪視患者，了解臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)及手術(shù)指征，觀摩圍手術(shù)期處理；（3）術(shù)中講解手術(shù)流程及要點(diǎn)；（4）現(xiàn)場(chǎng)提問，布置課后思考題；（5）學(xué)員反饋心得體會(huì)。

1.2.5.4 考試 包括理論考試、基本操作考試及?？撇僮骺荚?。

2 結(jié)果

在2014年1月-2015年4月期間，已培訓(xùn)學(xué)員12人，學(xué)員通過基地培訓(xùn)后，參加省市相關(guān)部門舉辦的資格考試，均取得衛(wèi)生行政部門認(rèn)可的內(nèi)鏡手術(shù)資格證?；刈陨硪卜e累了較為豐富的培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，為今后培訓(xùn)中心繼續(xù)運(yùn)行，持續(xù)培訓(xùn)相關(guān)人員夯實(shí)了基礎(chǔ)。

3 討論

由于醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)越性，目前臨床外科大約90%以上的手術(shù)都可通過腹腔鏡或在其他內(nèi)鏡技術(shù)下進(jìn)行診治[1]。微創(chuàng)技術(shù)作為當(dāng)今及未來外科的發(fā)展方向，在社區(qū)醫(yī)院外科中有著廣泛的應(yīng)用。膽結(jié)石是社區(qū)常見病、多發(fā)病，三鏡（腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡）聯(lián)合膽總管探查、取石、一期縫合或逆行胰膽管造影術(shù)內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)及取石術(shù)，已成為國內(nèi)外治療膽總管結(jié)石的先進(jìn)技術(shù)[2]。急腹癥是社區(qū)人群最常見的就診原因之一，腹腔鏡探查術(shù)具有術(shù)野清晰、探查范圍廣，手術(shù)組織損傷小、疼痛輕，腸道干擾小等優(yōu)點(diǎn)，成為許多急腹癥診斷和治療的首選[3]。此外，全膀胱切除、腎癌根治術(shù)、前列腺癌根治術(shù)、保留腎單位腎切除術(shù)等手術(shù)，全部也都可以通過腹腔鏡來完成[4]。一些疾病如良性前列腺增生癥，微創(chuàng)外科手術(shù)治療已逐漸替代開放手術(shù)治療，成為手術(shù)治療前列腺增生的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。胸腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、椎間盤鏡、宮腔鏡、輸尿管鏡及經(jīng)皮腎鏡也越來越多地應(yīng)用于臨床并取得了滿意的臨床效果[6-10]。電視胸腔鏡手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、臨床療效等方面效果均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，是當(dāng)前治療自發(fā)性氣胸的首選方法[11-12]。關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)不僅可以對(duì)關(guān)節(jié)附近的骨碎片和血凝塊進(jìn)行徹底清除，減少手術(shù)感染，還能清楚確認(rèn)半月板和韌帶損傷，并能正確合適選擇鋼板及拉力螺釘安置位置，確保進(jìn)入方向，及時(shí)修復(fù)脛骨平臺(tái)，重要的是還能縮短傷口愈合時(shí)間，減少患者痛苦[13]。顯微椎間盤內(nèi)鏡手術(shù)是一項(xiàng)微創(chuàng)新技術(shù)，是20世紀(jì)90年代后期微創(chuàng)技術(shù)在脊柱外科領(lǐng)域中的一個(gè)劃時(shí)代的革命性進(jìn)步。它使得腰椎間盤突出癥的治療，在徹底解除壓迫因素的前提下，盡量保持了脊柱的穩(wěn)定性及減少了手術(shù)并發(fā)癥[14]。利用宮腔鏡微創(chuàng)術(shù)治療功能失調(diào)性子宮出血、子宮內(nèi)膜息肉等子宮內(nèi)膜性疾病療效確切，損傷小，具有安全有效，不影響卵巢內(nèi)分泌功能等優(yōu)點(diǎn)，有利于提高患者的生活質(zhì)量[15-16]。雖然經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是上尿路結(jié)石患者首選的臨床治療方法，但經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)由于操作簡(jiǎn)單、手術(shù)耗時(shí)短、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短且治療費(fèi)用更低，被認(rèn)為是治療輸尿管中下段嵌頓性結(jié)石的最佳方法，而治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石較經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院花費(fèi)低，但并發(fā)癥發(fā)生率兩者無顯著區(qū)別[17-18]。

據(jù)了解，目前荔灣區(qū)以及廣州市各區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)醫(yī)院發(fā)展并不平衡，各基層醫(yī)院針對(duì)各自需要進(jìn)行專業(yè)人才的有限培養(yǎng)（以進(jìn)修形式為主）。微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的學(xué)習(xí)方法有所差異，傳統(tǒng)手術(shù)強(qiáng)調(diào)循序漸進(jìn)，以做代學(xué)，在實(shí)際手術(shù)中積累經(jīng)驗(yàn)，低年資醫(yī)師通過“二助”→“一助”→“主刀”的學(xué)習(xí)流程，逐步掌握操作技術(shù)、建立手術(shù)思維，最終成為獨(dú)當(dāng)一面的手術(shù)大師。而微創(chuàng)手術(shù)，因其全新的視野、操作（必須通過多個(gè)關(guān)節(jié)的長柄器械）以及處理原則，在學(xué)習(xí)過程中必然與傳統(tǒng)手術(shù)有不同之處。例如：微創(chuàng)操作非常強(qiáng)調(diào)“手眼協(xié)調(diào)”的技能，術(shù)者必須在完全不同于直視習(xí)慣的監(jiān)視器視野下，指揮雙手操作器械，完成各種精細(xì)動(dòng)作[19]。一方面，進(jìn)修醫(yī)師通常只負(fù)責(zé)握持觀察鏡，缺乏實(shí)際操作手術(shù)器械的機(jī)會(huì)，難以掌握鏡下操作技術(shù)，更遑論積累手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；另一方面，不可能將患者交給學(xué)員進(jìn)行練習(xí)，因?yàn)檫@樣既忽視醫(yī)療安全，也違反醫(yī)學(xué)倫理。所以，只有通過模擬箱操練、虛擬手術(shù)訓(xùn)練、動(dòng)物手術(shù)練習(xí)等方法，初學(xué)者才能逐步掌握并漸次提高微創(chuàng)技能，并且經(jīng)過一系列的評(píng)測(cè)考試后，方能取得正式手術(shù)的資格。同時(shí)，微創(chuàng)技能也包括很多全新手術(shù)設(shè)備的基本原理和使用原則，如人工氣腹、各種切割閉合或吻合器、血管閉合系統(tǒng)等。手術(shù)者必須充分掌握這些基本概念后，才能安全、高效地開展微創(chuàng)手術(shù)，治愈患者。因此，筆者認(rèn)為，單純通過個(gè)別人員的進(jìn)修學(xué)習(xí)，難以提高個(gè)人乃至醫(yī)院的微創(chuàng)技能水平，更難以開展適當(dāng)?shù)奈?chuàng)手術(shù)。必須通過系統(tǒng)、全面的培訓(xùn)班學(xué)習(xí)和操作訓(xùn)練，才能達(dá)到這一目標(biāo)。

本院建立的微創(chuàng)技能培訓(xùn)基地是廣州市第一個(gè)重點(diǎn)面向基層醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師的微創(chuàng)技能培訓(xùn)基地，基地專業(yè)覆蓋面廣，由普外、泌尿外、骨外、胸外及婦科等學(xué)科組成，包括腹腔鏡、經(jīng)尿道電切鏡、輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡、胸腔鏡及各類關(guān)節(jié)鏡等。通過1年的運(yùn)轉(zhuǎn)，主要體會(huì)總結(jié)如下：第一，用現(xiàn)代微創(chuàng)外科理念向荔灣區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行系統(tǒng)宣教，使基層醫(yī)務(wù)工作者對(duì)微創(chuàng)外科有了全新的認(rèn)識(shí)。第二，通過培訓(xùn)，能較快地、全面地提高荔灣區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)各基層醫(yī)院的微創(chuàng)手術(shù)水平。第三，改變了既往只有“三甲”醫(yī)院才能開展微創(chuàng)手術(shù)的局面。第四，培訓(xùn)面向全區(qū)基層醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師，重點(diǎn)培訓(xùn)目前各基層醫(yī)院已開展或即將開展的新技術(shù)，起到了“以點(diǎn)帶面”的效果。第五，經(jīng)過理論學(xué)習(xí)、模擬操作箱器械培訓(xùn)、虛擬手術(shù)訓(xùn)練，最后進(jìn)行動(dòng)物手術(shù)來使學(xué)員對(duì)微創(chuàng)理念及實(shí)際操作有更全面、深刻的認(rèn)識(shí)，改變以往枯燥的訓(xùn)練模式。

采用規(guī)范化培訓(xùn)的模式，有望對(duì)社區(qū)醫(yī)生微創(chuàng)專業(yè)化培訓(xùn)起到積極的引導(dǎo)作用。本院培訓(xùn)基地工作的開展，有利于提高廣州市荔灣區(qū)社區(qū)醫(yī)院微創(chuàng)技能的整體水平，促進(jìn)社區(qū)醫(yī)院手術(shù)進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代，從而有利于減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷，大大縮短患者手術(shù)住院時(shí)間，不僅造福了區(qū)內(nèi)患者，也能夠輻射全市，對(duì)本市各區(qū)醫(yī)院外科系統(tǒng)起到示范作用。

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