腎絞痛伴腎包膜下積液的超聲診斷與臨床價(jià)值分析

張媛 朱達(dá)明

腎絞痛常見于輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石，腎包膜下積液是指非血性液體在腎纖維膜與腎實(shí)質(zhì)之間的積聚，其發(fā)病原因、機(jī)制尚不明確[1]。腎包膜下積液的臨床診斷最主要的是依靠影像學(xué)檢查，患者進(jìn)行超聲檢查，不僅能發(fā)現(xiàn)輸尿管是否有結(jié)石急性梗阻和腎包膜下積液，還能判斷積液的部位、量多少，并在超聲指導(dǎo)下進(jìn)行穿刺引流，對臨床腎臟疾病的診斷和治療具有重要指導(dǎo)意義[2-3]。超聲技術(shù)是一項(xiàng)比較成熟的影像學(xué)技術(shù)，其具有價(jià)格低廉、無創(chuàng)傷、動(dòng)態(tài)觀察臟器運(yùn)動(dòng)和功能的特點(diǎn)，且相比于CT檢驗(yàn)超聲對人體沒有輻射，在影像學(xué)檢查中，超聲檢查常應(yīng)用于實(shí)質(zhì)臟器的檢查，腎臟因其解剖學(xué)特點(diǎn)，特別適合進(jìn)行超聲檢查。本研究回顧性分析2010年1月-2014年10月本院收治的46例聲像圖表現(xiàn)為腎包膜下積液病例的臨床資料，現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月-2014年10月本院收治的46例聲像圖表現(xiàn)為腎包膜下積液的患者，其中男36例，女10例，年齡24~58歲，平均（42.7±4.3）歲。全部患者臨床表現(xiàn)為無明顯誘因的腎絞痛并伴放射痛，腎區(qū)叩擊痛明顯，嚴(yán)重患者屈曲位不能站立，患者均有不同程度鏡下血尿，11例患者體溫高熱，達(dá)38.5~39.2 ℃，其中有8例患者血壓升高，SBP：142~168 mm Hg，DBP：90~110 mm Hg，從發(fā)病到就診時(shí)間為32 min~8 h。

1.2 檢查儀器與方法 儀器選用的是ALOKA α7、PHILIPS HD11型號(hào)彩色超聲診斷儀、TOSHIBA 240超聲診斷儀，超聲儀探頭頻率位于3.5~5.0 MHz。受檢者分別取仰臥位、側(cè)臥位及俯臥位，對患者腎臟行多個(gè)切面掃查，縱切面進(jìn)行輸尿管掃查，對患者自述疼痛部位重點(diǎn)檢查，對于疼痛部位位于上腹部或腰部者，應(yīng)重點(diǎn)檢查輸尿管上段，上段梗阻疼痛常向大腿內(nèi)側(cè)放射；中下段梗阻疼痛常放射至中下腹；若患者表現(xiàn)為膀胱刺激癥狀及尿道部放射痛應(yīng)重點(diǎn)檢查輸尿管膀胱壁段或者是在近膀胱開口位置，膀胱充盈后方可進(jìn)行輸尿管下段梗阻檢查。具體方法如下，患者取仰臥位：對懷疑為輸尿管盆部梗阻患者進(jìn)行腹壁掃查，探頭沿患側(cè)肋緣下行斜斷面向下逐漸調(diào)整縱斷方向并追蹤至輸尿管第二狹窄部位；患者取俯臥位：經(jīng)背部先做腎縱斷面掃查排除腎盂及輸尿管擴(kuò)張，調(diào)整探頭觀察腎盂輸尿管連接部位，用來觀察輸尿管第一狹窄部位是否有梗阻；兩種體位檢查均觀察腎包膜下積液情況、結(jié)石部位和大小。

2 結(jié)果

本文46例患者腎絞痛均由輸尿管結(jié)石急性梗阻引起，右側(cè)梗阻30例，左側(cè)梗阻16例。腎包膜下積液呈現(xiàn)線條形或者月牙狀液性暗區(qū)，積液部位主要在腎上下極，積液最大切面寬度約3~9 mm；腎包膜下積液的同時(shí)伴有同側(cè)的腎積水，腎竇分離前后距離約12~21 mm；輸尿管結(jié)石梗阻部位位于輸尿管上段12例，13例患者被檢出輸尿管中段梗阻，有21例患者輸尿管下段梗阻，結(jié)石直徑4~10 mm，全部患者經(jīng)過抗炎、解痙、止痛及碎石等治療后，梗阻被解除，腎包膜下積液在一周內(nèi)被完全吸收。所有患者的結(jié)石部位及大小、輸尿管內(nèi)徑、腎竇分離程度、腎包膜下積液最大切線距離詳見表1。

3 討論

腎臟在人體解剖學(xué)位于腹膜后由腎前后筋膜構(gòu)成的腎周間隙內(nèi)，腎被膜由纖維膜、脂肪囊及腎筋膜組成[4]。腎纖維膜是一層較薄且致密緊貼腎實(shí)質(zhì)皮質(zhì)膜，聯(lián)系纖維膜和筋膜之間、分布于腎前后膜能起到引流液體作用的結(jié)構(gòu)是橋隔[5-6]。腎竇作為腎門與腎實(shí)質(zhì)間的腔隙，也具有液體引流作用。腎盞穹隆是環(huán)繞腎乳頭的小盞邊緣，此處較薄弱，在腎盂腎盞內(nèi)壓力劇烈上升時(shí)，腎盞穹隆很容易破裂[7]。

表1 46例患者結(jié)石部位及大小、輸尿管內(nèi)徑、腎竇分離程度及腎包膜下積液最大切線距離（x-±s） mm

腎絞痛通常是指因泌尿系結(jié)石特別是輸尿管結(jié)石所導(dǎo)致的突然發(fā)生的腎區(qū)劇痛，多數(shù)腎絞痛是因結(jié)石引起，且結(jié)石多數(shù)位于輸尿管部位，所以腎絞痛又稱之為輸尿管絞痛[8]。腎絞痛不能作為一個(gè)獨(dú)立的疾病，只是因多種因素導(dǎo)致的腎盂或者腎輸尿管平滑肌的痙攣所導(dǎo)致，疼痛特別劇烈，甚至無法忍受。腎絞痛最具有特征性臨床表現(xiàn)為腰部或上腹部絞痛，疼痛陣發(fā)性發(fā)作，大多數(shù)患者鏡下發(fā)現(xiàn)血尿[9]。往往疼痛感覺最明顯的部位即是梗阻部位。正常狀態(tài)下，腎盂內(nèi)壓力比較低，大約在10 mm Hg，當(dāng)遇到輸尿管梗阻時(shí)，腎盂內(nèi)壓力急速增大，進(jìn)而腎盂擴(kuò)大引起腎盂積水，當(dāng)腎盂內(nèi)壓力大于腎小球?yàn)V過壓時(shí)，大約相當(dāng)于25 mm Hg，尿液生成停止，腎盂內(nèi)尿液經(jīng)過各種不同途徑進(jìn)入腎臟其他部位，這樣使得腎盂內(nèi)壓力降低，腎小球囊內(nèi)壓力下降，腎小球恢復(fù)濾過作用，這種在發(fā)生輸尿管梗阻時(shí)保護(hù)腎臟作用叫做“安全閥”[10]。

以往臨床很少見腎包膜下積液，但是隨著影像檢驗(yàn)技術(shù)的不斷發(fā)展與提高，特別是彩色超聲分辨率的提升及其被臨床廣泛應(yīng)用，腎包膜下積液的病例越來越多，腎包膜下積液病因較復(fù)雜，可能和腎腫瘤、輸尿管結(jié)石、血管炎癥以及其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移有關(guān)連[11]。腎包膜下積液的臨床表現(xiàn)無特異性，大部分患者臨床表現(xiàn)以患側(cè)腰痛、腰脹痛為主，疼痛性質(zhì)常表現(xiàn)為持續(xù)性劇痛，這可能與腎包膜下積液導(dǎo)致包膜緊張，牽拉神經(jīng)末梢所致，同時(shí)也有病例伴有高血壓癥狀。腎包膜下積液出現(xiàn)部位大多數(shù)在腎中、下極區(qū)的腎實(shí)質(zhì)和腎包膜之間，特別是下極包膜積液最常見，下極積液常見可能與腎下極區(qū)腎周脂肪囊較厚以及周圍組織較疏松有關(guān)，超聲下表現(xiàn)為腎周線條形或者月牙狀液性暗區(qū)。如果遇到以下幾種情況，腎包膜下積液應(yīng)與腎周圍血腫病例相鑒別：近期一段時(shí)間內(nèi)腎臟發(fā)生閉合性或者開放性外傷；腎腫瘤患者有腎出血史；凝血功能障礙患者，腎血管具有畸形或者有小動(dòng)脈出血者；近期有腎或者輸尿管手術(shù)史；盆部檢出包塊或者妊娠子宮壓迫輸尿管者[12]。

綜上所述，腎絞痛最常見的是因輸尿管結(jié)石以及腎結(jié)石引起，腎包膜下積液是指腎纖維膜與腎實(shí)質(zhì)之間非血性液體的積聚，其發(fā)病原因、機(jī)制尚不明確，腎包膜下積液主要依靠影像學(xué)檢查進(jìn)行臨床診斷，超聲相比于其他影像學(xué)檢查，X線檢查常用于骨折檢查，CT常用于顱腦外傷及腫瘤檢查，針對于腎臟的影像學(xué)檢查，超聲檢查更適合?；颊哌M(jìn)行超聲檢查，不僅能夠查出輸尿管結(jié)石急性梗阻和腎包膜下積液，還能確定積液的部位、量多少，腎絞痛伴有腎包膜下積液具有特征性影像學(xué)表現(xiàn)，超聲作為一項(xiàng)簡便、安全的輔助檢查方法，可以明確診斷，可作為腎絞痛臨床首選檢查方法。

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