抓住慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常治療中的主要矛盾

丁國華 石 明

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抓住慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常治療中的主要矛盾

丁國華 石 明

慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常 治療 高磷血癥

慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常(CKD-MBD)是CKD常見的并發(fā)癥之一，血鈣、磷、全段甲狀旁腺激素(iPTH)或維生素D等為常見的臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)，常多個(gè)指標(biāo)同時(shí)出現(xiàn)異常，臨床上有時(shí)難以做到全部達(dá)標(biāo)，那么臨床醫(yī)師應(yīng)該強(qiáng)調(diào)鈣磷達(dá)標(biāo)，還是iPTH、維生素D達(dá)標(biāo)呢？我們認(rèn)為不同疾病狀態(tài)，各指標(biāo)異常對(duì)機(jī)體的危害不一樣，我們需要抓住主要矛盾，即導(dǎo)致患者不良預(yù)后或死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的主要因素。

處于CKD 1～2期的患者血鈣磷大多正常，部分患者iPTH高于正常水平、血清25羥維生素D水平降低。隨著CKD病程的進(jìn)展，患者低血鈣、低維生素D、高血磷和高iPTH逐漸明顯。當(dāng)患者進(jìn)入CKD 5期并接受血液透析治療后，由于活性維生素D的普遍應(yīng)用、等鈣或高鈣透析液導(dǎo)致的鈣蓄積及含鈣磷結(jié)合劑和α酮酸等含鈣藥物的使用導(dǎo)致一些患者由低鈣血癥變?yōu)楦哜}血癥。在此階段高血磷、低維生素D水平刺激和加重甲狀旁腺功能亢進(jìn)，導(dǎo)致iPTH的異常升高。對(duì)于長(zhǎng)期甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者，影像學(xué)檢查提示患者甲狀旁腺體積明顯增大并伴有結(jié)節(jié)，iPTH多>800 pg/ml，常伴高磷和(或)高鈣血癥，部分患者出現(xiàn)明顯的血管鈣化，對(duì)于這部分患者單獨(dú)藥物控制很難保證鈣磷和iPTH達(dá)標(biāo)。

自然病程下，大多數(shù)患者表現(xiàn)為低鈣血癥，對(duì)于合并高磷血癥的患者使用含鈣磷結(jié)合劑可在降低血磷的同時(shí)升高血鈣；如果患者血磷在正常范圍，在兩餐之間服碳酸鈣類藥物能更少地降低血磷而升高血鈣。同時(shí)對(duì)合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者，服非選擇性維生素D激動(dòng)劑(如活性維生素D)，可在控制iPTH的同時(shí)升高血鈣。同樣如果改變活性維生素D的用藥時(shí)間可進(jìn)一步促進(jìn)食物中鈣的吸收。對(duì)于合并營(yíng)養(yǎng)不良的患者，在使用α酮酸治療過程中，也補(bǔ)充了鈣劑。對(duì)于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，可采用1.75 mmol/L的高鈣透析液在一定程度內(nèi)升高血鈣、控制iPTH水平。對(duì)于甲狀旁腺外科手術(shù)治療后其功能減低的患者，大多需要常規(guī)使用靜脈鈣劑來維持血鈣水平。然而，由于醫(yī)療措施的干預(yù)，高鈣反而成為困擾大多數(shù)患者的主要問題。對(duì)于這些患者，首先需調(diào)整用藥方案，以便更好地結(jié)合食物中的磷、盡可能減少含鈣磷結(jié)合劑中鈣的吸收，如餐中使用磷結(jié)合劑和空腹使用活性維生素D，采用低鈣透析液可在每次透析時(shí)清除部分鈣負(fù)荷，能更有效地控制血鈣水平。

臨床上血磷的長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)比較困難，在普通飲食和常規(guī)透析(3次/周、4h/次)時(shí)，患者體內(nèi)的磷每周都存在蓄積，需要通過磷結(jié)合劑來減少其吸收。長(zhǎng)期的高磷血癥會(huì)帶來一系列問題，同時(shí)為了解決高磷血癥，常常帶來新的矛盾比如高鈣、加重營(yíng)養(yǎng)不良。筆者單位對(duì)于少數(shù)高磷血癥患者長(zhǎng)期采用每周至少3次，5h/次的高通量透析，輔以飲食指導(dǎo)，取得了較好的效果，可不使用磷結(jié)合劑，同時(shí)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥狀輕微。

維生素D在CKD患者主要表現(xiàn)為水平下降，通過補(bǔ)充骨化三醇、阿法骨化醇，或者直接補(bǔ)充非活性的維生素D可使得絕大多數(shù)患者維生素D水平正常。大部分透析患者需要使用活性維生素D來維持iPTH的達(dá)標(biāo)，而這些藥物又會(huì)帶來高鈣血癥等新的問題，特別是在沖擊治療時(shí)更為突出。使用選擇性維生素D激動(dòng)劑或擬鈣劑能更有效地控制iPTH水平而較少導(dǎo)致高血鈣。對(duì)于難治療性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者，特別是甲狀旁腺明顯增大并伴結(jié)節(jié)者，多伴持續(xù)性的高鈣和高磷血癥。對(duì)于 純控制血鈣、血磷達(dá)標(biāo)，難度很大且療效不佳，建議采用手術(shù)治療。筆者單位近年來開展超聲引導(dǎo)下甲狀旁腺射頻消融，相對(duì)簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)，近期療效好，更容易被患者接受，可作為選擇的方式。

上述四種指標(biāo)中所有開展血液透析的二級(jí)醫(yī)院能夠檢測(cè)血鈣和血磷的水平，但只有部分二級(jí)醫(yī)院能夠檢測(cè)血iPTH水平，即使是三級(jí)醫(yī)院也有少數(shù)不能獨(dú)立檢測(cè)iPTH水平，且各家醫(yī)院檢測(cè)方法和參考范圍不盡相同，維生素D的水平只有部分三級(jí)醫(yī)院能夠檢測(cè)，因此對(duì)于基層醫(yī)院，CKD患者的鈣磷控制更具有可操作性。

綜上所述，CKD-MBD患者的四種主要生化指標(biāo)互相關(guān)聯(lián)，治療過程中相互影響。 CKD早期需注意控制血磷達(dá)標(biāo)，能減少后期iPTH升高的程度，在控制血磷達(dá)標(biāo)的過程中，可被動(dòng)糾正低鈣血癥，但要注意治療干預(yù)導(dǎo)致的高鈣血癥，對(duì)于已有高鈣血癥傾向的患者，建議采用低鈣透析液和不含鈣的磷結(jié)合劑。對(duì)于已經(jīng)有甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者，采用活性維生素D控制，在iPTH達(dá)標(biāo)的同時(shí)可幫助更好地控制血鈣和血磷水平，選擇性維生素D激動(dòng)劑和擬鈣劑的出現(xiàn)使醫(yī)生能有更多的選擇。對(duì)于難治性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者，采用外科方法控制iPTH是有效控制血鈣和血磷水平的前提，近年來微創(chuàng)和介入技術(shù)使得患者有更多的選擇。

(本文編輯 溢 行)

武漢大學(xué)人民醫(yī)院腎內(nèi)科(武漢，430060)(丁國華：主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任中華腎病學(xué)會(huì)常委、中國腎病醫(yī)師協(xié)會(huì)常委、湖北省腎病分會(huì)主任委員、湖北省腎病學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心主任、湖北省透析學(xué)會(huì)主任委員等)

2015-04-07