異基因造血干細胞移植后發(fā)生的腎小球疾病

劉正釗 謝紅浪 劉志紅

?

·臨床集錦·

異基因造血干細胞移植后發(fā)生的腎小球疾病

劉正釗 謝紅浪 劉志紅

中年女性，因急性非淋巴細胞白血病行異基因造血干細胞移植，術后6月出現(xiàn)尿檢異常，并逐漸進展至腎病綜合征,伴鏡下血尿，血清肌酐正常，血清抗磷脂酶A2受體抗體陰性，腎活檢病理示腎小球膜性病變，診斷符合移植物抗宿主病相關性膜性腎病。潑尼松治療2個月聯(lián)合他克莫司治療1個月后患者臨床病情獲部分緩解。

異基因造血干細胞移植 移植物抗宿主病 膜性腎病

病史摘要

50歲女性患者，因“異基因造血干細胞移植術后15個月，尿檢異常9個月”，于2015-07-06入院。

現(xiàn)病史 患者2013年6月無明顯誘因出現(xiàn)乏力、全身多處淤斑，12月當?shù)蒯t(yī)院確診急性非淋巴細胞白血病(M2型)，予阿柔比星、阿糖胞苷等藥物化療后獲完全緩解。2014年4月接受異基因造血干細胞移植(allo-HSCT)，供者來自中華骨髓庫，人類白細胞抗原(HLA)配型全相合，BuCy方案(馬利蘭+環(huán)磷酰胺)預處理，移植過程順利，骨髓造血功能重建良好，術后予環(huán)孢素A(CsA)100 mg/d及地塞米松2.25 mg/d治療。2014年10月查尿蛋白++，尿隱血++，血清肌酐(SCr)正常，谷丙轉氨酶400 U/L，予保肝藥物治療1周后谷丙轉氨酶恢復正常。2014年12月停CsA及地塞米松，此后定期復查尿蛋白定量波動于1.7～3.0 g/24h。2015年3月發(fā)生腰背部帶狀皰疹，靜滴阿昔洛韋半月后好轉，當時行胸部CT示“右肺散在感染灶”，患者無發(fā)熱咳嗽咳痰，考慮曲霉菌感染，予伏立康唑口服3月余，復查胸部CT提示右肺感染灶吸收。2015年6月查尿蛋白定量5.89 g/24h，尿沉渣紅細胞計數(shù)(RBC)700萬/ml(多形型)，血清白蛋白(Alb)22.3 g/L，SCr 57.46 μmol/L，遂收入院進一診治。既往史、個人史、婚育史及家族史無特殊。

體格檢查 血壓106/79 mmHg，神志清楚，全身皮膚未見扁平苔蘚、紅斑、色素減退、色素沉著，指甲無異位及缺失，咽不紅，扁桃體不大，口腔未見潰瘍、黏膜萎縮和苔蘚樣改變，心、肺聽診未見異常，腹部平坦，全腹無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。

實驗室檢查

尿液 尿蛋白定量10.75 g/24h，RBC 700萬/ml(多形型)，白細胞0～1/HP，尿C3 10 mg/L，尿α2巨球蛋白5 mg/L，NAG 72.6 U/(g·Cr)，RBP 0.8 mg/L，溶菌酶<0.5 mg/L。尿κ輕鏈124.8 mg/L，尿λ輕鏈47.47 mg/L，κ/λ 2.63。

血液 WBC 6.7×109/L，N/L 41.40/45.7，血紅蛋白98 g/L，PLT 193×109/L?？偟鞍?9.4 g/L，Alb 19.1 g/L，球蛋白10.3 g/L,尿素氮3.68 mmol/L,SCr 53.92 μmol/L，eGFR>90 ml/(min·1.73m2)，尿酸279 μmol/L。膽紅素及轉氨酶正常,堿性磷酸酶45 U/L，γ谷酰轉肽酶22 U/L，乳酸脫氫酶236 U/L，總膽固醇9.76 mmol/L,三酰甘油6.14 mmol/L，前白蛋白144 mg/L,鈣 1.78 mmol/L，C反應蛋白<0.50 mg/L，D-二聚體陰性，血糖及電解質正常。

免疫學 ANA 1∶ 128，抗ds-DNA抗體陰性，抗磷脂酶A2受體(PLA2R)抗體陰性，ENA多肽抗體譜、抗C1q抗體，抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝因子、抗β2-糖蛋白1抗體均陰性，自身免疫性肝病及甲狀腺相關抗體陰性。免疫球蛋白IgG 4.33 g/L，IgA 0.531 g/L，IgM 0.611 g/L，IgE 607.0 IU/ml，ASO及RF陰性，補體C3 0.8 g/L，補體C4 0.1 g/L。外周血淋巴細胞亞群：CD3+/CD4+/CD8+2012/808/1056個/μl，CD20 511個/μl，調節(jié)性T細胞46個/μl。血κ輕鏈 42.3 mg/L，血λ輕鏈35.94 mg/L，κ/λ 1.17。免疫固定電泳未見異常。HBsAg陰性，HCV-Ab陰性。

骨髓細胞學檢查 骨髓增生尚活躍，淋巴系比例稍高，占46%。

圖2 IgG++(A)、IgG1++(B)、IgG4+++(C)，呈顆粒狀彌漫沉積于腎小球毛細血管袢(IF，x 400)

輔助檢查

雙腎B超 左腎:135 mm×50 mm×67 mm;右腎:115 mm×46 mm×57mm，結構清楚，雙腎動脈及靜脈未見異常。

CT 胸部CT:右肺下葉少許炎癥、雙側少量胸腔積液、心包少量積液。腹部CT：肝膽胰脾未見異常，少量盆腔積液。頭顱CT未見異常。

其他 心電圖及上消化道鋇餐均正常。

腎臟病理

光鏡 11個腎小球中1個節(jié)段硬化，2個腎小球袢皺縮，囊壁增厚分層、囊周纖維化。余腎小球毛細血管袢開放好、僵硬狀，系膜區(qū)輕～中度增寬，系膜細胞增生伴基質增多，節(jié)段系膜溶解。PASM-Masson：腎小球上皮側較多嗜復紅物沉積(圖1)。腎小管間質慢性病變輕～中度，皮質多處小灶性腎小管萎縮、基膜增厚，伴中度急性病變，灶性腎小管上皮細胞刷狀緣脫落，皮質間質纖維化+，小灶性水腫，少量單個核細胞浸潤，小灶性聚集，亦見散在嗜酸性粒細胞，髓質間質纖維化++～+++。小動脈節(jié)段透明變性。

上世紀九十年代，隨著中國企業(yè)實力的不斷增強，大型國企開始了“走出去”的步伐。一些大型國企如中國石油、中國石化、中國電網(wǎng)、中國建設、中國鐵路等，在“走出去”的過程中，在國際同類行業(yè)中逐步獲得較高知名度，成為全球500 強中很具實力的知名企業(yè)，成為全球經濟可持續(xù)發(fā)展的重要推動力量，成為中國深度參與全球治理，對外展示文明大國、東方大國、負責任大國和社會主義大國形象最活躍、最典型的代言人?？偨Y國有企業(yè)在海外的形象主要呈現(xiàn)了三個方面的特點：

免疫熒光 IgG++、C3++，呈顆粒狀彌漫分布于腎小球毛細血管袢(圖2A)； IgM+，呈顆粒狀沉積節(jié)段分布于腎小球毛細血管袢；IgA、C1q陰性。IgG亞型染色：IgG1++(圖2B)、IgG2+、IgG3+、IgG4+++(圖2C)，呈顆粒狀彌漫分布于腎小球毛細血管袢。輕鏈染色：κ輕鏈++、λ輕鏈++，呈顆粒狀彌漫分布于血管袢。PLA2R染色陰性。

電鏡 觀察1個腎小球。腎小球毛細血管袢開放好，基膜上皮側較多高電子密度的致密物沉積，致密物周圍見細小釘突形成，部分致密物被包繞至基膜內，個別袢見插入和新的基膜形成，節(jié)段基膜內皮下疏松、區(qū)域增寬，偶見外周袢融合。腎小球節(jié)段系膜區(qū)輕度增寬，系膜基質增多，系膜區(qū)未見明確電子致密物沉積。腎小球足細胞足突融合廣泛(70%～80%)，胞質內較多空泡(圖3)。

圖3 腎小球基膜上皮側較多高電子密度的致密物沉積，致密物周圍見細小釘突形成(EM)

小結：(1)腎小球膜性病變伴系膜增生，節(jié)段系膜溶解；(2)腎小管間質中度慢性病變合并中度急性病變。

診療分析

本例患者臨床特點如下：(1)中年女性，因急性非淋巴細胞白血病行allo-HSCT，移植前無腎臟疾病史；(2)allo-HSCT術后6個月發(fā)現(xiàn)尿檢異常，停免疫抑制劑后尿檢異常加重，入院時臨床表現(xiàn)腎病綜合征伴大量鏡下血尿，血壓及腎功能正常；(3)腎臟病理提示腎小球膜性病變，血清抗PLA2R抗體陰性，腎組織PLA2R染色亦陰性，免疫熒光IgG4染色陽性強于IgG1；(4)allo-HSCT術后11個月時曾出現(xiàn)帶狀皰疹及肺部感染；(5)病程中全身皮膚未見扁平苔蘚、紅斑、色素減退及色素沉著，無惡心嘔吐及腹瀉，無面部紅斑、光過敏、關節(jié)疼痛及不規(guī)則發(fā)熱，無口干及眼干等表現(xiàn)，除ANA陽性外，其他自身抗體陰性，補體正常。患者腎臟損害的病因需要考慮以下幾種可能。

血白病相關腎臟損害 患者原發(fā)疾病為急性非淋巴細胞白血病，其腎臟損害應首先除外與白血病相關。血白病相關腎臟損害多為白血病細胞的直接浸潤或代謝物導致腎臟損傷, 也可通過免疫反應、電解質紊亂損傷腎臟，臨床表現(xiàn)為梗阻性腎病、腎病綜合征或腎炎綜合征、急慢性腎功能不全等。白血病相關腎臟損害的臨床表現(xiàn)通常隨著白血病的緩解而緩解，白血病復發(fā)后腎臟病再次出現(xiàn)或加重。本例患者在確診白血病時無腎臟受累，化療及allo-HSCT后白血病明顯緩解后才出現(xiàn)腎臟損害，腎臟病理也未見白血病細胞浸潤，故不支持白血病相關腎損害的診斷。

藥物相關腎臟損害 allo-HSCT患者整個治療過程中需要使用抗腫瘤藥物、抗生素、免疫抑制劑等藥物，大劑量抗腫瘤藥物會破壞體細胞, 產生大量尿酸, 引起高尿酸血癥, 導致急性腎損害, 主要表現(xiàn)為腎小管功能障礙、腎內梗阻、急性腎損傷和慢性腎衰竭，甚至溶血尿毒癥綜合征, 而本例患者無高尿酸血癥及急性腎損傷表現(xiàn)，而且患者的腎臟損害并非發(fā)生在化療期間，所以不支持化療藥物導致的腎臟損害。白血病及allo-HSCT患者常需要抗生素治療，可造成急性間質性腎炎或急性腎小管壞死，臨床表現(xiàn)為急性腎損傷。本例患者臨床表現(xiàn)為腎病綜合征伴大量鏡下血尿，腎臟病理表現(xiàn)為膜性腎病，因此不支持抗生素導致的腎臟損害?；颊咴邮蹸sA治療8個月，應注意有無CsA導致的腎臟中毒或血栓性微血管病可能。本例患者臨床表現(xiàn)大量蛋白尿及大量血尿，停用CsA后尿檢加重，腎臟病理未見CsA中毒的典型小管間質和間質小血管病變，故不支持CsA導致的腎臟損害。

移植物抗宿主病(GVHD) GVHD是allo-HSCT術后的主要并發(fā)癥，嚴重影響allo-HSCT患者的長期生存。在allo-HSCT后出現(xiàn)腎臟損害的患者，應首先排除原發(fā)血液系統(tǒng)疾病和藥物導致腎臟損害及血栓性微血管病。對于allo-HSCT術后出現(xiàn)膜性腎病，也必須排除已知的能夠導致膜性腎病的疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎、慢性乙型病毒性肝炎、實體腫瘤等。

最后診斷 (1)異基因造血干細胞移植術后;(2)移植物抗宿主病相關膜性腎病。

治療及隨訪情況 患者以腎病綜合征伴大量鏡下血尿入院，無高血壓及腎功能損害，腎臟病理提示腎小球膜性病變。明確診斷后于入院8d予潑尼松30 mg/d，入院10d時出現(xiàn)發(fā)熱伴鼻塞涕咳嗽咳白色黏痰，體溫最高達38.3 ℃，胸部CT示右肺下葉少許炎癥，將潑尼松減量至20 mg/d，同時予頭孢哌酮舒巴坦1.5g 1次/8h靜滴抗感染治療后肺部感染好轉。1個月后加用他克莫司(FK506)4 mg/d，2個月后復查尿蛋白定量降至4.25 g/24h，RBC降至22萬/ml，Alb升至31.8 g/L，SCr穩(wěn)定。

討 論

GVHD是移植物中淋巴細胞(主要是T細胞)識別宿主抗原而致敏、增殖、分化，直接或間接攻擊受者靶組織而發(fā)生的一種排斥反應, 是allo-HSCT的主要并發(fā)癥，也是移植后非復發(fā)死亡的主要原因之一。GVHD的發(fā)生率受供者HLA相配程度、移植物中T細胞數(shù)量、患者年齡及預防性措施的影響，其涉及的靶器官主要包括免疫系統(tǒng)、皮膚、肝臟和消化道等，因各靶器官受累的程度不同使GVHD患者的病情呈多樣化。通常以移植后100d為界，100d內發(fā)生的GVHD為急性GVHD(aGVHD)，100d后發(fā)生者為慢性GVHD(cGVHD)[1]。

aGVHD是一個復雜的病理過程，一般認為大致可分為三個階段[2]：(1)放化療預處理引起受者組織炎癥性損傷，激活抗原遞呈細胞，分泌炎癥因子，并上調抗原遞呈細胞表面黏附分子表達，增強供者成熟T淋巴細胞識別受者抗原能力；(2)供體T淋巴細胞激活期，供受體抗原遞呈細胞和炎癥因子靶向激活供體T細胞，擴增和分化為效應細胞；Th1/Th2細胞失衡，產生大量細胞因子[γ干擾素(IFN-γ)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素1(IL-1)等]形成細胞因子風暴，近年發(fā)現(xiàn)調節(jié)性T細胞、NK細胞、NKT細胞、B 細胞也在aGVHD 發(fā)生中起重要作用；(3)炎癥效應期，效應細胞介導細胞毒攻擊靶組織，最終引起宿主靶組織(皮膚、黏膜、肝臟、腸道)損傷和全身aGVHD。cGVHD的發(fā)病機制更為復雜，其病理過程有兩大特征：(1)移植后胸腺功能受損，體內自身反應性供者T細胞逃逸胸腺負選擇，且以Th2細胞占優(yōu)勢；(2)這些自身反應性T細胞持續(xù)存在，識別宿主抗原遞呈細胞的MHCII類分子抗原，促進B細胞合成抗宿主組織抗原的多種抗體，引起類似于自身免疫疾性疾病的病理損害[3]。

aGVHD發(fā)病率高達30%～80%,多累及皮膚、肝臟、消化道等器官，可引起皮膚、肝臟和消化道上皮細胞壞死，臨床表現(xiàn)為皮膚局部或全身性斑丘疹, 黃疸、肝酶升高或口腔潰瘍、腹瀉、血便等。cGVHD的發(fā)病率為60%～70%，依次累及皮膚(65%～80%)、口腔(48%～72%)、肝臟(40%～73%)、眼(18%～47%)、胃腸道/體重下降(16%～26%)、肺(10%～15%)、食管(6%～8%)和關節(jié)(2%～12%)[4]。部分患者cGVHD的臨床癥狀與一些自身免疫性疾病如系統(tǒng)性硬化、干燥綜合征、原發(fā)性膽汁性肝硬化或多發(fā)性肌炎等類似或相關[5]。

2005年，美國國立衛(wèi)生研究院專家制定了GVHD的診斷標準[1]。移植100d內出現(xiàn)的斑丘疹、紅皮樣皮損、惡心嘔吐、厭食、大量腹瀉、腸梗阻或膽汁淤滯性肝炎，臨床診斷為經典aGVHD。上述表現(xiàn)即使發(fā)生在100d后也應判定為aGVHD，特別是患者出現(xiàn)肝臟受累(轉氨酶升高，膽汁瘀滯)或是腸道受累(胃、小腸或結腸功能障礙導致的惡心、嘔吐、腹瀉及體重減輕)，若不伴發(fā)cGVHD的診斷或特征性表現(xiàn)，應被列入持續(xù)型、復發(fā)型或遲發(fā)型aGVHD。移植后出現(xiàn)至少1項cGVHD而非aGVHD的典型的臨床癥狀(如皮膚異色病、鞏膜硬化、口腔苔蘚樣改變)即可診斷為cGVHD。如果移植后出現(xiàn)至少1項有高度提示性的cGVHD的特征性癥狀(如指甲營養(yǎng)不良、白斑樣色素脫失、閉塞性細支氣管炎)，同時同一器官或其他器官的實驗室和病理檢查支持cGVHD，也可診斷為cGVHD。cGVHD的診斷必須排除感染或其他原因。

allo-HSCT后腎病綜合征較少見，文獻報道發(fā)生率為0.6%～3.8%[6-8]，腎臟病理可為表現(xiàn)為腎小球膜性病變、微小病變，少數(shù)為系膜增生性腎小球腎炎、系膜毛細血管性腎小球腎炎和局灶節(jié)段性腎小球硬化等。目前多數(shù)學者認為HSCT術后出現(xiàn)腎病綜合征就是GVHD的一種表現(xiàn)，其原因如下：(1)通過將親代小鼠T細胞注射至MHC不相容的F1代體內誘導cGVHD建立的狼瘡性腎炎實驗研究發(fā)現(xiàn)，動物表現(xiàn)為重度蛋白尿和多種自身抗體陽性，腎臟組織形態(tài)學表現(xiàn)為免疫復合物介導的膜性病變[9]。(2)腎臟損害發(fā)生與減停免疫抑制劑有關，腎病綜合征通常發(fā)生在減撤免疫抑制劑1～5個月。(3)約70%慢性GVHD患者體內出現(xiàn)高水平的自身抗體，如抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體及抗平滑肌抗體[3]，部分HSCT術后腎病綜合征患者也可以檢測到抗核抗體的存在。(4)采用CD20單抗治療難治性cGVHD時腎病綜合征也可同步緩解[10]。有作者試圖采用微嵌合體理論來解釋GVHD相關膜性腎病，即allo-HSCT受者是一個微嵌合體，其體內存在來自異基因供體的骨髓干細胞，可在受者體內產生針對受體足細胞足突抗原和裂孔隔膜成分(如nephrin)的抗體[11]。后者攻擊受者體內的足細胞抗原而導致膜性病變發(fā)生。但其確切發(fā)生機制仍有待深入研究。

Huang等[12]報道了allo-HSCT術后膜性腎病的臨床病理特征,5例患者均表現(xiàn)為腎病綜合征，3例ANA陽性，4例血清抗PLA2R抗體陰性，5例患者腎組織IgG亞型均以IgG4和IgG1沉積為主。Terrier等[13]總結文獻報道的24例allo-HSCT后膜性腎病，其中5例患者在診斷膜性腎病后才出現(xiàn)GVHD的其他系統(tǒng)癥狀。因此本例allo-HSCT后膜性腎病患者，雖然目前暫未出現(xiàn)GVHD的典型皮膚黏膜、消化道、肝臟等特征性表現(xiàn)，但仍考慮其腎小球膜性病與GVHD相關，在隨訪中應關注是否發(fā)生其他系統(tǒng)損害。

與特發(fā)性膜性腎病相比，GVHD相關膜性腎病對免疫抑制劑的反應較好[8]。Huang等[12]報道的5例HSCT術后膜性腎病患者，在免疫抑制劑治療后，1例獲得完全緩解，4例獲得部分緩解。Terrier等[13]報道的5例GVHD相關膜性腎病患者，經激素聯(lián)合免疫抑制劑治療后，4例臨床有效，僅1例尿蛋白無緩解，血白蛋白持續(xù)低下。本例患者亦在激素聯(lián)合FK506治療2個月后尿檢改善。

總之，allo-HSCT后GVHD相關膜性腎病可不伴有GVHD多系統(tǒng)受累的典型表現(xiàn)，但應當首先除外其他原因繼發(fā)的腎小球膜性病變和腎臟損害。

1 Filipovich AH, Weisdorf D,Pavletic S,et al. National Institutes of Health consensus development project on criteria for clinical trials in chronic graft-versus-host disease:Ⅰ.Diagnosis and staging working group report. Biol Blood Marrow Transplant,2005,11(12):945-956.

2 Ferrara JL,Levine JE,Reddy P,et al. Graft-versus-host disease. Lancet,2009,373(9674):1550-1561.

3 Svegliati S,Olivieri A,Campelli N,et al. Stimulatory autoantibodies to PDGF receptor in patients with extensive chronic graft-versus-host disease. Blood,2007,110(1): 237-241.

4 Higman MA,Vogelsang GB. Chronic graft versus host disease. Br J Haematol,2004,125(4):435-454.

5 Vinzio S,Lioure B,Grunenberger F,et al. [Auto-immune-like disease post-bone marrow transplantation]. Rev Med Interne,2004,25(7):514-523.

6 Brukamp K,Doyle AM,Bloom RD,et al. Nephrotic syndrome after hematopoietic cell transplantation: do glomerular lesions represent renal graft-versus-host disease? Clin J Am Soc Nephrol,2006,1(4):685-694.

7 Imai H,Oyama Y,Miura AB,et al. Hematopoietic cell transplantation related nephropathy in Japan. Am J Kidney Dis,2000,36(3):474-480.

8 陳瑤,黃曉軍，張曉輝,等. 異基因造血干細胞移植后并發(fā)腎病綜合征的單中心臨床分析. 中華內科雜志,2011,50(7):572-575.

9 Bruijn JA,van Elven EH,Hogendoorn PC,et a1．Murine chronic graft-versus—host disease as a model for lupus nephritis．Am J Pathol,1988,130(3):639-641．

10 Rao PS．Nephrotic syndrome in patients with peripheral blood stem cell transplant. Am J Kidney Dis,2005,45(4):780-785．

11 Nagahama K,Maru K,Kanzaki S,et al. Possible role of autoantibodies against nephrin in an experimental model of chronic graft-versus-host disease. Clin Exp Immunol,2005,141(2):215-222.

12 Huang X,Qin W,Zhang M,et al. Detection of anti-PLA2R autoantibodies and IgG subclasses in post-allogeneic hematopoietic stem cell transplantation membranous nephropathy. Am J Med Sci,2013,346(1):32-37.

13 Terrier B,Delmas Y,Hummel A,et al. Post-allogeneic haematopoietic stem cell transplantation membranous nephropathy: clinical presentation,outcome and pathogenic aspects. Nephrol Dial Transplant,2007,22(5):1369-1376.

(本文編輯 心 平 律 舟)

Glomerular disease after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation

LIUZhengzhao,XIEHonglang,LIUZhihong

NationalClinicalResearchCenterofKidneyDiseases，JinlingHospital，NanjingUniversitySchoolofMedicine，Nanjing210016，China

A-50-years-old female underwent allogeneic hematopoietic stem cell transplantation because of acute non-lymphocytic leukemia，after six months she appeared abnormal urinalysis，the disease gradually progressed to nephrotic syndrome with microscopic hematuria, normal serum creatinine, serum anti-phospholipase A2 receptor antibody negative, renal biopsy shows membranous nephropathy, diagnosis is considered to be graft versus host disease associated membranous nephropathy. patients achieved partial response after prednisone 2 months combine tacrolimus 1month.

allogeneic hematopoietic stem cell transplantation graft versus host disease membranous nephropathy

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎臟科 國家腎臟疾病臨床醫(yī)學研究中心 全軍腎臟病研究所(南京，210016)

2015-09-01