腹腔鏡與開腹膽總管切開取石+T管引流術的療效探討

王百林 王蕊 苑偉 翟淑萍 程海坤 周海玲

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·論 著·(臨床實踐)

腹腔鏡與開腹膽總管切開取石+T管引流術的療效探討

王百林 王蕊 苑偉 翟淑萍 程海坤 周海玲

目的 研究腹腔鏡與開腹手術行膽總管切開取石術的臨床效果。方法 對同一時期124例膽總管結石病人手術資料進行回顧性分析，分為腹腔鏡膽總管切開取石探查+T管引流術組(laparoscopic choledocholithotomy T-tube drainage,LCHTD，n=78)和開腹膽總管切開取石+T管引流術組(open choledocholithotomy T-tube drainage,OCHTD，n=46)。分析對比兩組病人的術前、術中和術后臨床資料。結果 兩組術前臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。LCHTD和OCHTD兩組在術中失血量[(35.2±17.1) ml和(190.3±37.5) ml]、術后胃腸蠕動恢復時間[(34.8±6.3) h和(61.5±17.6) h]、術后平均住院時間[(5.7±1.7) d和(10.0±2.3) d]、術后鎮(zhèn)痛率(8.97%和58.70%)和切口感染發(fā)生率(2.56%和28.26%)方面差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。兩組平均手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；手術后T管造影均未發(fā)現(xiàn)殘余結石和膽漏的發(fā)生。結論 腹腔鏡下行膽總管切開取石術+T管引流術具有手術創(chuàng)傷小、恢復快、安全，臨床效果好,能夠取代部分OCHTD。

腹腔鏡檢查；開腹手術；膽總管切開術；膽總管結石

膽囊結石合并膽總管結石是肝膽外科常見的急診疾病之一，15%～18%的膽囊結石病人合并膽總管結石。在上世紀90年代之前，其常規(guī)治療方法為，開腹膽囊切除術+膽總管切開取石+T管引流術，為其主要的治療方法。但開放性手術存在著創(chuàng)傷大、術后腸蠕動恢復慢，容易形成腸粘連等缺點。隨著外科醫(yī)生和病人理念的改變和微創(chuàng)技術的發(fā)展，作為其治療手段在不斷的改變，其中腹腔鏡膽總管切開取石探查+T管引流術(laparoscopic choledocholithotomy T-tube drainage,LCHTD)以其創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短等優(yōu)勢，得到肝膽外科醫(yī)生和病人的青睞。2009年10月至2014年9月，采用LCHTD治療78例，開腹膽總管切開取石+T管引流術(open choledocholithotomy T-tube drainage,OCHTD)46例，我們對其有關臨床資料進行總結分析和療效對比，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、病例資料

124例膽總管結石病人診斷參照《黃家駟外科學》[1]，均進行手術治療，其中78例膽總管結石病人施行LCHTD，同期46例病人進行OCHTD，兩組均無合并肝內(nèi)膽管結石、肝內(nèi)外膽管無狹窄者。

LCHTD組病人78例，男性38例，女性40例；年齡21～78歲，平均(43.7±11.5)歲。病程3～23個月，平均(12.5±1.6)月。78例LCHTD病人，合并膽囊結石34。其中有12例為膽囊切除術后復發(fā)性膽管結石。

OCHTD組46例，男性27例，女性19例；年齡19～73歲，平均(41.5±9.2)歲。病程5～27個月，平均(13.2±1.7)月。46例OCHTD組中21例合并有膽囊結石，其中有4例為膽囊切除術后復發(fā)性膽管結石。

兩組病人在年齡、性別、病程等一般資料方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

二、手術方法

兩組病人均用全身麻醉。具體操作步驟是：LCHTD組，術者站在病人左側。先用氣腹針穿刺充氣，人工氣腹壓力12～15 mmHg。腹腔穿刺孔采用四孔法，分別為：臍部下緣穿刺Trocar孔為10 mm，置腹腔鏡為觀察孔；左鎖骨中線平臍及劍突下各一Trocar孔為5 mm和10 mm，為主操作孔；右上腹一Trocar孔5 mm，為協(xié)助操作孔。如果膽囊未切除者，在腹腔鏡下先游離膽囊后，夾閉膽囊管，暫不切除膽囊用來牽引。用電凝鉤或超聲刀解剖肝十二指腸韌帶表面的漿膜，辨認膽總管后，穿刺抽出膽汁證實為膽總管后，電凝膽總管表面的小血管，用長柄刀或電凝鉤直接在膽總管前壁挑開或電切一小切口，見膽汁溢出后，再縱行擴大切口至1.0～2.0 cm，吸除流出的膽汁。先用操作鉗擠壓膽總管下端或直接取石放入標本袋內(nèi)；如果未能直接發(fā)現(xiàn)結石，可以用導尿管進行高壓沖洗，沖出結石，最后再用纖維膽道鏡探查膽總管進行取石；如果結石較大可以液晶碎石后，用取石網(wǎng)取石。取石完畢后用膽道鏡檢查膽管上、下端是否通暢，根據(jù)膽總管擴張的程度分別放置不同大小的T管，用可吸收線間斷全層縫合膽總管，T管長臂從劍突下戳孔引出。同時切除膽囊，夾閉膽囊管。取出膽囊、結石和紗布等。沖洗腹腔，放置腹腔引流管經(jīng)右肋緣下戳孔引出，結束手術。如果膽囊已切除，可以在找到膽總管后縫合一針進行牽引，其他手術過程同上。OCHTD組為傳統(tǒng)開腹膽總管切開、術中纖維膽道鏡探查取石、T管引流術，具體步驟省略。術后2周試行夾閉T管，4周常規(guī)行經(jīng)T管造影，膽總管通暢后，拔出T管。

三、觀察指標

觀察兩組病例的術中出血量(應用稱重法，總出血量=血紗布重量的總量-干紗布的總量+吸引器瓶中血量)、手術時間、術后腸蠕動恢復時間、術后平均住院時間、術后疼痛和切口感染發(fā)生率，并觀察殘余結石和膽漏的發(fā)生率。

四、統(tǒng)計學方法

結 果

兩組病人間術中出血量比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，兩組間胃腸功能恢復時間和住院時間差異也有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但手術時間兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組病人部分臨床資料比較

兩組病人間術后鎮(zhèn)痛率和術后切口感染發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01和P<0.05)，但在術后結石殘余率方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 LCHTD組與OCHTD組術后部分臨床資料比較[例(%)]

組別例數(shù)術后鎮(zhèn)痛結石殘余切口感染膽漏LCHTD787(8．97)02(2．56)0OCHTD4627(58．70)013(28．26)0χ2值35．94-17．97-P值<0．01>0．05<0．05>0．05

討 論

隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，國外于1991年首先開展LCHTD術[2]，國內(nèi)學者于1992年報道開展此技術[3]，20余年來，此項技術得到迅速的發(fā)展。傳統(tǒng)的OCHTD創(chuàng)傷大，病人痛苦多，恢復慢，術后并發(fā)癥多。LCHTD有著傳統(tǒng)開腹膽總管切開取石術的相同效果，但因其具有更大的優(yōu)勢而為臨床醫(yī)生和病人廣泛接受，現(xiàn)已有取代傳統(tǒng)OCHTD術的趨勢，成為治療膽總管結石治療的首選方法之一[4]。

國內(nèi)外大宗病例報道LCHTD具有以下優(yōu)勢：安全、有效，創(chuàng)傷小，術中出血少，恢復快，并發(fā)癥少，手術死亡率低，術后殘余結石和并發(fā)癥較少[5-7]。

本研究通過LCHTD與OCHTD臨床資料結果顯示：LCHTD組與OCHTD組比較，術中出血少、術后應用鎮(zhèn)痛藥物的概率明顯減少，腸功能恢復時間明顯縮短，住院時間明顯縮短，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.01或P<0.05)。提示LCHTD具有創(chuàng)傷小、恢復快的特點，與國內(nèi)學者研究基本一致[8-11]。另外，研究結果顯示：LCHTD組與OCHTD組比較，術后切口感染發(fā)生率方面，前者明顯下降(P<0.05)，LCHTD明顯降低腹壁切口的感染率；也降低了因切口損傷腹膜，引起的腸管粘連所致慢性腹脹、腹痛和術后腸梗阻的發(fā)生率；鎮(zhèn)痛藥物應用的減少，降低了藥物的毒副作用，減少了藥物引起的并發(fā)癥；LCHTD明顯減少了病人術后并發(fā)癥的發(fā)生[12]。兩組病人在手術時間、術后殘余結石率和膽漏發(fā)生率方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術中膽道鏡的應用可對膽管內(nèi)的病變、膽總管遠端的通暢程度做出直接探查和準確判斷。以上結果表明LCHTD具有安全可靠的特點。由于病人手術靠腹部存在的3～4個0.5～1.0 cm的穿刺孔進行操作，術后腹壁傷口瘢痕不明顯，具有明顯美容效果。

盡管LCHTD技術較OCHTD技術存在明顯優(yōu)勢，但對于開展LCHTD技術在適應證的選擇[13]、某些圍手術期的處理[14]、和是否放置T管及如何放置[15]等方面還存在不同程度的爭議，有待規(guī)范。

總之，LCHTD治療膽總管結石具有創(chuàng)傷性小、恢復快、并發(fā)癥少、美容和安全、臨床療效可靠等優(yōu)點，可以代替大部分傳統(tǒng)開腹行膽總管探查手術。

1 吳孟超,吳在德.黃家駟外科學.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.1795-1797.

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Efficacy comparison of laparoscopic choledocholithotomy T-tube drainage versus open surgery for choledocholithiasis

WangBailin*,WangRui,YuanWei,ZhaiShuping,ChengHaikun,ZhouHailing.

*DepartmentofHepatobiliarySurgery,FirstAffiliatedHospital,GuangzhouUniversityofTraditionalChineseMedicine,Guangzhou510405,China.

Correspondingauthor:WangBailin,Email:wangbailin888@sina.com

Objective To explore open surgery and laparoscopic choledocholithotomy clinical results.Methods Retrospective analyses were conducted for 124 surgical cases of choledocholithiasis during the same period. They underwent laparoscopic choledocholithotomy T-tube drainage (LCHTD,n=78) and open choledocholithotomy T-tube drainage (OCHTD,n=46). Comparisons of pre, intra and post-operative clinical data were made for both groups.Results No statistically significant differences existed in preoperative data (P>0.05). The intra-operative blood loss, post-operative recovery time of gastrointestinal peristalsis and the average length of hospitalization stay were (35.2±17.1) vs (190.3±37.5) ml, (34.8±6.3) vs (61.5±17.6) hours and (5.7±1.7) vs(10.0±2.3) days respectively in two groups. The percentages of postoperative pain and postoperative incision infection were 8.97% vs 58.70% and 2.56% vs 28.26% respectively. And there were significant statistical differences(P<0.05 orP<0.01). No statistically significant inter-group difference existed in average operative duration (P>0.05). On T tube imaging, there was no occurrence of residual stone or bile leakage in neither group.Conclusions Laparoscopic surgery choledocholithotomy plus T tube drainage has the advantages of mini-invasiveness, quicker recovery and greater safety so that it may replace most open procedures.

Laparoscopy; Open operation; Choledochotomy; Choledocholithiasis

510405 廣州，廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院肝膽外科(王百林、王蕊、翟淑萍、程海坤、周海玲)；廣州中醫(yī)藥大學祈福醫(yī)院普外科(苑偉)

王百林，Email:wangbailin888@sina.com

R657.4

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10.3969/j.issn.1003-5591.2015.01.016

2014-09-09)