早期胃癌淋巴結轉移的危險因素分析

柯超 謝興旺

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·論 著·(胃腸道腫瘤專題)

早期胃癌淋巴結轉移的危險因素分析

柯超 謝興旺

目的 探討早期胃癌病人淋巴結轉移的危險因素，以期為臨床治療方案的選擇提供依據(jù)。方法 回顧性分析我院2010年1月至2013年12月期間收治的早期胃癌病人的臨床病理特征與淋巴結轉移規(guī)律關系。結果 共89例早期胃癌病人納入研究分析，所有病人淋巴結轉移率為14.6%(13/89)。腫瘤大體類型分為隆起型、表淺型、凹陷型，其淋巴結轉移率分別為10.0%、5.6%及22.0%，各型間淋巴結轉移率差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)；黏膜內癌與黏膜下癌淋巴結轉移率分別為4.9%(2/41)及22.9%(11/48)，二者間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.016)；高分化良好型早期胃癌無淋巴結轉移，中分化及低分化早期胃癌淋巴結轉移分別為10.3%(3/29)、18.5%(10/54)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)；6例病人伴有脈管癌栓，其中4例發(fā)生淋巴結轉移。Logistic回歸多因素分析結果顯示：腫瘤大體類型、分化程度、浸潤深度及脈管癌栓對淋巴結轉移具有顯著性影響(P<0.05)，其比值比(OR)值分別為4.7、3.2、15.1和5.7。病人性別、年齡、腫瘤部位等與淋巴結轉移無相關性。結論 早期胃癌病人淋巴結轉移率低，其轉移與否同腫瘤大體類型、浸潤深度、分化程度以及脈管癌栓密切相關。

早期胃癌；臨床病理特征；淋巴結轉移

早期胃癌是指腫瘤局限于黏膜或黏膜下層的胃癌，無論腫瘤大小或有無淋巴結轉移。胃癌病人早期癥狀不明顯，就診時分期普遍較晚，淋巴結轉移率高，預后往往較差。近年來，隨著腫瘤診斷技術和篩查體系的完善，早期胃癌病人的檢出率呈逐年上升趨勢。文獻報道，胃癌淋巴結轉移與否明顯影響早期胃癌的預后[1]。然而，關于早期胃癌病人淋巴清掃范圍一直存在諸多爭議[2-3]。不必要的淋巴結清掃，增加了手術風險，并可能降低病人術后生活質量。本研究通過探討早期胃癌臨床病理特征與淋巴結轉移的關系，以期為術前制定合理的治療方式提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

收集我院普外科2010年1月至2013年12月期間收治的早期胃癌病人，所有病人均開腹行胃癌根治性切除+D2區(qū)域淋巴結清掃術。納入標準：①術前輔助檢查未發(fā)現(xiàn)確切的遠處轉移灶；②無合并其他腹部惡性腫瘤；③術后病理證實為局限于黏膜或黏膜下層的胃癌。參照以上標準，共89例早期胃癌病人納入研究分析，其中伴淋巴結轉移病人13例，無淋巴結轉移76例；男性56例，女性33例；病人年齡28～79歲，中位年齡56歲。

二、觀察指標及資料收集

術者將切除腫瘤標本淋巴結分組，并記錄腫瘤大小、部位、大體類型等，根據(jù)術后病理結果，對早期胃癌淋巴結轉移情況進行分析。本研究中觀察指標包括：病人的性別、年齡、腫瘤部位、大體類型、腫瘤大小、組織學類型、浸潤深度及有無脈管癌栓等。

三、統(tǒng)計學方法

本組資料采用SPSS(17.0版)軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。淋巴結轉移與臨床病理特征各因素之間的統(tǒng)計采用Logistic回歸分析。以P<0.05示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、臨床資料

本研究共納入89例早期胃癌病人，其中伴有淋巴結轉移者共13例，占14.6%；此13例伴有淋巴結轉移病人中，6例伴有1枚淋巴結轉移，4例伴有2枚淋巴結轉移，3例伴有3～6枚淋巴結轉移，無7枚以上淋巴結轉移者。其中，第6組淋巴結受累共有6例，其次為第3組(4例)、第4組(2例)及第5組(3例)、第8組(2例)、第1組(1例)、第9組(1例)及第11組(1例)淋巴結；轉移至第2站者3例，其余均為第1站轉移者，無第3站轉移病人。

二、單因素分析結果

腫瘤大體類型分為隆起型、表淺型、凹陷型，各型間淋巴結轉移率差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)。浸潤深度：黏膜內癌與黏膜下癌淋巴結轉移率差異有統(tǒng)計學意義(P=0.016)。分化程度：高分化良好型早期胃癌無淋巴結轉移，中分化及低分化早期胃癌淋巴結轉移分別為10.3%、18.5%，與高分化組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)。6例病人伴有脈管癌栓，其中4例發(fā)生淋巴結轉移。本研究資料中早期胃癌各項臨床病理因素與淋巴結轉移關系的單因素分析結果發(fā)現(xiàn)：與淋巴結轉移顯著相關的因素有大體類型、分化程度、浸潤深度、脈管癌栓；而淋巴結轉移與性別、年齡、腫瘤部位及腫瘤大小無明顯相關性，詳見表1。

表1 早期胃癌臨床病理特征與淋巴結轉移的單因素分析[例(%)]

臨床病理特征例數(shù)無淋巴結轉移(76例)有淋巴結轉移(13例)P值性別0．760 男性5647(61．8)9(69．2) 女性3329(38．2)4(30．8)年齡0．537 <60歲6153(69．7)8(61．5) ≥60歲2823(30．3)5(38．5)腫瘤部位0．904 上部119(11．8)2(15．4) 中部1715(19．7)2(15．4) 下部6152(68．4)9(69．2)大體類型0．000 隆起型3027(35．5)3(23．1) 表淺型1817(22．4)1(7．7) 凹陷型4132(42．1)9(69．2)浸潤深度0．016 黏膜層4139(51．3)2(15．4) 黏膜下層4837(48．7)11(84．6)分化程度0．000 高分化66(7．9)0(0．0) 中分化2926(34．2)3(23．1) 低分化5444(57．9)10(76．9)腫瘤大小0．894 ≤1cm76(7．9)1(7．7) 1～2cm2825(32．9)3(23．1) ≥2cm5445(59．2)9(69．2)脈管癌栓0．000 有62(2．6)4(30．8) 無8374(87．4)9(69．2)

三、多因素分析結果

將表1中列出的與早期胃癌淋巴結轉移相關的危險因素進行Logistic回歸分析，結果發(fā)現(xiàn)腫瘤大體類型、分化程度、浸潤深度以及脈管癌栓均為早期胃癌病人淋巴結轉移的獨立危險因素(P<0.05)，詳見表2。

表2 早期胃癌淋巴結轉移影響因素的Logistic回歸分析

討 論

目前，早期胃癌病人有無淋巴結轉移是影響其預后的關鍵因素已獲得大家公認。國內外研究報道其淋巴結轉移率為11.3%～20%[3-4]，本研究結果顯示早期胃癌病人淋巴結轉移率為14.6%。盡管D2根治性切除術已使早期胃癌病人獲得良好的預后[5]，但由于早期胃癌病人淋巴結轉移率較低，不必要的淋巴結清掃增加了手術風險和并發(fā)癥。術后所帶來的反流、消化不良、營養(yǎng)性貧血及吻合口狹窄等并發(fā)癥，嚴重降低了病人術后生活質量。因此，在保證根治性前提下，合理地選擇術式及淋巴結清掃顯得尤為重要。近年來，微創(chuàng)手術如內鏡下黏膜切除(EMR)和內鏡黏膜下剝離術(ESD)得以發(fā)展，一定程度上減少了術后并發(fā)癥。然而，因該術式不能清掃胃周淋巴結，故早期胃癌行EMR或ESD也存在一定分歧。

大量研究指出早期胃癌淋巴結轉移與浸潤深度密切相關，黏膜下癌明顯高于黏膜內癌，而對于淋巴轉移與腫瘤部位、大體類型、分化程度以及脈管癌栓的關系意見仍不統(tǒng)一。Nomura等[6]認為，黏膜內及黏膜下癌淋巴結轉移率分別為1%～6%和14%～25%。本組資料顯示，黏膜內癌淋巴結轉移少見，僅為4.9%(2/41)，而黏膜下癌淋巴結轉移率約為22.9%(11/48)，與報道一致[6-7]。胃壁黏膜下含有豐富的毛細淋巴管，淋巴管內皮細胞間隙較大，當腫瘤侵犯至此層時，更容易發(fā)生淋巴結轉移而影響病人預后。Kim等[8]指出，腫瘤直徑>2.0 cm、分化程度以及浸潤深度是早期胃癌淋巴結轉移的3個獨立危險因素。此外，也有文獻報道早期胃癌隨著腫瘤最大徑的增大，淋巴結轉移率也有所增加[9-11]。而本研究單因素分析顯示，腫瘤大小并不是淋巴結轉移的獨立危險因素，這與其他報道一致[12-14]。多因素Logistic分析腫瘤大小也并非早期胃癌病人淋巴結轉移的危險因素，可能與各因素間的交互作用有關。這也許與本研究中樣本量較少有關，將來尚需大樣本量的研究來證實。

胃癌的分化程度及大體類型與淋巴轉移密切相關，是早期胃癌淋巴結轉移的獨立危險因素。Hyung等[15]通過大樣本研究發(fā)現(xiàn)，未分化型早期胃癌病人較高分化型存在更高的淋巴結轉移率。分化程度越差，腫瘤細胞異質性更明顯，其生長方式更具有浸潤性，從而較早出現(xiàn)淋巴結轉移情況。本研究顯示，腫瘤中分化及低分化早期胃癌淋巴結轉移分別為10.3%(3/29)和18.5%(10/54)，是淋巴結轉移的危險因素之一。日本學者指出，凹陷型早期胃癌病人更容易發(fā)生淋巴結轉移[16-17]，這與我們結論一致。但國內學者持相反的觀點，其認為早期胃癌淋巴結轉移與大體類型無關[12]。各研究樣本大小以及區(qū)域差異，可能是造成研究結論不盡一致的原因。本組資料顯示，脈管癌栓也是早期胃癌淋巴結轉移的獨立危險因素，表明其在胃癌早期階段就已經(jīng)擁有淋巴結轉移的潛能。研究發(fā)現(xiàn)，淋巴結轉移與否是影響早期胃癌預后的重要因素[1]。無淋巴結轉移的早期胃癌，其術后10年生存率高達92%，但隨著轉移淋巴結個數(shù)的增加，生存率呈明顯下降趨勢[18-19]。

早期胃癌手術方式的合理選擇，有賴于術前對腫瘤大小、淋巴結轉移狀態(tài)及浸潤深度的準確評估。對于早期胃癌病人，首先應該通過螺旋CT或內鏡超聲確定有無淋巴結轉移，應用超聲內鏡以幫助判斷腫瘤浸潤深度和腫瘤大小，同時行胃鏡檢查以明確病理診斷及分化程度。根據(jù)以上結果，對其淋巴結轉移狀態(tài)予以充分評估，從而考慮行EMR/ESD或開腹行腫瘤切除+區(qū)域淋巴結清掃術。

綜上所述，本研究觀察到腫瘤大體類型、浸潤深度、分化程度以及脈管癌栓是早期胃癌淋巴結轉移的獨立危險因素。早期胃癌由于病灶小，淋巴結轉移率低，通過對其淋巴結轉移與臨床病理特征的分析，可為臨床治療提供初步的理論依據(jù)。本文系回顧性研究，由于病例數(shù)偏少，僅13例病人存在淋巴轉移，因此并未對各站淋巴結轉移等情況進行深入分析，尚需大樣本、高質量研究來證實。

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Risk factors for lymph node metastasis in patients with early gastric cancer

KeChao,XieXingwang.

DepartmentofGeneralSurgery,ThirdMunicipalHospital,Wuhan430060,China

Correspondingauthor:XieXingwang,Email:hi373021437@qq.com

Objective To explore the characteristics of lymph node metastasis for patients with early gastric cancer (EGC) so as to provide theoretical rationales for selecting treatment options.Methods A total of 89 EGC patients underwent surgery at our hospital from January 2010 to December 2013. And their clinicopathologic characteristics and patterns of lymph node metastasis (LNM) were analyzed retrospectively.Results Among them, 13 cases (14.6%) had lymph node metastasis. The tumor macroscopic types were protuberant, superficial and depressed with lymph node metastasis rates of 10.0%, 5.6% and 22.0%(P=0.000) respectively. LNM rate was 4.9%(2/41) in mucosal lesions and 22.9%(11/48) in submucosal lesions (P=0.016). No lymph node metastasis was observed in well-differentiated EGC patients. And the LNM rates of moderate and poor-differentiated EGC were 10.3%(3/29) and 18.5%(10/54) respectively (P=0.000). There were vascular cancer embolus (n=6) and lymph node metastasis (n=4). Multi-factor Logistic regression analysis showed that tumor macroscopic type, degree of differentiation, depth of infiltration and vascular cancer embolus were highly correlated with lymph node metastasis (P<0.05). And their odds ratios were 4.7, 3.2, 15.1 and 5.7 respectively. However, no correlation existed between patient gender, age, tumor location and lymph node metastasis.Conclusions The lymph node metastasis rate is low in EGC patients. And lymph node metastasis or not is closely correlated with tumor macroscopic type, degree of differentiation, depth of infiltration and vascular cancer embolus.

Early gastric cancer; Clinicopathologics; Lymph node metastasis

430060 武漢，武漢市第三醫(yī)院普外科

謝興旺，Email:hi373021437@qq.com

R735.2

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.01.011

2014-07-19)