疾病管理對(duì)冠心病患者二級(jí)預(yù)防的影響

朱旖 徐慧蓮 周衛(wèi)華

疾病管理對(duì)冠心病患者二級(jí)預(yù)防的影響

朱旖 徐慧蓮 周衛(wèi)華

目的 探索冠心病疾病管理計(jì)劃的可行性和對(duì)冠心病二級(jí)預(yù)防的影響。 方法 將397例冠心病患者隨機(jī)分為2組，干預(yù)組203例，對(duì)照組194例。干預(yù)組干預(yù)包括6次健康教育、電話隨訪、?？崎T診等，觀察12月后2組患者的臨床指標(biāo)以及藥物使用等變化情況。 結(jié)果 隨訪12月，干預(yù)組吸煙率（3.4%比29.9%），體質(zhì)量指數(shù)（22.7±1.19比23.7±1.34）和有氧運(yùn)動(dòng)比例（63.1%比31.9%）與對(duì)照組比較，均有顯著差異（P均＜0.01）。干預(yù)組血壓達(dá)標(biāo)率（88.2%比77.8%），糖化血紅蛋白（HbA1c）達(dá)標(biāo)率（85.7%比66.5%），和LDL水平變化［（－24.1±20.4）%比（－18.4±23.5）%］與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。除血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑／血管緊張素受體拮抗劑（ACEI／ARBs）外，干預(yù)組服藥依從性顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。干預(yù)組總心血管病事件發(fā)生率（20.2%）顯著低于對(duì)照組（40.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 結(jié)論 冠心病疾病管理計(jì)劃可顯著改善冠心病患者的生活方式，提高血壓、HbA1c、LDL達(dá)標(biāo)率，增加服藥依從性，顯著降低遠(yuǎn)期心血管病事件發(fā)生率。

冠心??；疾病管理計(jì)劃；二級(jí)預(yù)防；生活方式

冠心病已成為威脅人類健康的疾病之一，但是冠心病二級(jí)預(yù)防的臨床實(shí)踐和指南之間仍有差距［1］，因此需要縮小二者之間的差距，把指南貫徹到臨床實(shí)踐中，從而改善患者的預(yù)后［2］。疾病管理計(jì)劃（DMPs）起源于美國，是由健康顧問公司提供給各大公司的一種健康服務(wù)。DMPs從花費(fèi)高的慢性疾病入手，給公司員工提供慢性病防治建議或方案，幫助公司降低日益飆升的醫(yī)療費(fèi)用。我國在該領(lǐng)域尚屬起步階段，缺乏針對(duì)冠心病患者的疾病管理計(jì)劃。本研究旨在探索結(jié)合專科門診、健康教育和電話隨訪的冠心病管理計(jì)劃的可行性，觀察DMPs對(duì)冠心病患者二級(jí)預(yù)防的影響。

1 資料和方法

1.1 資料 研究對(duì)象為2012年5月至2013年5月因急性冠脈綜合征（ACS）［3?4］在江蘇省老年醫(yī)學(xué)研究所急診中心就診，同時(shí)具有一定的文化認(rèn)知水平，預(yù)計(jì)可以完成健康教育并排除腫瘤終末期患者共460例。以低密度脂蛋白水平（LDL）達(dá)標(biāo)為主要終點(diǎn)，按照自愿隨機(jī)原則1∶1分為2組，其中28例拒絕入組，入選432例。分為干預(yù)組及對(duì)照組2組，每組216例。干預(yù)組退出13例，完成203例。對(duì)照組失訪22例，完成194例，2組完成率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（94.0%比89.8%）。2組患者性別、年齡、合并疾病、抽煙、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、有氧運(yùn)動(dòng)、血壓、糖化血紅蛋白（HbA1c）和LDL水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性。見表1、2。

表1 2組患者基礎(chǔ)資料比較

1.2 方法 記錄所有患者基礎(chǔ)病史、生活方式、血壓、HbA1c和LDL水平。干預(yù)組給予6月的干預(yù)措施。干預(yù)內(nèi)容包括：從急診中心就診開始，了解患者血壓、血糖、血脂控制水平，調(diào)查患者生活方式和日常服藥情況，從而制定個(gè)體化的二級(jí)預(yù)防方案。實(shí)施團(tuán)隊(duì)由專業(yè)的醫(yī)師和?？谱o(hù)師組成，和干預(yù)組病人建立固定關(guān)系，告知冠心病相關(guān)知識(shí)，并提供咨詢電話，24 h內(nèi)回復(fù)。患者離院2 d后電話隨訪強(qiáng)化聯(lián)系，2周后電話隨訪預(yù)約心血管專科門診2次／月。?？祁A(yù)約門診是疾病管理的一個(gè)主要組成部分，患者在預(yù)約門診得到固定醫(yī)師診治，為患者提供藥物治療調(diào)整以及為患者和家庭成員提供咨詢；同時(shí)每月舉辦1次健康教育講座和追蹤隨訪，總共6次。具體內(nèi)容如下：戒煙，控制體質(zhì)量，合理有氧運(yùn)動(dòng)以及血壓、血脂、血糖達(dá)標(biāo)的意義和方法等有關(guān)冠心病二級(jí)預(yù)防的內(nèi)容。對(duì)照組離院后自行選擇心內(nèi)科門診繼續(xù)診治。12月后記錄2組患者戒煙、BMI、有氧運(yùn)動(dòng)情況；血壓、HbA1c和LDL水平；阿司匹林、波立維、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARBs）和倍他樂克服用情況；心血管事件次數(shù)（包括死亡、再住院、再至急診中心就診）。采用“生命網(wǎng)患者管理軟件”（默沙東生命網(wǎng)病患管理系統(tǒng)）記錄并分析相關(guān)數(shù)據(jù)［2?3］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以ˉx±s表示，疾病管理組和對(duì)照組計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生活方式改變 隨訪6月，干預(yù)組生活方式：包括、控制體質(zhì)量、堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），12月后，2組差異更明顯（P＜0.01）。見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后生活方式、臨床指標(biāo)比較

2.2 臨床指標(biāo)控制情況 隨訪6月干預(yù)組血壓、HbA1c達(dá)標(biāo)率、LDL下降水平高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪12月2組患者血壓達(dá)標(biāo)率（血壓＜140／90 mmHg）、HbA1c達(dá)標(biāo)率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。LDL水平較基礎(chǔ)下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

2.3 藥物使用情況 隨訪6月與對(duì)照組比較，干預(yù)組堅(jiān)持服用阿司匹林、波立維、他汀類藥物、倍他樂克比例差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，聯(lián)合服藥率（79.3%）高于對(duì)照組（70.6%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。隨訪12月除ACEI／ARBs外，阿司匹林、波立維、他汀類藥物和倍他樂克干預(yù)組堅(jiān)持服用比例顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

2.4 2組心血管事件發(fā)生情況比較 隨訪12月，干預(yù)組隨訪期間死亡7例，對(duì)照組死亡10例，2組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；總心血管病事件率干預(yù)組為20.2%，顯著低于對(duì)照組（40.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表3 2組患者干預(yù)后服藥資料比較（n，%）

表4 隨訪12月2組患者心血管事件比較（n，%）

3 討論

冠心病二級(jí)預(yù)防包括生活方式的改變包括戒煙，控制體質(zhì)量和規(guī)律有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉；控制血壓（血壓＜140／90 mmHg），控制血糖（HbA1c＜7%），降低LDL水平；建議服用抗血小板藥物、強(qiáng)化他汀、β受體阻滯劑、ACEI或ARBs。規(guī)范化二級(jí)預(yù)防可以糾正冠心病患者的危險(xiǎn)因素，減少介入手術(shù)次數(shù)，降低患者心血管事件的發(fā)生率和死亡率，提高患者生存質(zhì)量［4］。但是，在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，二級(jí)預(yù)防指南在臨床實(shí)踐中執(zhí)行不充分，這使得一部分患者得不到有效的二級(jí)預(yù)防［1］。研究顯示，院外冠心病患者他汀類藥物服用率為76%，ACEI或ARBs服用率為51%，倍他樂克服用率為63%，阿司匹林服用率為86%，抽煙人群達(dá)到13%。對(duì)降低LDL的治療，全部達(dá)標(biāo)者僅占10.1%，冠心病組的達(dá)標(biāo)率只有5.11%，尚有94.9%的冠心病伴血脂異常患者未能得到理想的控制［8］。因此，需要一種簡單、有效的方法改善指南與臨床實(shí)踐之間的實(shí)際差距。

DMPs是針對(duì)慢性病患者進(jìn)行的系統(tǒng)干預(yù)，包括對(duì)患者健康教育，咨詢和隨訪，增加醫(yī)師和患者間的溝通，提高患者依從性，降低“三低”（知曉率低、治療率低、達(dá)標(biāo)率低），以縮小二級(jí)預(yù)防指南與臨床實(shí)踐之間的實(shí)際差距［9?12］。

本研究從患者入院第1次急診開始，對(duì)其各個(gè)危險(xiǎn)因子進(jìn)行評(píng)價(jià)，并據(jù)分析結(jié)果量身設(shè)計(jì)最佳治療方案，以確保其各個(gè)危險(xiǎn)因素得到良好控制。在患者參與DMPs的12月內(nèi)進(jìn)行隨訪，我們發(fā)現(xiàn)：隨訪6月干預(yù)組聯(lián)合服藥率顯著高于對(duì)照組。隨訪12月干預(yù)組在生活方式包括戒煙、控制體質(zhì)量，堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)，血壓、血糖、血脂達(dá)標(biāo)率，服藥依從性方面均顯著優(yōu)于對(duì)照組。同時(shí)還比較了2組的心血管病事件發(fā)生率，結(jié)果顯示冠心病疾病管理能夠顯著降低總心血管事件發(fā)生率。

本研究證實(shí)，結(jié)合健康教育、?？崎T診和電話隨訪的冠心病疾病管理模式是可行的，可以顯著改善冠心病患者的生活方式，從而改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

［1］ Newby LK，Lapointe NM，Chen AY，et al.Long?term ad?herence to evidence?based secondary prevention therapies in coronary artery disease［J］.Circulation，2006，113（2）：203?212.

［2］ 胡大一.“生命網(wǎng)”?他汀降膽固醇的新模式和服務(wù)系統(tǒng)［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2004，6（6）：468?469.

［3］ Jneid H，Anderson JL，Wright RS，et al.2012 ACCF／AHA Focused update of the guideline for the management of pa?tients with unstable angina／non?ST?elevation myocardial in?farction（updating the 2007 guideline and replacing the 2011focuse update）［J］.Circulation，2012，126（7）：875?910.

［4］ O'Garar PT，Kushner FG，Ascheim DD，et al.2013ACCR／AHAguidelineforthemanagementofST?elevation myocardial infarction［J］.Circulation，2013，12（4）：e362?e425.

［5］ 陳韻岱.隨訪門診——“生命網(wǎng)暢通無阻的關(guān)鍵”［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2003，5（4）：310?311.

［6］ Smith SC，Allen JJ，Blair SN，et al.AHA／ACC gudielines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease：2006 update：endorsed by the national heart，lung，and blood institute［J］.J Am Coll Cardiol，2006，47（10）：2130?2139.

［7］ Cannon CP，Brindis RG，Chaiman BR，et al.2013ACCF／AHA key data elements and definitions for measuring the clinical management and outcomes of patents with acute coronary syndromes and coronary artery disease［J］.Circula?tion，2013，127（9）：1052?1089.

［8］ Bhatt DL，Steg PG，Ohman EM，et al.International preva?lence，recognition，and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis［J］.JAMA，2006，295（10）：180?189.

［9］ Gonseth J，Guallar?Castillón P，Banegas JR，et al.The effectiveness of disease management programmes in reducing hospital re?admission in older patients with heart failure：a效觀察［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2006，28（10）：693?696.

［2］ 衛(wèi)生部疾病控制司，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國糖尿病防治指南［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003：9?11.

［3］ DDCT Research Group.The effect of intensive diabetes therapy on the development and progression of long?term complications in insulin?dependent diabetes mellitus［J］.N Engl J Med，1993，329（14）：977?987.

［4］ Grya EA，Galicka?Latala D，Szudlik A，et al.Etiopathogen?esis of diabetic neuropathy［J］.Praegl Lek，2000，57（12）：727?731.

［5］ 谷雪靜，王燕，樊海英.α?硫辛酸治療2型糖尿病周圍神經(jīng)病變22例療效觀察［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2012，26（1）：47?49.

［6］ 葉飛，朱亭.α?硫辛酸聯(lián)合甲鈷胺治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床觀察［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2013，27（10）：873?874.

［7］ Andmne L，Gavan NA，Veresiu IA，et al.In vivo effect of lipoic acid on lipid peroxidation in patients with diabetic neuropathy［J］.In Vivo，2000，14（2）：327?330.

［8］ Coppey LJ，Gellett JS，Davidson EP，et al.Preventing su?peroxide formation in epineurial arteriolesof the sciatic nerve fromdiabeticratsrestoresendothelium.dependent vodialation［J］.Free Radic Res，2003，37（1）：33?40.

［9］ 路萬虹.一氧化氮與糖尿病神經(jīng)病變［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2000，29（6）：349?351.

［10］楊靈紅，蒙雯雯.安諾血管神經(jīng)治療儀聯(lián)合甲鈷胺治療周圍神經(jīng)病變的臨床觀察［J］.實(shí)用糖尿病雜志，2013，9（3）：30?31.systematic review and meta?analysis of published reports［J］. Eur Heart J，2004，25（18）：1570?1595.

［10］Otsu H，Moriyama M.Effectiveness of an educational self?management programe for outpatients with chronic heart failure［J］.Jpn J Nurs Sci，2011，8（2）：140?152.

［11］林濤，張振建，錢進(jìn)，等.早期電話隨訪對(duì)慢性心力衰竭出院患者30天再次住院率的影響［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2014，28（10）：815?817.

［12］郭曉斌，劉萍，楊楠，等.老年骨折患者為手術(shù)前缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防策略探討［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2014，28（2）：170?172.

（收稿日期：2014?06?18）

Effects of management programm on secondary prevention for patients with coronary heart disease

ZHU Yi，XU Hui?lian，ZHOU Wei?hua．
Department of Emergency，Jiangsu Province Geriatric Institute，Nanjing 210024，China．

Objective To investigate the feasibility and effects of disease management programm for secondary pre?vention in patients with coronary heart disease（CHD）. Methods From May 2012 to May 2013，397 patients diagnosed as CHD were randomly allocated to intervention group（n＝203）and control group（n＝194）.Patients in the intervention group received health education，telephone follow?up and cardiovascular department.Patients were followed for 12 months.Results After 12 months follow?up，there were significant differences between the intervention group and control group in smoking rate（3.4%vs.29.9%），BMI（22.7±1.19 vs.23.7±1.34）and the proportion of exercise regularly（63.1% vs.31.9%），patients with blood pressure less than 140／90 mmHg（88.2%vs.77.8%），glycosylated hemoglobin less than 7%（85.7%vs.66.5%），and the reduction of low density lipoprotein（LDL）［（－24.1±20.4）%vs.（－18.4±23.5）%］. The reported intake of medications was higher in intervention group than in control group，except for ACEI／ARBs.Cardio?vascular event rate of intervention group and control group was 20.2%and 40.7%respectively（P＜0.01）. ConclusionsDisease management programm for CHD can improve life styles，improve compliance to CHD treatment and reduce the accurance rate of cardiovascular event.

coronary heart disease；disease management programm；second prevention；life style

R 541.4

A

10.3969／j.issn.1003?9198.2015.04.009

2014?05?05）

210024江蘇省南京市，江蘇省老年醫(yī)學(xué)研究所急診中心