關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合艾灸療法對絕經(jīng)后膝骨性關(guān)節(jié)炎患者雌激素及骨代謝指標(biāo)的影響

王輝 蘭曉玉

關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合艾灸療法對絕經(jīng)后膝骨性關(guān)節(jié)炎患者雌激素及骨代謝指標(biāo)的影響

王輝 蘭曉玉

膝關(guān)節(jié)痛是老年人的常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響著老年人的身心健康和生活質(zhì)量。骨科門診的膝關(guān)節(jié)痛＞50%由骨性關(guān)節(jié)炎所致［1］。膝骨性關(guān)節(jié)炎（K0A）是一種慢性進(jìn)展性疾病，可引起關(guān)節(jié)的破壞和功能喪失。臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性發(fā)展的關(guān)節(jié)腫痛、僵硬、活動受限為主，并伴有繼發(fā)性滑膜炎。最初人們曾認(rèn)為這是一種非炎癥性增生性關(guān)節(jié)炎，但現(xiàn)在人們更傾向于認(rèn)為它的發(fā)病機(jī)制是多因素的，包括遺傳、環(huán)境、代謝和生物力學(xué)等［2］。流行病學(xué)研究顯示，KOA患者女性多于男性，尤其是絕經(jīng)后女性。近期的一些研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)期、性激素和細(xì)胞因子與KOA的發(fā)病關(guān)系較為密切［3］，隨著我國社會老齡化的不斷進(jìn)展，KOA的發(fā)病率將逐年上升。2012年5月至2013年12月我科采用關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合艾灸綜合療法（以下簡稱綜合療法）治療絕經(jīng)后女性KOA，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2012年5月至2013年12月在北京小湯山醫(yī)院骨外科門診就診和住院的絕經(jīng)后KOA患者共88例，均為KOA的X線分期為中期患者，年齡50～78歲，平均（62.4±6.9）歲；絕經(jīng)時(shí)間2～22年，中位絕經(jīng)時(shí)間為15年，病程3月至14年，中位病程為18月。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病分會2010年臨床診療指南膝關(guān)節(jié)炎診治標(biāo)準(zhǔn)［4］擬定：（1）近1月經(jīng)常反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛。（2）X線片（站立位或負(fù)重位）關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)邊緣骨贅。（3）關(guān)節(jié)液清亮。關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎標(biāo)準(zhǔn)：血沉、抗“O”、血尿酸一般在正常范圍，關(guān)節(jié)液無細(xì)菌生長，白細(xì)胞（WBC）≤2×109／L。（4）中老年人（年齡≥40歲）。（5）膝關(guān)節(jié)晨僵≤30 min。（6）活動時(shí)有摩擦音。符合（1）＋（2）或（1）＋（3）＋（5）＋（6）或（1）＋（4）＋（5）＋（6）即構(gòu)成診斷。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥50歲。（2）近1周內(nèi)未服用任何消炎止痛藥物及激素等對骨關(guān)節(jié)炎有治療作用的藥物。（3）能夠接受本研究方案而不接受其他治療的患者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有化膿性、結(jié)核性、絨毛結(jié)節(jié)色素沉著性骨關(guān)節(jié)炎患者。（2）局部有軟組織感染者。（3）糖尿病、嚴(yán)重高血壓、活動性潰瘍病、甲狀腺功能亢進(jìn)、結(jié)核病等，或伴有精神病，嚴(yán)重心、肺、腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者。

1.2 治療方法 患者臥位伸直膝關(guān)節(jié)，常規(guī)消毒鋪無菌巾，于膝關(guān)節(jié)外膝眼處行關(guān)節(jié)穿刺，確認(rèn)針進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后，如有積液，先用注射器抽出積液，后緩慢注射玻璃酸鈉25 mg，每周1次，連續(xù)4次為1個(gè)療程。同時(shí)艾灸腎俞、肝俞、脾俞、血海、梁丘、委中、陽陵泉等穴位。患者先取仰臥位，按患膝長度選取合適長度艾灸箱，患膝置于箱內(nèi)安放妥當(dāng)，按血海、梁丘、委中、陽陵泉等穴位調(diào)節(jié)艾灸托位置，放置艾條后，調(diào)節(jié)萬向節(jié)，使其方向?qū)?zhǔn)穴位。距離皮膚3～5 cm，點(diǎn)燃艾條。留意患者不適、疼痛主訴，隨時(shí)調(diào)節(jié)艾灸點(diǎn)距離，每次灸30 min后，患者取俯臥位，將1 cm高艾柱分別置于腎俞、肝俞、脾俞，點(diǎn)燃艾柱，溫和灸，每次30 min，1次／d，3 d 1次，中間休息1 d，連灸4周為1療程。其他飲食、睡眠、運(yùn)動習(xí)慣整個(gè)治療過程中不改變。2組患者治療過程中禁止過度負(fù)重。

1.3 KOA的X線分期 1992年腰野富久等采用單足站立伸膝位攝片，以單足站立位X線片為準(zhǔn)，將KOA分為6級：正常（關(guān)節(jié)間隙約5 mm）為0級，骨硬化或骨贅形成為1級，關(guān)節(jié)間隙狹窄（＜3 mm）為2級，關(guān)節(jié)間隙閉鎖或半脫位（半脫位是指在立位X線正位像上，脛骨向外側(cè)偏移，脛骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面離股骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面＞6 mm）為3級，負(fù)重面磨耗或缺損＜5 mm為4級，負(fù)重面耗損＞5 mm為5級［5］。按KOA進(jìn)程分為早、中、晚3期，其中早期KOA的X線為1級，中期KOA的X線為2～3級，晚期KOA的X線為4～5級。

1.4 觀測指標(biāo)

1.4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)分4級［6］：1級臨床治愈：患肢膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛完全消失，關(guān)節(jié)周圍無壓痛，關(guān)節(jié)活動度＞130°，屈伸活動正常，行走蹲起自如；2級好轉(zhuǎn)：患肢膝關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)周圍輕度壓痛，關(guān)節(jié)活動度＞110°，膝關(guān)節(jié)屈伸不能達(dá)到全范圍緩解；3級有效：注射后疼痛部分緩解，關(guān)節(jié)周圍有壓痛，關(guān)節(jié)功能輕度改善，關(guān)節(jié)活動度＜110°；4級無效：治療前后對比癥狀無改善，功能同治療前。

1.4.2 治療前后雌激素，骨代謝3項(xiàng)指標(biāo)（骨鈣素、降鈣素、甲狀旁腺素）的改善情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）表示，組內(nèi)治療前后均數(shù)比較采用配對t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 所有病例均隨訪3月至1年，3月后進(jìn)行療效評價(jià)，所有患者注射后關(guān)節(jié)均無繼發(fā)感染，無局部軟組織病變。臨床治愈53例（60.2%），好轉(zhuǎn)27例（30.7%），有效8例（9.1%），總有效率為100%。

2.2 治療前后激素水平變化情況 治療后，雌激素、骨鈣素、降鈣素、甲狀旁腺素水平均有顯著改善，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

指標(biāo)治療前治療后雌激素（pg／ml）22.29±6.3258.32±14.06?骨鈣素（μg／L）21.35±10.6333.53±16.60?降鈣素（ng／L）3.45±2.138.32±1.35?甲狀旁腺素（pmol／L）2.34±1.064.56±2.18?

注：與治療前比較，?P＜0.05

3 討論

KOA是一種非炎性、慢性、進(jìn)行性侵犯可活動關(guān)節(jié)特別是負(fù)重關(guān)節(jié)的疾病，可因創(chuàng)傷、勞損、組織細(xì)胞衰老等多種因素引起，其主要病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)軟骨的退行性改變，同時(shí)與膝關(guān)節(jié)周圍軟組織力學(xué)改變引起的關(guān)節(jié)應(yīng)力分布異常以及骨內(nèi)血液動力學(xué)異常所致的骨內(nèi)高壓等有關(guān)［7］。關(guān)節(jié)軟骨破壞缺失導(dǎo)致表面軟骨局灶性改變，直至彌漫性破壞，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生，伴有滑膜炎、關(guān)節(jié)活動受累、滑液中玻璃酸鈉降低［8］。關(guān)節(jié)軟骨組織內(nèi)沒有痛覺神經(jīng)纖維，故軟骨代謝的異常甚至結(jié)構(gòu)的改變不引起疼痛，而支配膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)主要分布于關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)滑膜有豐富的感覺神經(jīng)末梢，伸屈肌腱韌帶附著處受到牽拉、磨損而使局部發(fā)生炎癥性滲出，肌肉痙攣粘連，伸肌群收縮時(shí)，伸肌腱受到牽拉壓迫局部神經(jīng)及小血管而產(chǎn)生疼痛［9］。MRI研究表明，KOA患者疼痛的嚴(yán)重程度與關(guān)節(jié)下骨的磨損、骨髓的損傷、滑膜炎滲出液和半月板撕裂有關(guān)［10］。

KOA是中老年人骨科常見病，尤其是絕經(jīng)后女性，流行病學(xué)調(diào)查也證實(shí)雌激素減退有增加患骨性關(guān)節(jié)炎危險(xiǎn)的可能性［11］。對女性患者的血清雌二醇水平進(jìn)行測定，發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎與雌二醇水平的降低有密切關(guān)系［12］，絕經(jīng)后婦女比同齡男性更易出現(xiàn)髖、膝骨性關(guān)節(jié)炎的癥狀［13］，并且女性髖、膝骨性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展更快。另外雌激素可以增加甲狀腺C細(xì)胞對鈣的敏感性，促進(jìn)降鈣素合成分泌，控制破骨細(xì)胞的骨吸收活性。絕經(jīng)后雌激素迅速減少，甲狀腺C細(xì)胞合成降鈣素的活性下降，降鈣素的活性下降，對鈣的反應(yīng)性也降低。KOA不僅是一種關(guān)節(jié)軟骨疾病，它亦累及骨、滑膜及關(guān)節(jié)周圍支持結(jié)構(gòu)。因而在臨床治療時(shí)必須兼顧關(guān)節(jié)的內(nèi)外因素，改善關(guān)節(jié)內(nèi)外病變［14］。

玻璃酸鈉為雙糖單位重復(fù)連接組成的黏多糖類物質(zhì)，分子量大，是關(guān)節(jié)液及軟骨基質(zhì)的主要成分。補(bǔ)充外源性玻璃酸鈉能提高滑液玻璃酸鈉含量，而玻璃酸鈉可參與細(xì)胞外液中電解質(zhì)及水分調(diào)節(jié)，在受破壞軟骨灶處形成屏障，防止進(jìn)一步病損；保護(hù)和潤滑關(guān)節(jié)，減少摩擦；與滑液中糖蛋白結(jié)合，阻止該物質(zhì)參與炎癥過程，同時(shí)玻璃酸鈉進(jìn)入軟骨基質(zhì)，與糖蛋白形成聚合體，有利于軟骨損傷的修復(fù)；并與某些疼痛介質(zhì)結(jié)合，緩解疼痛［15?17］。向關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉后，可以改善其透明質(zhì)酸的質(zhì)量，促使關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜細(xì)胞生成高分子量的透明質(zhì)酸，潤滑關(guān)節(jié)，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨［18］。

中醫(yī)學(xué)中并無KOA這一病名，其中定性、定位較為準(zhǔn)確的應(yīng)為“骨痿”［19］。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨痿與腎的關(guān)系密切，認(rèn)為“腎主骨”。腎虛這一發(fā)病機(jī)制已得到大多醫(yī)家的公認(rèn)。腎為先天之本，脾為后天之本。腎中精氣需賴后天脾胃運(yùn)行之水谷精微的化生充養(yǎng)，脾虛可導(dǎo)致腎虛及骨髓空虛乏力。婦女到了絕經(jīng)的年齡，“天癸”絕，腎精虛少，骨髓化源不足，不能營養(yǎng)骨骼而致骨髓空虛，進(jìn)而導(dǎo)致絕經(jīng)后KOA的發(fā)生。因此，本法以補(bǔ)腎健脾、溫陽通脈、強(qiáng)筋壯骨為治療原則，艾灸腎俞、脾俞、肝俞等穴能振奮陽氣、培元補(bǔ)腎、強(qiáng)筋健骨、健脾和胃，且試驗(yàn)證明艾灸能明顯升高女性血中雌二醇含量，進(jìn)而提高甲狀旁腺素對鈣離子的敏感性，促進(jìn)降鈣素的合成和分泌，起到中樞性鎮(zhèn)痛作用，減輕了老人膝痛，減少活動所致全身和局部骨質(zhì)疏松的惡性循環(huán)，因而改善了生活質(zhì)量［20］。艾灸療法是中國傳統(tǒng)康復(fù)治療手段之一，具有集熱療、光療、藥物刺激與特定腧穴刺激于一體的作用，其中艾葉為艾灸中主要燃燒產(chǎn)生熱能、光能的藥物［21］，艾灸能溫經(jīng)散寒，行氣通絡(luò)，加速氣血的運(yùn)行。朱丹溪認(rèn)為，血見熱則行，遇寒則凝，故一切氣血凝澀的疾病，均可用溫灸來治療，故艾灸血海、梁丘、委中、陽陵泉等穴位可以加速膝關(guān)節(jié)局部血?dú)膺\(yùn)行，能有效降低炎癥灶血管通透性，改善血液濃稠性、黏滯性、聚集性等血液流變學(xué)和血液動力學(xué)性質(zhì)，降低關(guān)節(jié)炎癥部位的白介素（IL）?1與腫瘤壞死因子（TNF）的含量，減少炎癥刺激，加快局部病理性廢物的清除能力，從而提高患者痛閾值，改善中老年痛癥［22］。

本研究證實(shí)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液可以恢復(fù)關(guān)節(jié)力學(xué)平衡，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，灸療具有強(qiáng)大的止痛作用，能使患者疼痛減輕，全身整體狀況改善，從而使患者有興趣進(jìn)行正確的肌肉功能鍛煉，提高了肌力，進(jìn)而改善了關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性，提高了治療效果。二者有機(jī)結(jié)合，起到標(biāo)本兼顧、內(nèi)外同治的作用，故療效甚佳。

［1］ 趙鐘岳，李世民，婁思權(quán)，等.關(guān)節(jié)外科學(xué)［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2002：1289?1293.

［2］ 呂厚山.髖、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的研究現(xiàn)狀和進(jìn)展［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2001，11（5）：229?233.

［3］ 盧林俊，劉建平，貝抗勝，等.絕經(jīng)期血雌激素水平與骨性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)性研究［J］.河北醫(yī)藥，2011，33（11）：1648?1649.

［4］ 吳東海.臨床治療指南?風(fēng)濕病分冊［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005，17?19.

［5］ 王維山，史晨輝，王永明，等.膝關(guān)節(jié)清理術(shù)腔內(nèi)注射曲安奈德和玻璃酸鈉治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效觀察［J］.中國老年學(xué)雜志，2007，27（10）：1933?1934.

［6］ 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［S］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：349?353.

［7］ 翁習(xí)生，任玉珠.骨性關(guān)節(jié)炎病因研究進(jìn)展［J］.中華骨科雜志，1996，16（1）：60?62.

［8］ 凌沛學(xué).透明質(zhì)酸［M］.北京：中國輕工業(yè)出版社，2003：137?141.

［9］ 龍暉.曲安奈德治療膝關(guān)節(jié)炎68例療效觀察［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2006，13（11）：1915?1916.

［10］Torres L，Dunlop DD，Peterfy C，et al.The relationship between specific tissue lesion and pain severity in per?sons with knee osteoarthritis［J］.Os?teoarthritisCartilage，2006，14（10）：1033?1040.

［11］Parazzini F.Menopausal status，hor?mone replacement therapy use and risk of self?reported physician diag?nosedosteoarthritisinwomen attending menopause clinics in Italy［J］.Maturitas，2003，46（3）：207?212.

［12］張康樂，吳興，馬慎謹(jǐn).退行性骨關(guān)節(jié)炎患者血清雌二醇測定及其意義［J］.中國運(yùn)動醫(yī)學(xué)雜志，2001，20（1）：37?38.

［13］Wluka AE，Cicuttini FM，Spector TD.Menopause，oestrogens and ar?thritis［J］.Maturitas，2000，35（3）：183?199.

［14］馬榮連，徐小梅，胡樹罡，等.小針刀配合等速肌力訓(xùn)練治療老年膝骨性關(guān)節(jié)炎的結(jié)果分析［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2010，24（4）：300?302.

［15］董凱，劇有華.外源性透明質(zhì)酸鈉冶療膝骨性關(guān)節(jié)炎［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2006，7（12）：91?95.

［16］高樂軍，張克.玻璃酸鈉治療膝骨天節(jié)炎臨床分析［J］.醫(yī)藥淪壇雜志，2011，32（11）：3?5.

［17］Kul?PanzaE，BerkerN.Is hyaluronate sodium effective in the management of knee osteoarthritis？A placebo?controlled double?blind study［J］.Minerva Med，2010，101（2）：63?72.

［18］Miltner O，Schneider U，Siebert CH，et al.Eficacy of intraarticular hyalu?ronic acid in patients with osteoarth?fitis?a prospective clinical trial［J］. OstearthritisCartilage，2002，10（9）：680?686.

［19］張華，馮新送，莊洪，等.中醫(yī)對原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識及辨證施治研究［J］.中醫(yī)正骨，2001，13（3）：55.

［20］吳明霞，劉獻(xiàn)祥，吳炳煌，等.艾灸對去勢大鼠骨質(zhì)疏松性骨折愈合的影響［J］.現(xiàn)代康復(fù)，2001，5（6）：46?47.

［21］王松，沈霖，肖琳.艾灸療法影響兔膝骨性關(guān)節(jié)炎軟骨細(xì)胞凋亡的效應(yīng)［J］.中國臨床康復(fù)，2006，10（39）：55?58.

［22］武永利，張躍全，牛子瞻.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎溫針灸治療的中遠(yuǎn)期療效觀察［J］.寧夏醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，30（2）：199?200.

R 684.3

B

10.3969／j.issn.1003?9198.2015.04.027

2014?07?03）

102211北京市，北京小湯山醫(yī)院骨科（王輝）；100095北京市，北京老年醫(yī)院婦科（蘭曉玉）

蘭曉玉，Email：lanxy1001＠163.com