游離同側(cè)前臂穿支皮瓣修復(fù)指端缺損

林宏偉 吳杰 江標(biāo) 杜建業(yè) 蔡史建 馬志發(fā) 張榮臻 林秋萍

·臨床研究論著·

游離同側(cè)前臂穿支皮瓣修復(fù)指端缺損

林宏偉 吳杰 江標(biāo) 杜建業(yè) 蔡史建 馬志發(fā) 張榮臻 林秋萍

目的 分析探討游離同側(cè)前臂穿支皮瓣修復(fù)指端缺損的臨床經(jīng)驗。方法 自2011年6月至2014年6月，本科采用游離同側(cè)前臂穿支皮瓣修復(fù)17例(18指)患者指端缺損，采用中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評分試用標(biāo)準(zhǔn)等評定療效。結(jié)果 其中14個皮瓣順利成活。2個骨間背側(cè)穿支皮瓣、1個尺動脈穿支皮瓣、1個橈動脈穿支皮瓣在術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)靜脈危象。視循環(huán)危象具體情況分別采用拆除皮瓣部分縫線，皮瓣小切口放血，皮瓣按摩等方法處理，未行手術(shù)血管探查。2個皮瓣存活、1個部分壞死、1個全部壞死，全部壞死病例改用鄰指皮瓣修復(fù)。患者均獲得3.0～12.0個月隨訪，平均隨訪5.8個月。皮瓣色澤紅潤、質(zhì)地柔軟、外觀自然、不臃腫，與周圍皮膚接近。指端飽滿，外形良好。兩點辨別覺8～12 mm，無嚴(yán)重觸痛。患指各關(guān)節(jié)活動基本正常，無關(guān)節(jié)堅硬?；颊邔χ付烁杏X及傷指外形均較為滿意，能適應(yīng)正常的工作與生活。按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)評定：優(yōu)12指，良4指，可2指，優(yōu)良率88.9%。結(jié)論 游離同側(cè)前臂穿支皮瓣移植修復(fù)指端缺損，皮瓣供區(qū)、受區(qū)位于同一上肢、同一術(shù)野。患者僅需在一側(cè)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下即可接受手術(shù)，可在止血帶控制下進(jìn)行無血、無創(chuàng)操作。手術(shù)操作簡單、麻醉方便，成功率高。手術(shù)不破壞手背及手指組織，不損傷主干血管，損傷小。但是，手術(shù)需要較高顯微外科技術(shù)，有一定的皮瓣壞死率，手術(shù)風(fēng)險較高。

指端缺損；穿支皮瓣；修復(fù)；治療

指端缺損在治療上，要求修復(fù)創(chuàng)面，保留手指長度，達(dá)到指腹飽滿、外觀美感、感覺良好、恢復(fù)功能。自2011年6月至2014年6月，本科共收治17例(18指)患者指端缺損，采用游離同側(cè)前臂穿支皮瓣修復(fù)，成功率高，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本科收治17例(18指)患者。男13例(14指)，女4例(4指)。年齡20.0～47.0歲，平均26.8歲。右手8指，左手10指。拇指5指，示指8指，中指3指，環(huán)指1指，小指1指。單指16例，雙指1例。切割傷5指，擠壓傷13指。指腹缺損13指，指背缺損4指，斜行缺損1指。缺損范圍1.2 cm×1.5 cm～2.0 cm×2.3 cm。急診手術(shù)8指，擇期手術(shù)10指。選用骨間后動脈穿支皮瓣修復(fù)7指，尺動脈穿支皮瓣修復(fù)8指，橈動脈穿支皮瓣修復(fù)3指。見表1。

二、手術(shù)方法

(一)皮瓣設(shè)計

患者取仰臥位，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。患肢常規(guī)刷洗、擦干。于對側(cè)手部患指相對應(yīng)部位，描繪并測量創(chuàng)面的形狀及面積大小，以其放大10%為所需目標(biāo)皮瓣的形狀及面積大小。于患肢同側(cè)前臂，依據(jù)體表解剖定位標(biāo)記，畫出模擬目標(biāo)皮瓣的深部主干血管體表投影線。沿體表投影線，在其表面及雙側(cè)，用多普勒血流探測儀協(xié)助定位，結(jié)合術(shù)者臨床經(jīng)驗，標(biāo)記出1～3支主要的穿支血管(穿動靜脈)的入皮點。以其中1支穿支血管入皮點為目標(biāo)皮瓣的“關(guān)鍵點”，并使該點位于該皮瓣的近中極。圍繞關(guān)鍵點，畫出目標(biāo)皮瓣的形狀、大小及范圍。

(二)受區(qū)處理

患肢臂上1/3上氣囊止血帶，常規(guī)消毒鋪巾?；贾钢父可夏z帶止血帶，在放大2.5倍以上手術(shù)放大鏡視下進(jìn)行手術(shù)操作。創(chuàng)面徹底清創(chuàng)、沖洗干凈，評估患指血管神經(jīng)殘端情況、皮膚軟組織缺損量。松膠帶止血帶，傷口包扎。

表1 17例患者基本情況

(三)皮瓣切取

抬高患肢5 min，氣囊止血帶充氣止血，不驅(qū)血，以便穿支血管充盈，便于尋找。沿皮瓣切口線近端一側(cè)切開皮膚，視皮瓣供區(qū)皮膚組織的厚度情況，于深筋膜上或深筋膜下銳性游離皮瓣，找到目標(biāo)穿支血管。根據(jù)穿支血管走形向深部組織追蹤，直到該血管滿足受區(qū)所需的蒂長及口徑。如果所找到的穿支血管與受區(qū)血管口徑和/或蒂長差別較大，則放棄該血管；可在同一切口內(nèi)，向近端或遠(yuǎn)端仔細(xì)尋找，一般切口附近會有合適的穿支血管，同時，根據(jù)穿支血管的具體位置重新調(diào)整皮瓣設(shè)計。然后切開皮瓣的其他邊緣，采用“會師法”將皮瓣游離。皮瓣近端皮下神經(jīng)分支游離備用。在手術(shù)顯微鏡下，指端傷口再次徹底清創(chuàng)，尋找、清創(chuàng)并標(biāo)記指動靜脈及指神經(jīng)(或指背神經(jīng))近端。松氣囊止血帶，觀察皮瓣血運情況。仔細(xì)游離、分辨清楚穿支動、靜脈并做好標(biāo)記。如皮瓣血運良好，可將皮瓣切下。

(四)皮瓣供區(qū)閉合

單指指端缺損一般所需皮瓣面積在3.0 cm×2.5 cm以內(nèi)，皮瓣供區(qū)可皮下游離后直接拉攏縫合。必要時可設(shè)計鄰近帶蒂螺旋漿樣島狀穿支皮瓣轉(zhuǎn)移或另取全厚皮片移植修復(fù)。

(五)皮瓣移植

將所切取的穿支皮瓣，移植至指端受區(qū)。采用顯微外科血管神經(jīng)吻合技術(shù)，將穿動脈與一側(cè)指掌側(cè)固有動脈殘端，穿靜脈和/或皮下淺靜脈與指腹靜脈和/或指背靜脈，皮瓣內(nèi)皮神經(jīng)分支與指掌側(cè)固有神經(jīng)或指背神經(jīng)吻合。如果穿靜脈過于細(xì)小，可不吻合穿靜脈，將皮下淺靜脈視為皮瓣回流靜脈，將其遠(yuǎn)端用細(xì)絲線結(jié)扎，近端與指腹或指背靜脈吻合。如有穿動脈缺損，可將皮瓣內(nèi)淺靜脈或其中1條穿靜脈的一段做為血管移植供體，移植橋接(穿動脈伴行靜脈可為1或2支，以2支多見)。有研究表明，如果微血管吻合質(zhì)量較高，僅吻合1條穿靜脈可以完全滿足穿支(微型)皮瓣血液循環(huán)需要。在皮瓣血管危象發(fā)生率及皮瓣腫脹程度上，吻合1或2條靜脈并無明顯差異，皮瓣均可成活。如果穿動靜脈吻合后，觀察一段時間皮瓣仍無血液循環(huán)，可將皮瓣內(nèi)淺靜脈近端與指動脈吻合，遠(yuǎn)端與指靜脈吻合，行靜脈動脈化皮瓣處理；或靜脈遠(yuǎn)端不結(jié)扎開放，或皮瓣遠(yuǎn)端疏松縫合，創(chuàng)面肝素鹽水紗球濕敷，任其創(chuàng)面滲血等方法處理。此時，皮瓣仍有成活可能，皮瓣遠(yuǎn)期質(zhì)量會有所下降。靜脈動脈化皮瓣后期一般沒有動靜脈瘺的嚴(yán)重后果。

三、術(shù)后處理

術(shù)后石膏托外固定。常規(guī)顯微外科抗凝、抗痙攣、抗感染治療7～10 d。絕對臥床休息7 d。密切觀察皮瓣血運情況。傷口常規(guī)換藥，植皮10～12 d拆包、14 d拆線。石膏托3周拆除。加強理療及手功能康復(fù)鍛煉。

四、觀察指標(biāo)及功能評定標(biāo)準(zhǔn)

主要觀察評定指標(biāo)：①皮瓣穿支血管神經(jīng)直徑、走向及支配范圍；②皮瓣切取難度；③血管神經(jīng)吻合情況；④術(shù)后血管危象發(fā)生及處理情況；⑤皮瓣成活后指端物理性狀。采用中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修復(fù)效果評定。

結(jié) 果

18個皮瓣中有14個順利成活， 2個骨間背側(cè)穿支皮瓣、1個尺動脈穿支皮瓣、1個橈動脈穿支皮瓣在術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)靜脈危象。根據(jù)循環(huán)危象具體情況分別采用拆除皮瓣部分縫線，皮瓣小切口放血，皮瓣按摩等方法處理，未行手術(shù)血管探查。2個皮瓣存活，1個部分壞死，1個全部壞死，全部壞死病例改用鄰指皮瓣修復(fù)?；颊呔@得3.0～12.0個月隨訪，平均5.8個月。皮瓣色澤紅潤、質(zhì)地柔軟、外觀自然、不臃腫，與周圍皮膚接近。指端飽滿，外形良好。兩點辨別覺8～12 mm，無嚴(yán)重觸痛?；贾父麝P(guān)節(jié)活動基本正常，無關(guān)節(jié)堅硬?；颊吣苓m應(yīng)正常工作與生活，對指端感覺及傷指外形均較滿意。按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)評定：優(yōu)12指，良4指，可2指，優(yōu)良率88.9%。

典型病例影像學(xué)資料見圖1～3。

討 論

一、指端解剖及臨床背景

雙側(cè)指掌側(cè)固有動脈(指動脈)在手指末節(jié)指甲半月水平匯合成指端動脈弓，動脈弓凸向遠(yuǎn)端。指甲根部至遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)，雙側(cè)指動脈直徑為0.3～0.6 mm，指腹及指背靜脈豐富，直徑為0.3～0.8 mm，指掌側(cè)固有神經(jīng)(指神經(jīng))直徑為0.2～0.4 mm，約靠近指根部、手指優(yōu)勢側(cè)及拇指血管神經(jīng)直徑更大[1]。手指非優(yōu)勢側(cè)指動脈在近指間關(guān)節(jié)水平直徑為0.8～1.2 mm。臨床常用的穿支皮瓣直徑在0.5～0.8 mm之間，與指血管神經(jīng)殘端口徑相當(dāng)。隨著顯微血管吻合技術(shù)的不斷提高，目前末節(jié)斷指再植乃至吻合直徑為0.2～0.3 mm的指尖再植已有較高的成功率，吻合血管直徑為0.5～0.8 mm的游離穿支皮瓣移植手術(shù)在顯微外科技術(shù)較好的單位一般已能較好開展[2-5]。為達(dá)到精細(xì)修復(fù)，避免手部瘢痕或畸形，提高修復(fù)效果，張敬良等[6]認(rèn)為游離移植是首選術(shù)式。手足同源，切取足趾相同或相近組織游離移植修復(fù)指端缺損可達(dá)到最佳修復(fù)效果[7]。但在臨床實踐中，相當(dāng)多的患者或家屬不能接受實施該類手術(shù)。理論上所有穿支皮瓣均是潛在的指端缺損皮瓣供區(qū)。作者在臨床實踐中也支持，前臂穿支皮瓣與指端創(chuàng)面，兩者皮膚質(zhì)地、血管直徑、感覺神經(jīng)支配等方面相近，可采用顯微外科技術(shù)吻合，血管通暢率高，皮瓣成活率高。前臂穿支(微型)皮瓣，可作為備選方案代替游離足趾組織移植修復(fù)指端缺損，有良好的效果。

圖1 游離骨間后動脈穿支皮瓣移植修復(fù)右手中指末節(jié)指背缺損 a:創(chuàng)面情況;b:皮瓣切取;c:皮瓣移植后;d:皮瓣成活后

圖2 游離尺動脈穿支皮瓣移植修復(fù)右手環(huán)指末節(jié)指腹缺損 a:創(chuàng)面情況;b:皮瓣切取;c:皮瓣移植后;d:皮瓣成活后

圖3 游離橈動脈穿支皮瓣移植修復(fù)右手示指末節(jié)指腹缺損 a:創(chuàng)面情況;b:皮瓣切取;c:皮瓣移植后;d:皮瓣成活后

二、臨床常用的前臂穿支皮瓣

(一)骨間后動脈穿支皮瓣

骨間后動脈在前臂后側(cè)，沿尺側(cè)腕伸肌與小指伸肌走行在前臂后側(cè)淺深肌群之間，發(fā)出5～13個皮支供應(yīng)前臂后側(cè)皮膚[8]。王欣等[9]解剖發(fā)現(xiàn)，骨間后動脈發(fā)出的外徑大于0.5 mm的穿支平均數(shù)量為(5±2)支，平均外徑為(0.5±0.1) mm，單穿支供血面積為(22.0±15.0) cm2，蒂長為(2.5±0.2) cm。神經(jīng)為前臂后側(cè)皮神經(jīng)分支。皮瓣的軸線為肱骨外上髁與尺骨小頭橈側(cè)緣的連線。

(二)尺動脈穿支皮瓣

沈忠飛等[10]解剖顯示，尺動脈前臂段走行于指淺屈肌和尺側(cè)腕屈肌間隙，有外徑≥0.5 mm的穿支(7±2) 支，平均外徑為(0.6±0.2) mm，蒂長為(27±14) mm，單穿支供血面積為(26.0±7.0) cm2。神經(jīng)為前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)分支。皮瓣的軸線為豌豆骨與肱骨內(nèi)上髁連線。

(三)橈動脈穿支皮瓣

橈動脈前臂段位肱橈肌與旋前圓肌，肱橈肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間的前臂外側(cè)肌間隙，從動脈兩側(cè)發(fā)出穿支6～14支，平均外徑為(0.7±0.4) mm，以0.5 mm左右最多，蒂長為(20.5±13.0) mm。神經(jīng)為前臂外側(cè)皮神經(jīng)或正中神經(jīng)掌淺支分支[11，12]。皮瓣的軸線為橈骨莖突水平橈動脈搏動點到肱橈肌尺側(cè)緣連線。

三、術(shù)式優(yōu)缺點及注意事項

(一)優(yōu)缺點

1. 優(yōu)點 ①以前臂穿支皮瓣為指端缺損皮瓣供區(qū)，皮膚質(zhì)地相近，厚薄適中，柔軟，彈性好，修復(fù)后外形、功能良好，一般不需要二期皮瓣修薄。②皮瓣軸心血管為非主干血管，對手部血供影響小，術(shù)前無需行Allen實驗。血管口徑與指端血管殘端相近，吻合方便。③可切取、吻合皮瓣所攜帶的皮神經(jīng)分支，對供區(qū)感覺障礙影響小，可恢復(fù)有重要意義的指腹感覺。④皮瓣游離移植，不必像遠(yuǎn)端蒂逆行轉(zhuǎn)移皮瓣那樣，破壞手背及手指組織，造成同側(cè)手部或手指的損傷及瘢痕，對整個手部外觀及功能的維持及恢復(fù)有利。⑤指端缺損，所需組織量小。穿支皮瓣切取，為前臂局部小范圍操作，位置表淺，損傷少，無嚴(yán)重副損傷。皮瓣供區(qū)，寬度一般都小于3.0 cm，大部分可直接縫合，僅留下線狀切口瘢痕[13]。⑥皮瓣供區(qū)、受區(qū)位于同一上肢、同一術(shù)野，患者僅需在一側(cè)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下接受手術(shù)，同時可在止血帶控制下進(jìn)行無血、無創(chuàng)操作。簡化麻醉及手術(shù)操。術(shù)中、術(shù)后患者體位舒適。⑦手部及指腹部等常用指端缺損皮瓣供區(qū)未受干擾，移植皮瓣術(shù)后不成活，仍有多種術(shù)式可供選擇。⑧對于多個手指指端缺損，可切取不同血管體區(qū)或同一血管體區(qū)的多個穿支皮瓣分別獨立移植；或者切取同一個血管體區(qū)的多葉穿支皮瓣，于手掌部吻合主干血管建立血液循環(huán)[13，14]。

2. 缺點 ①前臂穿支皮瓣血管管徑細(xì)小，伴行穿靜脈管壁較薄，尤其是橈動脈的穿靜脈更明顯，部分病例穿靜脈僅有1支、或明顯細(xì)小甚至缺失。血管分離時容易損傷，吻合難度較大，術(shù)后易發(fā)生血管危象、皮瓣壞死，手術(shù)風(fēng)險較高。實施該術(shù)式，需要有較高顯微技術(shù)及富有經(jīng)驗的團(tuán)隊，術(shù)后需嚴(yán)密觀察皮瓣血運，及時處理，基層醫(yī)院開展有一定難度，不易推廣。②供區(qū)縫合張力常常偏大，容易產(chǎn)生瘢痕。瘢痕外露，影響外觀。尺動脈腕穿支皮瓣，供區(qū)位于前臂尺側(cè)，易觸碰并產(chǎn)生不適感。③皮瓣內(nèi)所含神經(jīng)分支為“路過神經(jīng)”，而非皮瓣支配神經(jīng)，感覺恢復(fù)僅依靠創(chuàng)面基底神經(jīng)末梢生長，故部分病例皮瓣感覺恢復(fù)欠佳。

(二)注意事項

①結(jié)合術(shù)者顯微外科能力、經(jīng)驗及設(shè)備條件等因素綜合考慮選擇手術(shù)方式。②高齡、糖尿病、血管硬化等患者應(yīng)避免使用該術(shù)式。③可用多普勒血流探測儀協(xié)助定位穿支血管穿出點位置。由于不能完全準(zhǔn)確定位出穿支血管位置，故術(shù)者不能過分依賴儀器設(shè)備?？衫皿w表血管投影線，結(jié)合臨床經(jīng)驗，于穿血管常見穿出點附近仔細(xì)尋找，準(zhǔn)確率較高。④在放大鏡下行創(chuàng)面早期清創(chuàng)及穿支血管尋找，有助于提高清創(chuàng)質(zhì)量、快速找到穿支血管并減少誤傷的可能。在顯微鏡下行手指近端血管神經(jīng)的分離、清創(chuàng)，皮瓣穿支血管神經(jīng)的清創(chuàng)、吻合，有助于減少血管損傷，提高吻合質(zhì)量，減少血管危象發(fā)生率，提高皮瓣成活率。穿支血管動靜脈形態(tài)類似，可在切斷穿支血管前，放松止血帶，在顯微鏡下，在血液循環(huán)狀態(tài)下，仔細(xì)分辨動靜脈并做好標(biāo)記，以免接錯。為減輕術(shù)后皮瓣臃腫，可在顯微鏡下對穿支血管周圍以外脂肪組織進(jìn)行適當(dāng)修薄。⑤手指清創(chuàng)時在指根部膠帶止血帶下進(jìn)行，皮瓣切取時在上臂電動氣囊止血帶下進(jìn)行。在無血環(huán)境下施術(shù)，有利于創(chuàng)面精準(zhǔn)清創(chuàng)，血管神經(jīng)處理，減少損傷及誤傷，縮短肢體和皮瓣缺血時間，減輕缺血再灌注損傷，提高成功率。⑥如果術(shù)中穿支血管口徑小，無法縫合，依據(jù)血流壓力平衡原理，可將探查切口向近側(cè)(或遠(yuǎn)側(cè))延長，繼續(xù)尋找，一般可以找到適合需要的較大口徑穿支血管。⑦吻合靜脈數(shù)量不必追求數(shù)量，應(yīng)該以保證吻合質(zhì)量為準(zhǔn)，如果血管吻合質(zhì)量滿意，1條靜脈即可滿足回流需要。⑧盡可能縫合皮瓣所攜帶得神經(jīng)皮支以重建指腹感覺功能。⑨術(shù)后患者應(yīng)早期功能康復(fù)鍛煉。

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收稿日期：2015-03-19

Transfer of free ipsilateral forearm perforator flap for fingertip defect reconstruction.

LINHongwei,WUJie,JIANGBiao,DUJianye,CAIShijian,MAZhifa,ZHANRongzhen,LINQiuping.

DepartmentofOrthopaedicsandHandSurgery,theSecondPeople’sHospitalofShantou,Shantou515011,China

Objective To investigate the clinical outcomes of treating fingertip defects with free transplantation of ipsilateral forearm perforator flap. Methods From Jun. 2011 to Jun. 2014, 18 fingers from 17 cases of fingertip defects were treated with free transplantation of ipsilateral forearm perforator flap, the upper limb functional assessment criteria issued by the Chinese Medical Association Hand Surgery Society was used to evaluate the clinical effect. We recorded and generalized the clinical materials. Results Fourteen flaps survived uneventfully. Venous crisis occurred in 2 posterior interosseous artery perforator flaps, 1 ulnar artery perforator flap and 1 radial artery perforator flap within 24 h of the surgery. Based on the reasons which caused the cyclic crisis, such as removing some stitches, small incision bleeding, flap massage and so on were used. We did not take vascular probes. Two flaps survived, 1 had partial necrosis and 1 had total necrosis. Neighbour flap was used to repair the total necrosis. All cases were followed-up from 3.0 to 12.0 months (average 5.8 months). The color, texture and contour of the flaps were good. There were no bulkiness, and no ankylosis. Tow-point discrimination was 8 to 12 mm. Joint movement of the fingers was normal. The patients could adapt to normal work and life. They were satisfied with the exterior and the sensation of the fingertip post-operatively. Based on the upper limb functional assessment criteria issued by the Chinese Medical Association Hand Surgery Society, the results were rated as excellent in 12 fingers, good in 4 fingers and fair in 2 fingers. The overall satisfactory rate was 88.9%. Conclusion Treating fingertip defect with free transplantation of ipsilateral forearm perforator flap, the donor and the recipient locate in the same upper limb, and there is the same surgical field. The patients only need one brachial plexus anesthesia.

Furthermore, it may be a noninvasive recipient locate in the same upper limb, and there is the same surgical field. The patients only need one brachial plexus anesthesia. Furthermore, it may be a noninvasive surgery done in a bloodless under the control of the tourniquet. The surgical operation and the anesthesia are simple. It has high success rate. It does little harm to the hand, the finger and the main vessels. That is to say, it has little side effect. However, it needs complex microsurgical technique and has considerable necrosis rate, and the surgical risk is still high.

Fingertip defect; Perforator flap; Repair; Treatment

2014-11-20

10.3969/j.issn.1674-8573.2015.04.006

515011 廣東汕頭，汕頭市第二人民醫(yī)院外二科

林宏偉，E-mail：sukiqq41@sohu.com