224例住院肝病患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的調(diào)查

王春艷 紀(jì)冬 邵清 李冰 陳松海 陳國(guó)鳳

營(yíng)養(yǎng)狀況與慢性肝臟疾病的預(yù)后關(guān)系密切，據(jù)國(guó)內(nèi)調(diào)查，住院肝病患者30%～50%存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)［1，2］。國(guó)外研究顯示，約75%的晚期肝病患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，并且隨著Child－Pugh（CTP）分級(jí)的增加，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率亦隨之增加［3］。因此，早期發(fā)現(xiàn)肝病患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)給予相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持，可改善臨床結(jié)局。本研究采用NRS 2002對(duì)224例住院肝病患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)狀況，以及住院花費(fèi)、居住地區(qū)分布與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，為住院肝病患者的整體病情評(píng)判以及遠(yuǎn)期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)提供參考。

資料和方法

一、研究對(duì)象

從2014年2月至2014年9月在解放軍第302醫(yī)院肝纖維化診療中心住院的肝病患者中選取同意參加本研究的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：住院超過(guò)48 h，意識(shí)清楚并能配合完成調(diào)查且知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：神志不清不能配合調(diào)查的患者或者不愿參與調(diào)查者。共入選224例，男152例，女72；城鎮(zhèn)居民161例，占71.9%，鄉(xiāng)村居民63例，占28.1%；年齡22～81歲，平均（51.5±11.7）歲；慢性肝炎68例，肝硬化97例，肝癌59例（均存在肝硬化基礎(chǔ)）。診斷符合病毒性肝炎防治方案［4］及原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。

二、研究方法

登記患者的姓名、性別、年齡等及臨床表現(xiàn)，近期飲食及體重變化根據(jù)患者回憶記錄。測(cè)定身高、體質(zhì)量，采用2002年歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)發(fā)布的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定工具“NRS 2002”對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。用SGA、握力（HG）、三頭肌皮褶厚度（TSF）及上臂肌圍（MAMC）評(píng)價(jià)其營(yíng)養(yǎng)狀況。同時(shí)記錄患者的體質(zhì)指數(shù)（BMI）、白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（LYM）、微量元素、血脂、凝血功能以及住院天數(shù)、住院花費(fèi)。對(duì)于肝硬化患者記錄其CTP分級(jí)及并發(fā)癥的發(fā)生情況。NRS 2002由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)師親自進(jìn)行評(píng)價(jià)，在患者入院后第2天早晨完成。質(zhì)量控制措施包括：軟尺及皮褶計(jì)均固定，統(tǒng)一由1名專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)人員測(cè)量，握力儀固定，左右手分別測(cè)量3次，取平均值，記錄以千克為單位，保留小數(shù)點(diǎn)后一位數(shù)字。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSSl9.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，GraphPad Prism 5.0做統(tǒng)計(jì)圖。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，均值的比較用t檢驗(yàn)，率的比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查以及營(yíng)養(yǎng)不良狀況

經(jīng)NRS 2002篩查224例慢性肝病患者，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的共有83例，總體營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率37.1%，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為23.2%，慢性肝炎組最低，肝硬化/肝癌中CTP C級(jí)的患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良比例最高（表1），伴隨CTP等級(jí)的增加，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率及營(yíng)養(yǎng)不良均逐漸加重（圖1），P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間兩兩比較顯示，肝硬化與肝癌組營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高于肝炎組，χ2分別為6.6、9.1，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，肝硬化組較肝癌組營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)，P＞0.05。

表1 不同疾病階段的住院肝病患者的營(yíng)養(yǎng)狀況比較

二、不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組的常用營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)及其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

經(jīng)NRS 2002篩查有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組的肝病患者，其HG、TSF、MAMC、入院時(shí)PA、Alb及LYM均顯著低于無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。經(jīng)NRS 2002篩查有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者入院時(shí)的鈣（Ca）、磷（P）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL－C）均低于無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，凝血酶原時(shí)間（PT）較無(wú)風(fēng)險(xiǎn)組延長(zhǎng)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。兩組患者的空腹血糖無(wú)差異，P＞0.05。

圖1 不同CTP等級(jí)肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分布

表2 不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的慢病患者常用營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)的比較（s）

表2 不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的慢病患者常用營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)的比較（s）

項(xiàng)目 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)＜3 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)≥3 t值 P值01 HG（左）30.17±10.02 22.99±9.33 5.31 ＜0.01 TSF（mm）10.28±2.72 7.18±2.83 8.31 ＜0.01 MAMC（cm）26.82±2.67 23.14±2.60 10.05 ＜0.01 PA（mg/L）147.10±59.58 82.81±45.79 8.47 ＜0.01 ALB（g/L）37.96±6.37 31.30±6.20 7.63 ＜0.01 LYM（109/L）1.54±0.74 1.21±0.72 3.21 ＜0.HG（右）31.24±10.65 24.18±9.36 5.00 ＜0.01

表3 不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)肝病患者的鈣、磷、血脂、凝血指標(biāo)比較（s）

表3 不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)肝病患者的鈣、磷、血脂、凝血指標(biāo)比較（s）

項(xiàng)目 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)＜3 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)≥3 t值 P值01 P（mmol/L）1.17±0.19 1.11±0.22 2.29 0.02 TCF（mmol/L）3.87±1.06 3.26±1.13 4.05 ＜0.01 LDL－C（mmol/L）2.56±0.93 2.18±0.84 3.03 ＜0.01 PT（s）12.11±1.60 13.76±2.62 5.88 ＜0.Ca（mmol/L）2.20±0.12 2.11±0.20 4.33 ＜0.01

三、住院肝病患者的住院天數(shù)及花費(fèi)、居住地區(qū)分布情況

NRS 2002篩查有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者平均住院天數(shù)較無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者延長(zhǎng)，住院花費(fèi)大約是無(wú)風(fēng)險(xiǎn)組的1倍。肝炎、肝硬化、肝癌3組患者，住院天數(shù)及花費(fèi)隨疾病進(jìn)展逐漸增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F值分別為7.67、6.83，P＜0.05）；組間兩輛比較，肝硬化與肝癌組住院花費(fèi)高于肝炎組，肝硬化與肝癌組住院花費(fèi)相當(dāng)；3組之間住院天數(shù)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。居住于城區(qū)患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良狀況較農(nóng)村地區(qū)無(wú)明顯差異（χ2分別為1.27、3.58，P 均＞0.05），兩地區(qū)的住院天數(shù)及住院花費(fèi)相當(dāng)。（表4）。有風(fēng)險(xiǎn)組出現(xiàn)胸腹水、感染及出血的概率較無(wú)風(fēng)險(xiǎn)組增加；但合并糖尿病以及脂肪肝的概率相當(dāng)（χ2值分別為0.09、3.03，P＞0.05）。

表4 不同階段住院肝病患者的醫(yī)療支出及分布地區(qū)特征（s）

表4 不同階段住院肝病患者的醫(yī)療支出及分布地區(qū)特征（s）

因素 住院天數(shù) 住院花費(fèi) P值風(fēng)險(xiǎn)分組有風(fēng)險(xiǎn) 16.46±13.74 45 724±46 074 ＜0.01無(wú)風(fēng)險(xiǎn) 8.34±5.13 21 049±15 588居住地城鎮(zhèn) 11.48±10.54 29 818±2 123 ＞0.05鄉(xiāng)村 11.02±8.824 31 150±5 628病種＜0.01肝炎 7.87±5.49 19 631±13 067c，d肝硬化 11.81±9.20 31 333±38 968肝癌 14.59±13.76 40 489±34 420

討 論

多項(xiàng)研究均表明，肝臟疾病與營(yíng)養(yǎng)之間的關(guān)系密切，可以相互影響［6，7］，早期對(duì)肝病患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估十分重要。NRS 2002是惟一以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的營(yíng)養(yǎng)篩查工具，被歐洲推薦為住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定的首選工具［8］，可應(yīng)用于包括肝病在內(nèi)的多個(gè)領(lǐng)域。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，住院肝病患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為34.1%［1］、47.95%［2］，肝炎組的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率最低，本研究亦符合這一特點(diǎn)，總體營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為37.1%。本研究按照慢性肝病發(fā)展的不同階段，從肝炎、肝硬化及肝癌的角度出發(fā)，并將肝硬化（含肝癌）患者按照CTP分級(jí)來(lái)評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率。結(jié)果顯示肝硬化（含肝癌）患者隨著CTP分級(jí)的增加，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率及營(yíng)養(yǎng)不良率逐漸加重，結(jié)果與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道相符［3］，提示伴隨肝臟疾病的逐漸加重，其營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)更高，更易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良情況。

終末期肝病患者常出現(xiàn)礦物質(zhì)和維生素的缺乏［9］，但其與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系報(bào)道較少，本研究通過(guò)比較顯示有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者較無(wú)風(fēng)險(xiǎn)組更易出現(xiàn)低鈣、低磷情況；針對(duì)血脂代謝及脂肪肝的發(fā)病率進(jìn)一步研究得知，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者其總膽固醇、低密度脂蛋白較無(wú)風(fēng)險(xiǎn)組偏低，但對(duì)脂肪肝的發(fā)生率影響不大。40%～50%終末期肝病患者合并有糖尿?。―M）或不同程度的胰島素抵抗（IR）［10］，本研究發(fā)現(xiàn)肝硬化（含肝癌）人群中約15.4%的患者合并糖尿病，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)并不增加空腹血糖水平以及糖尿病的發(fā)生率。

慢性肝病患者常因疾病反復(fù)發(fā)作而多次住院，隨著疾病逐漸進(jìn)展至失代償期肝硬化或者肝癌階段，其住院的頻次及花費(fèi)均明顯增加。本研究發(fā)現(xiàn)，住院肝病患者中存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者較無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組的平均住院天數(shù)延長(zhǎng)，住院花費(fèi)增多，并發(fā)癥的發(fā)生率高，并且隨著CTP等級(jí)的增加而逐漸增加。盡早針對(duì)住院患者進(jìn)行NRS 2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查并及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)于節(jié)省醫(yī)療花費(fèi)，減少疾病的進(jìn)展具有重要意義。有研究認(rèn)為居住地區(qū)分布與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，農(nóng)村地區(qū)較城區(qū)地區(qū)的住院風(fēng)險(xiǎn)增大［11］。本研究通過(guò)調(diào)查224例住院肝病患者發(fā)現(xiàn)農(nóng)村地區(qū)與城鎮(zhèn)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、住院天數(shù)及花費(fèi)均無(wú)差異，考慮可能與農(nóng)村地區(qū)生活水平逐漸升高，飲食改善有關(guān)?？傊?，本研究獲得的一系列數(shù)據(jù)有助于了解不同階段慢性肝病患者的營(yíng)養(yǎng)狀況以及住院花費(fèi)、分布地區(qū)與營(yíng)養(yǎng)的關(guān)系，提高臨床醫(yī)生對(duì)于肝病患者營(yíng)養(yǎng)狀況的重視程度。早期發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，最大限度的節(jié)約醫(yī)療開(kāi)支。

1 郭會(huì)敏，周莉，馬文晨，等.北京地區(qū)住院肝病患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的狀況.中華肝臟病雜志，2013，21：734－738.

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