甘酸緩急法治療肝陽上亢型高血壓的臨床療效觀察*

王 健，王振強(qiáng)，張萬輝，孫 瀅，申建國

（河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，滄州 061001）

高血壓是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合征，是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素，影響心、腦、腎的結(jié)構(gòu)與功能，最終導(dǎo)致功能衰竭，迄今為止是心血管疾病死亡的主要原因之一[1]。2002年調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中國成人高血壓患病率約為18.8%，估計(jì)目前中國約有2億高血壓患者，每10個(gè)成年人中就有2人患有高血壓，約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的1/5[2]。高血壓正在成為危害中國以及世界各國的重大公共衛(wèi)生問題，防治高血壓有著極為重要的意義。中醫(yī)藥對于高血壓的治療有著獨(dú)特的優(yōu)勢和確切的療效，肝陽上亢證是高血壓較為常見的證型[3]。肝陽上亢型高血壓主要是由情志、飲食及勞欲等因素相互作用所致，以肝陽上亢為主，久延傷陰，形成肝腎陰虛和血瘀。鄧鐵濤歸納總結(jié)了肝陽上亢型高血壓患者的表現(xiàn)，癥見：頭暈、頭痛、心煩易怒、夜寐不寧、或頭重肢麻、口苦口干、舌微紅、苔薄白或稍黃、脈弦有力[4-5]，臨床多從平肝潛陽的角度入手，運(yùn)用天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯等方藥，其效者有之，不效者亦不少。筆者采用甘酸緩急法治療肝陽上亢型高血壓取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象的選擇 選擇自2013年1月—2014年8月就診于河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科及心內(nèi)科門診患者64例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的高血壓患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為治療組32例和對照組32例。兩組患者在性別、年齡、病程方面、治療前診室血壓，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組基本資料比較（s）

表1 兩組基本資料比較（s）

診室血壓（mmHg）男 女 收縮壓 舒張壓治療組 19 13 46.1±11.3 5.6±4.8 154.3±7.5 98.6±7.6對照組 18 14 44.8±10.8 6.8±5.7 155.2±8.1 97.9±8.3性別（例）組別 年齡（歲）病程（a）

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) 診室血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未應(yīng)用抗高血壓藥物情況下，非同日3次測量均達(dá)到血壓，收縮壓≥140 mmHg（1mmHg=0.133 kPa，下同）和/或舒張壓≥90 mmHg，診斷為高血壓?；颊呒韧懈哐獕翰∈罚壳罢诜每垢哐獕核幬?，血壓雖然低于140/90 mmHg，亦診斷為高血壓。24 h動(dòng)態(tài)血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：24 h平均血壓≥130/80 mmHg，白天平均血壓≥135/85mmHg，夜間平均血壓≥120/70 mmHg[6]。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]證候診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。主癥：頭暈，頭痛，急躁易怒。次癥：面紅目赤，口苦胸悶，失眠多夢。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。具備2項(xiàng)主癥，任意一項(xiàng)次癥，出現(xiàn)上述舌脈證者，即可診斷。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）年齡30~65歲。2）符合高血壓西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。3）已服用降壓藥物的高血壓患者經(jīng)2周洗脫期后血壓達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。4）中醫(yī)辨證為肝陽上亢證。5）簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）高血壓水平屬3級者。2）繼發(fā)性高血壓患者。3）洗脫期結(jié)束后未達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)者。4）合并心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重并發(fā)疾病、精神病患者。5）活動(dòng)性結(jié)核病或風(fēng)濕免疫疾病患者。6）臟器移植患者。7）妊娠或哺乳期患者；8）過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者。9）不接受本治療方案者。

1.4 治療方案

1.4.1 對照組 給予苯磺酸氨氯地平片（由輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)），每次5 mg，口服，每日1次，連續(xù)服用4周。服用2周后血壓不能達(dá)到140/90 mmHg以下者，增加至10 mg。

1.4.2 治療組 在對照組西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，加用中藥治療。為了規(guī)范劑量，中藥均采用北京康仁堂藥業(yè)生產(chǎn)的中藥配方顆粒：炙甘草15 g，白芍25 g，木瓜 15 g，柴胡 10 g，枳殼 6 g，天麻 10 g，生牡蠣 20 g，菊花12 g，夏枯草12 g。每日1劑，分早、晚兩次沖服，連續(xù)用藥4周。

1.5 觀察指標(biāo) 1）主要癥狀包括：眩暈、頭痛、心煩急躁、口苦、口干、胸悶、煩熱、舌象、脈象。癥狀分級量化評價(jià)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]，以癥狀的嚴(yán)重程度量化為無、輕、中、重4個(gè)級別。2）診室血壓。3）24 h動(dòng)態(tài)血壓分析包括24 h收縮壓和舒張壓均值，白天收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）均值，夜間收縮壓和舒張壓均值，以動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測得到的24 h、日間、夜間SBP和DBP的標(biāo)準(zhǔn)差作為血壓變異的指標(biāo)。以上檢查治療前和治療后均檢測1次。

1.6 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]有關(guān)內(nèi)容規(guī)定。

1.6.1 血壓療效評定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：1）舒張壓下降10 mmHg以上，并達(dá)到正常范圍。2）舒張壓下降雖未至正常，但已下降>20 mmHg。有效：1）舒張壓下降不及10 mmHg，但已達(dá)到正常范圍。2）舒張壓較治療前下降10～19 mmHg，但未達(dá)到正常范圍。3）收縮壓較治療前下降30 mmHg以上；須具備其中l(wèi)項(xiàng)。無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者。

1.6.2 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)癥狀總療效判定標(biāo)準(zhǔn)：采用積分法，即根據(jù)主要癥狀無、輕、中、重分別記 0、2、4、6 分，次癥根據(jù)無、輕、中、重分別記 0、1、2、3 分。療效指數(shù)（n）＝（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%。顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少>70%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少>30%；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體證均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30%。

1.7 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 18.0醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)數(shù)資料率進(jìn)行描述。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量資料服從正態(tài)分布的比較采用t檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布的比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后中醫(yī)證候改善比較 兩組患者治療后相比，治療組有效率為100%，對照組有效率為81.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明治療組較對照組中醫(yī)證候改善更加明顯。見表2。

表2 兩組患者治療后中醫(yī)證候改善比較 例

2.2 兩組治療后診室血壓改善比較 兩組治療4周后相比，治療組有效率為96.8%，對照組有效率為87.5%，兩組相比，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明兩組診室血壓改善無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表3。

表3 兩組患者治療后診室血壓改善比較 例

2.3 兩組患者治療后動(dòng)態(tài)血壓改善比較 兩組24 h動(dòng)態(tài)血壓各項(xiàng)參數(shù)治療前后相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明治療后兩組24 h動(dòng)態(tài)血壓各項(xiàng)參數(shù)均明顯改善。組間治療后比較，在24 h收縮壓、24 h舒張壓、夜間收縮壓、夜間舒張壓方面，治療組較對照組改善更加明顯（P<0.05）。在日間收縮壓、日間舒張壓方面，兩組改善無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見表4。

3 討論

原發(fā)性高血壓的病因?yàn)槎嘁蛩兀煞譃檫z傳和環(huán)境因素兩個(gè)方面，是遺傳性和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。超重或肥胖、避孕藥物等也是引起血壓升高的危險(xiǎn)因素。高血壓發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，至今仍然沒有一個(gè)完整統(tǒng)一的認(rèn)識，目前主要有以下觀點(diǎn)：交感神經(jīng)系統(tǒng)亢進(jìn)[8-9]、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活[10-11]、腎臟滯留過多的鈉鹽[11]、血管重構(gòu)[12-13]、胰島素抵抗[14-15]、炎癥因子介導(dǎo)[16-17]以及內(nèi)皮功能失調(diào)[18-19]等機(jī)制。高血壓早期無明顯病理改變，長期高血壓會引起全身小動(dòng)脈病變，導(dǎo)致重要靶器官如心、腦、腎組織缺血，視網(wǎng)膜病變等[11]。臨床對于高血壓的治療是采用教育、運(yùn)動(dòng)、降低鈉鹽攝入等基礎(chǔ)治療，再加用口服降壓藥物治療，目前降壓藥物種類有利尿藥、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑等[20]。

高血壓根據(jù)其臨床表現(xiàn)，歸屬于中醫(yī)“頭痛”、“眩暈”等范疇。其病因病機(jī)在于肝腎陰虛，肝陽化風(fēng)，風(fēng)陽上擾，氣血逆亂。肝陽上亢型是其臨床最為多見的證型，目前中醫(yī)對于肝陽上亢型高血壓的認(rèn)識基本上趨于一致，其治療幾乎都是從平肝潛陽入手，應(yīng)用天麻鉤藤飲之類方藥治療。但在臨床實(shí)踐中，其治療仍然存在很大的不足之處，效果并不十分理想。通過研讀中醫(yī)經(jīng)典，從《素問·臟氣法時(shí)論》篇“肝苦急，急食甘以緩之”中獲得感悟，肝陽上亢型高血壓患者在臨床上以頭暈頭痛、急躁易怒、口苦面赤、舌紅脈弦等為主要表現(xiàn)，符合“肝苦急”之征象；在病理生理方面，高血壓早期以細(xì)小動(dòng)脈的痙攣為主，隨著病情的進(jìn)展，出現(xiàn)細(xì)小動(dòng)脈的粥樣硬化，甚至狹窄，痙攣、硬化的血管亦符合“肝急”之象，故可予以甘味之藥緩之，甘草，此喻以柔克剛之意?！案斡ⅲ笔承烈陨⒅?，以辛補(bǔ)之，以酸瀉之”。肝性喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，辛味散發(fā)，暢達(dá)肝氣，合于肝性，助其生發(fā)之氣，故為補(bǔ)；酸味收斂，逆于發(fā)散，故為瀉。肝急之癥，實(shí)有肝散太過之意，不可過于辛散，而當(dāng)予以酸收。又“肝為風(fēng)木之臟，固有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動(dòng)，主升，全賴神水以涵之，血液以濡之”。酸味本入肝，能補(bǔ)肝之體，而使肝體柔，肝氣剛。肝苦急者，亦可予以酸味之藥，如白芍、木瓜之類以柔肝緩急。甘酸相配又可化陰以柔肝緩急。甘酸緩急較平肝潛陽，平肝而不傷肝之體，柔肝而不滯肝之氣，應(yīng)用于臨床常起到很好的療效。

本研究顯示治療組較對照組在中醫(yī)證候、24 h收縮壓、24 h舒張壓、夜間收縮壓、夜間舒張壓等方便改善更加明顯，兩組在診室血壓、日間收縮壓、日間舒張壓方面改善無明顯差異。日間血壓受活動(dòng)、情緒等各方面因素影響較大，血壓相對夜間更高，波動(dòng)更加明顯，而夜間血壓影響因素較少，相對更低，更加平穩(wěn)，因此加用中藥治療后夜間血壓改善更佳，中藥的療效更加突出。方中白芍、木瓜味酸柔肝補(bǔ)肝體，炙甘草味甘緩肝急，3藥相伍柔肝緩急。柴胡疏肝行氣，枳殼下氣消脹，兩者升降相因，以復(fù)肝之用。牡蠣鎮(zhèn)靜安神，平肝熄風(fēng)；天麻平肝熄風(fēng)。菊花清肝瀉火，平抑肝陽；夏枯草清肝瀉火，消腫散結(jié)。諸藥相配，以柔肝緩急，平抑肝陽，暢達(dá)肝氣，而復(fù)肝之用。甘酸緩急中藥方治療肝陽上亢型高血壓應(yīng)用臨床療效確切，其機(jī)制尚需進(jìn)一步研究探討。

表4 兩組患者治療后動(dòng)態(tài)血壓改善比較（s）mmHg

表4 兩組患者治療后動(dòng)態(tài)血壓改善比較（s）mmHg

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

組別治療組對照組時(shí)間治療前治療后治療前治療后例數(shù)32 32 24 h收縮壓 24 h舒張壓 日間收縮壓 日間舒張壓 夜間收縮壓 夜間舒張壓150.1±8.6 95.7±6.1 155.0±8.1 98.0±7.2 144.2±6.7 91.3±5.8 136.0±6.3*# 84.2±5.6*# 142.5±9.1* 88.2±7.8* 130.2±6.0*# 78.8±8.5*#151.4±7.2 96.1±5.0 154.1±9.3 99.1±8.0 145.3±7.1 92.2±8.8 140.4±8.5* 88.3±6.5* 143.2±8.6* 90.2±7.9* 133.0±8.2* 83.2±7.6*

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