順磺酸阿曲庫銨持續(xù)與間斷給藥不同劑量對椎體骨折患者肌松殘余作用的影響

李昌偉，李紅軍

順磺酸阿曲庫銨持續(xù)與間斷給藥不同劑量對椎體骨折患者肌松殘余作用的影響

李昌偉，李紅軍

目的 探討順磺酸阿曲庫銨持續(xù)與間斷給藥不同劑量對椎體骨折患者肌松殘余作用的影響。方法 選取我院近年來收治椎體骨折患者120例，采用隨機數(shù)字表法分為4組，即A組、B組、C組和D組，每組30例；A組患者給予微量泵持續(xù)輸注順磺酸阿曲庫銨1.0 μg/(kg·min)，B組患者給予微量泵持續(xù)輸注順磺酸阿曲庫銨0.5 μg/(kg·min)，C組患者給予靜脈間斷輸注順磺酸阿曲庫銨1.0 μg/(kg·min)，D組患者給予靜脈間斷輸注順磺酸阿曲庫銨0.5 μg/(kg·min)；四組順磺酸阿曲庫銨使用總量相同；比較四組患者麻醉效果，TOFr恢復時間(25%、50%、75%及90%)，順磺酸阿曲庫銨使用量，拔管時間，初次睜眼時間，肌力恢復至Ⅳ級及以上時間及持續(xù)抬頭5 s時間。結(jié)果 四組患者麻醉總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組患者TOFr=25%恢復時間、TOFr=50%恢復時間及TOFr=75%恢復時間均顯著長于其他3組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組和C組患者TOFr=90%恢復時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；B、C組患者TOFr=50%恢復時間、TOFr=75%恢復時間及TOFr=90%恢復時間均顯著長于D組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。四組患者順磺酸阿曲庫銨使用量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；四組患者拔管時間和初次睜眼時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組患者肌力恢復至Ⅳ級及以上時間和持續(xù)抬頭5 s時間均顯著長于B組、D組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組和C組患者肌力恢復至Ⅳ級及以上時間、持續(xù)抬頭5 s時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 順磺酸阿曲庫銨持續(xù)與間斷給藥對椎體骨折患者肌松殘余作用、麻醉效果均無明顯影響，但持續(xù)大劑量輸注可延長肌松恢復時間。

順磺酸阿曲庫銨；輸注方式；劑量；椎體骨折；肌松殘余作用

0 引言

肌松藥物是實施全身麻醉時主要應(yīng)用的藥物類型和現(xiàn)代麻醉的重要組成部分之一[1]。但研究顯示，肌松藥物殘余作用可顯著拖延術(shù)后恢復，損傷呼吸功能及呼吸道保護反射，嚴重影響麻醉安全性[2-3]。順磺酸阿曲庫銨是一種在臨床得到廣泛應(yīng)用的中時效非去極化肌松藥，有關(guān)其不同給藥方式對術(shù)后殘余肌松作用影響的差異目前存在較大爭議[4]。本研究選取椎體骨折患者120例，分別給予微量泵持續(xù)輸注順磺酸阿曲庫銨1.0、0.5 μg/(kg·min)，靜脈間斷輸注順磺酸阿曲庫銨1.0、0.5 μg/(kg·min)；比較四組患者麻醉效果，TOFr恢復時間(25%、50%、75%及90%)，順磺酸阿曲庫銨使用量，拔管時間，初次睜眼時間，肌力恢復至Ⅳ級及以上時間及持續(xù)抬頭5 s時間，探討順磺酸阿曲庫銨持續(xù)與間斷給藥不同劑量對椎體骨折患者肌松殘余作用的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2010年1月至2013年12月收治的椎體骨折患者120例，采用隨機數(shù)字表法分為A組、B組、C組和D組，每組30例。四組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 四組患者一般資料比較(例)

1.1.1 納入標準 ①擇期手術(shù)；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級；③研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批注；④簽署知情同意書，自愿加入研究。

1.1.2 排除標準 ①心腦肝腎等重要臟器功能障礙；②神經(jīng)肌肉疾??；③術(shù)前2周服用影響機體神經(jīng)肌肉敏感性藥物。

1.2 方法 入選患者術(shù)前常規(guī)禁食禁水，開始手術(shù)前30 min肌注鹽酸戊乙奎醚0.4 mg；進入手術(shù)室后行嚴格生命體征檢測，包括心電圖(ECG)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)及無創(chuàng)動脈血壓等。麻醉誘導：丙泊酚1.5 mg/kg+舒芬太尼0.5 μg/kg；待患者意識消失后連接肌松監(jiān)測儀，檢測方法為將患者左側(cè)上肢緊貼軀體，監(jiān)測傳感器固定于拇指和食指，刺激電極片固定于尺神經(jīng)兩側(cè)，行TOF刺激，刺激頻率2 Hz，刺激強度50 mA，每隔20 s刺激0.2 ms；之后順磺酸阿曲庫銨靜脈注射(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字：H2006086)，其中A組患者給予微量泵持續(xù)輸注順磺酸阿曲庫銨1.0 μg/(kg·min)，B組患者給予微量泵持續(xù)輸注順磺酸阿曲庫銨0.5 μg/(kg·min)，C組患者給予靜脈間斷輸注順磺酸阿曲庫銨1.0 μg/(kg·min)，D組患者給予靜脈間斷輸注順磺酸阿曲庫銨0.5 μg/(kg·min)。肌松監(jiān)測儀顯示TOFr=0后實施氣管內(nèi)插管，接入麻醉機行機械通氣，并給予七氟醚2.0%～3.5%吸入麻醉維持，保證PETCO2穩(wěn)定于30～40 mmHg。

1.3 觀察指標 ①記錄停藥至TOFr恢復至25%、50%、75%及90%的時間；②記錄順磺酸阿曲庫銨使用量；③記錄肌松恢復相關(guān)指標，包括拔管時間，初次睜眼時間，肌力恢復至Ⅳ級及以上時間及持續(xù)抬頭5 s時間。

1.4 麻醉效果判定標準[5]①顯效：肌肉松弛完全，無任何應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)順利并在預(yù)定時間內(nèi)完成；②有效：肌肉基本松弛完全，可見輕微應(yīng)激反應(yīng)，但對手術(shù)操作無影響；③無效：肌肉松弛不完全，可見嚴重應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)操作無法順利完成或中斷。

2 結(jié)果

2.1 四組患者麻醉效果比較 四組患者麻醉總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 四組患者麻醉效果比較(例)

2.2 四組患者TOFr恢復時間(25%、50%、75%及90%)比較 A組患者TOFr=25%恢復時間，TOFr=50%恢復時間及TOFr=75%恢復時間均顯著長于其他三組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組和C組患者TOFr=90%恢復時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；B組、C組患者TOFr=50%恢復時間、TOFr=75%恢復時間及TOFr=90%恢復時間均顯著長于D組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 四組患者TOFr恢復時間(25%、50%、75%及90%)比較(min)

注：*與A組比較，P<0.05；△與D組比較，P<0.05

2.3 四組患者順磺酸阿曲庫銨使用量比較 A組、B組、C組和D組順磺酸阿曲庫銨使用量分別為(24.90±5.12)mg、(22.71±4.53)mg、(25.85±5.22)mg、(21.48±4.20)mg，四組患者順磺酸阿曲庫銨使用量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 四組患者肌松恢復相關(guān)指標比較 四組患者拔管時間和初次睜眼時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組患者肌力恢復至Ⅳ級及以上時間和持續(xù)抬頭5 s時間均顯著長于B組、D組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組和C組患者肌力恢復至Ⅳ級及以上時間、持續(xù)抬頭5 s時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 四組患者肌松恢復相關(guān)指標比較(min)

注：*與A組比較，P<0.05

3 討論

作為椎體骨折手術(shù)必需條件之一，麻醉肌肉松弛滿意度決定手術(shù)成功與否；同時行氣管插管全身麻醉時，肌松藥起效時間及效果對于誘導形成適宜誘導氣管插管條件意義重大[6-7]。順磺酸阿曲庫銨是阿曲庫銨同分異構(gòu)體之一，屬于芐異喹啉類非去極化肌松藥，相較于其他肌松藥物，其肌松效果穩(wěn)定，血漿清除迅速，且無機體蓄積及促組胺釋放作用[8-9]。藥物代謝動力學研究顯示，僅16%的順磺酸阿曲庫銨以原形經(jīng)腎臟排出，器官功能代謝依賴性低[10-12]。部分動物實驗研究顯示，順磺酸阿曲庫銨持續(xù)輸注術(shù)后，肌松恢復時間較間斷給藥延長；但另一項研究則認為，輸注方式不同不會對肌松殘余作用消除產(chǎn)生影響[13]。而目前臨床認為部分全麻患者TOFr達到70%～75%時患者呼吸功能就已基本恢復，正常抬頭、握拳等肌肉運動可以完成；但TOFr為90%～100%時，仍可存在視覺障礙以及全身肌肉乏力表現(xiàn)[14-15]。故僅以TOFr>90%作為神經(jīng)肌肉功能恢復標準無法準確判斷肌松情況，相當一部分患者在TOFr<90%時即可持續(xù)抬頭5 s[16]，因此，對于術(shù)后肌松藥殘余作用觀察，僅通過TOF值或者臨床主觀指征觀察無法確定拔管安全時機，故需將兩者相結(jié)合，以準確評估患者呼吸功能恢復情況，避免術(shù)后肌松殘余誘發(fā)呼吸功能損害風險。

本次研究結(jié)果中，四組患者麻醉總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，顯示順磺酸阿曲庫銨不同給藥方式及不同劑量配伍用于椎體骨折麻醉效果基本無區(qū)別，這與國內(nèi)其他學者報道不一致[17]。筆者認為個體差異及小樣本研究是造成這一差異的可能原因。本研究結(jié)果顯示，A組和C組患者TOFr=90%恢復時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組和C組患者肌力恢復至Ⅳ級及以上時間、持續(xù)抬頭5 s時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。提示不同順磺酸阿曲庫銨給藥方式對于椎體骨折患者肌松無明顯影響。B、C組患者TOFr=50%恢復時間、TOFr=75%恢復時間及TOFr=90%恢復時間均顯著長于D組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明持續(xù)靜脈輸注順磺酸阿曲庫銨可延長肌松恢復時間，不利于肌松殘余作用消除，這可能與持續(xù)靜脈輸注停藥后血藥濃度高于間斷靜脈輸注有關(guān)。已有研究顯示，順磺酸阿曲庫銨持續(xù)藥物靜脈輸注于外周達到飽和狀態(tài)后停止輸注，由于中央?yún)^(qū)域藥物代謝增加，相當一部分外周區(qū)域藥物可轉(zhuǎn)移補充，進而維持血藥有效濃度，最終導致機體恢復時間明顯延長[18]。而A組患者肌力恢復至Ⅳ級及以上時間和持續(xù)抬頭5 s時間均顯著長于B組、D組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，證實持續(xù)大劑量輸注可明顯延長肌松恢復時間，故在臨床麻醉中醫(yī)師應(yīng)當重視用藥方式及劑量配伍，提高肌松殘余作用消除效果。

綜上所述，順磺酸阿曲庫銨持續(xù)與間斷給藥對椎體骨折患者肌松殘余作用、麻醉效果均無明顯影響，但持續(xù)大劑量輸注可延長肌松恢復時間。但鑒于研究選取樣本量少，隨訪時間短等因素限制，所得結(jié)論還需進一步大樣本、多中心臨床隨機對照試驗確證。

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Effects of continuous and intermittent administration of different doses of cisatracurium on residual neuromuscular blockade of patients with vertebral fractures

LI Chang-wei，LI Hong-jun

(The First People′s Hospital of Zaoyang City，Hubei 441200，China)

Objective To investigate the effects of continuous and intermittent administration of different doses of cisatracurium on residual neuromuscular blockade of patients with vertebral fractures.Methods 120 patients with vertebral fractures were chosen in recent years in our hospital and randomly divided into 4 groups:group A(n=30)received continuous infusion of cisatracurium by micro pump of 1.0 μg/(kg·min),group B(n=45)was given continuous infusion of cisatracurium by micro pump of 0.5 μg/(kg·min),group C(n=45)received intermittent infusion of cisatracurium of 1.0 μg/(kg·min),group D(n=45)received intermittent infusion of cisatracurium of 0.5 μg/(kg·min);and the anesthesia effect,recovery time of TOFr(25%,50%,75%and 90%),cisatracurium dosage,time of extubation,the first eye opening time,time of muscle strength recovered to grade Ⅳ and continuing look up 5 s time of 4 groups were compared.Results There was no significant difference in total effect of anesthesia among 4 groups(P>0.05).The recovery time of TOFr=25%/50%/75%of group A was significantly longer than those of group B,group C and group D(P<0.05).There was no significant difference in recovery time of TOFr =90%between group A and group C(P>0.05).The recovery time of TOFr=50%/75%/90%of group B and group C was significantly longer than group D(P<0.05).There was no significant difference in cisatracurium dosage among the 4 groups(P>0.05).There was no significant difference in time of extubation and the first eye opening time among the 4 groups(P>0.05).The time of muscle strength recovered to grade Ⅳ and continuing look up 5 s of group A and group C was significantly longer than group B and group D(P<0.05).There was no significant difference in time of muscle strength recovered to grade Ⅳ and continuing look up 5 s between group A and group C(P>0.05).Conclusion Cisatracurium continuous infusion and intermittent bolus injection have no influence on the residual effect of muscle relaxant,but continuous infusion may prolong the time of muscle relaxant.

Cisatracurium；Infusion way；Dose；Vertebral fracture；Residual neuromuscular blockade

2014-06-11

棗陽市第一人民醫(yī)院，湖北 441200

10.14053/j.cnki.ppcr.201501014