500例患兒麻醉后躁動的多因素分析

李法印，徐 峰，張先龍

(江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院麻醉科 223300)

論著·臨床研究

500例患兒麻醉后躁動的多因素分析

李法印，徐 峰△，張先龍

(江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院麻醉科 223300)

目的 分析該院2年500例患兒麻醉手術后躁動發(fā)生的影響因素。方法 該院ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級的500例患兒，根據(jù)麻醉手術后蘇醒的躁動情況分為躁動組和非躁動組。對患兒年齡、性別、體質量、術前焦慮分級、所患疾病種類、ASA分級、麻醉用藥種類及劑量、插管、麻醉時間、停藥后患兒蘇醒時間、患兒蘇醒后躁動情況做Logistic回歸分析。結果 500例患兒，術后躁動153例，占總數(shù)的30.6%；Logistic回歸分析得出患兒年齡較大、性別、應用氯胺酮等項目回歸系數(shù)為負，患兒體質量、術前焦慮分級、七氟醚麻醉、插管等項目回歸系數(shù)為正；ROC曲線下面積為0.850。結論 患兒體質量、術前焦慮分級、氣管插管、七氟醚麻醉可以增加患兒麻醉手術后躁動發(fā)生率，而患兒年齡較大、女性患兒、應用氯胺酮可以減少麻醉手術后躁動發(fā)生率。

兒童；麻醉；躁動；Logistic回歸

小兒術后躁動發(fā)生率可以高達80%[1]。一旦術后躁動，可引發(fā)諸多意外傷害，這要求臨床醫(yī)生嚴密監(jiān)護，必要時采取相應的措施控制術后躁動。作者認真觀察了本院2年500例手術麻醉后患兒的躁動發(fā)生情況，對術后躁動原因分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2011年5月至2013年5月麻醉患兒，ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級，排除嚴重心血管、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及手術當日感冒、咳嗽、發(fā)熱患兒后共入選500例。根據(jù)麻醉后蘇醒情況分為躁動組和非躁動組。分別記錄患兒的年齡、性別、體質量、術前焦慮分級(共4級，1級：患兒熟睡；2級：能夠輕易地與父母分開，進入手術室；3級：有些焦慮，但在勸說的情況下可以帶進手術室；4級：哭鬧，不情愿進入手術室)。手術類型：(1)疝氣手術；(2)眼科手術；(3)腺樣體肥大手術；(4)小兒燒傷手術；(5)闌尾炎手術；(6)包皮環(huán)切術。

1.2 麻醉方法 患兒進入手術室后，對于有嚴重焦慮情緒的患兒，先輔助吸入七氟醚，待患兒安靜后，再開放背靜脈；對于無焦慮癥狀患兒，直接開放靜脈。按體質量使用不同靜脈麻醉藥物，氯胺酮(2 mg/kg)、異丙酚(2 mg/kg)、芬太尼(2～5 μg/kg)、仙林(0.1 mg/kg)等麻醉藥物誘導后，做氣管插管，異丙酚持續(xù)泵入(6～8 mg·kg-1·min-1)或吸入七氟醚(2%～3%)維持麻醉，術中根據(jù)手術刺激情況酌情加入芬太尼或者肌肉松弛藥物，以增加麻醉深度。小手術如不需插管，則不用肌肉松弛藥，保留自主呼吸，吸氧。手術過程中保持小兒心率、血壓平穩(wěn)，氧飽和度維持在95%以上。手術結束時，停止使用麻醉藥物。不使用麻醉催醒藥物，麻醉恢復室內觀察患兒蘇醒情況。

患兒在麻醉恢復室內躁動分級根據(jù)以下評分進行判斷，0級：患兒安靜，對耳垂刺激無反應；1級：患兒安靜，對耳垂刺激有反應；2級：患兒清醒，對言語有主動反應；3級：患兒清醒，能夠感覺到疼痛及各種不適；4級：患兒哭鬧；5級：患兒哭鬧得厲害，需要采取相應的安靜措施。每隔10 min評定1次患兒躁動情況，在恢復室內有1次評分達到4級或5級時，可判斷為患兒麻醉后躁動。記錄患兒麻醉用藥種類及劑量、插管情況、麻醉時間、停藥后患兒蘇醒時間、患兒蘇醒后躁動情況。

2 結果

2.1 500例患兒麻醉手術后躁動情況 500例患兒中，術后發(fā)生躁動者153例，占總數(shù)的30.6%；非躁動者347例，占總數(shù)的69.4%,見表1。

表1500 例患兒麻醉手術后躁動情況

2.2 兩組患兒一般臨床資料、麻醉藥物及相關時間的比較 躁動組患兒年齡偏小，體質量較輕，與非躁動組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患兒麻醉藥物異丙酚、芬太尼使用量、麻醉時間、蘇醒時間方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組患兒一般臨床資料、麻醉藥物及相關 時間的比較

2.3 兩組患兒一般臨床資料及麻醉相關資料的比較 躁動組男性患兒較女性患兒多(P<0.05)；患兒術前焦慮分級高，術后躁動發(fā)生率也較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；使用氯胺酮做麻醉誘導患兒術后躁動發(fā)生率較少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；患兒使用肌肉松弛藥物、氣管插管及用七氟醚做麻醉維持，其術后躁動發(fā)生率也較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。但疾病種類、患兒ASA分級、術前用藥對患兒術后躁動的影響差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

2.4 Logistic回歸方程系數(shù)、標準誤、OR值及95%可信區(qū)間 患兒年齡、性別、氯胺酮使用方面Logistic回歸系數(shù)為負；體質量、術前焦慮分級、七氟醚使用、術前插管方面Logistic回歸系數(shù)為正。OR值95%可信區(qū)間都不包括0，表明參數(shù)有顯著統(tǒng)計學意義,見表4。

表3 兩組患兒一般臨床資料及麻醉相關資料的比較

表4 Logistic回歸系數(shù)、標準誤、OR值及95%可信區(qū)間及ROC值

續(xù)表4 Logistic回歸系數(shù)、標準誤、OR值及95%可信區(qū)間及ROC值

Logistic回歸方程為log it(P)=-1.470 0-0.556 2y-0.780 9S+0.097 3kg+0.687 8An-0.445 5K+1.126 9Se+1.101 2I。

3 討論

患兒術后躁動發(fā)生率較高，術后缺氧、傷口疼痛、心理恐懼、各種不適均可導致患兒在蘇醒期躁動?？蓸范ㄓ谑中g前使用可以明顯減少術后躁動[2]；靜脈注射咪唑安定也可以減少術后躁動發(fā)生[3]；咪唑安定經(jīng)鼻滴入對術后躁動也有較好的抑制作用[4]。本研究表明在術前沒有用這些藥物和方法，患兒術后躁動發(fā)生率為30.6%，如果使用了這些藥物和方法，有可能減少患兒術后躁動發(fā)生率。

七氟醚吸入麻醉有較高術后躁動發(fā)生率[5]。但七氟醚聯(lián)合使用小劑量異丙酚1 mg/kg或芬太尼1 μg/kg可以減少術后躁動[6]，麻醉前靜脈注射安定或父母陪同安慰的方法對七氟醚麻醉引起術后蘇醒期躁動有抑制作用[7]。本研究表明七氟醚麻醉后，其他研究因素保持不變的條件下，七氟醚吸入麻醉，躁動的發(fā)生率較非七氟醚麻醉組發(fā)生率提高3.086倍。

聯(lián)合使用氯胺酮及異丙酚可以減少單獨使用氯胺酮或者異丙酚的不良反應[8]，小劑量氯胺酮加上異丙酚可以減少全憑異丙酚靜脈麻醉患兒術后躁動[9]，異丙酚靜脈麻醉可減少七氟醚麻醉術后躁動發(fā)生率[10]。小劑量安定、異丙酚、小劑量芬太尼聯(lián)合使用可減少術后躁動[11]。本研究也表明術前使用小劑量氯胺酮可有效抑制患兒麻醉后躁動發(fā)生率，其OR值為0.641。在其他影響因素不變時，本研究方法可以使麻醉手術后躁動發(fā)生率減少36%。

學前兒童較高術后躁動發(fā)生率(43.3%)是由于對父母依賴[12]。本研究還表明患兒性別、身高與患兒麻醉手術后躁動呈負相關性。這可能與年齡較大女性患兒較易交流，能較好適應麻醉手術后各種不適。本研究表明，排除其他影響因素下，容易焦慮兒童發(fā)生躁動概率是非焦慮兒童的1.989倍。另外，做氣管插管患兒其OR值為3.008，這表明麻醉時氣管插管患兒，更容易有不適感，特別是插管致喉頭部位刺激，能增加躁動發(fā)生率。

ROC曲線下的面積反映診斷系統(tǒng)的準確性，理論上這一指標的取值范圍為0.5～1，完全無價值的診斷為0.5，完善的診斷為1[13]。本例ROC值為0.850，說明本方程準確性較好。

[1]Bortone L,Ingelmo P,Grossi S,et al.Emergence agitation in preschool children:double-blind,randomized controlled trial comparing sevoflurane and isoflurane anesthesia[J].Paediatr Anaesth,2006,16(11):1138-1143.

[2]Heinmiller LJ,Nelson LB,Goldberg MB,et al.Clonidine premedication versus placebo:effects on postoperative agitation and recovery time in children undergoing strabismus surgery[J].J Pediatr Ophthalmol Strabismus,2013,50(3):150-154.

[3]Fagin A,Palmieri T,Greenhalgh D,et al.A comparison of dexmedetomidine and midazolam for sedation in severe pediatric burn injury[J].J Burn Care Res,2012,33(6):759-763.

[4]Akin A,Bayram A,Esmaoglu A,et al.Dexmedetomidine vs midazolam for premedication of pediatric patients undergoing anesthesia[J].Paediatr Anaesth,2012,22(9):871-876.

[5]Kim D,Doo AR,Lim H,et al.Effect of ketorolac on the prevention of emergence agitation in children after sevoflurane anesthesia[J].Korean J Anesthesiol,2013,64(3):240-245.

[6]Kim MS,Moon BE,Kim H,et al.Comparison of propofol and fentanyl administered at the end of anaesthesia for prevention of emergence agitation after sevoflurane anaesthesia in children[J].Br J Anaesth,2013,110(2):274-280.

[7]Zand F,Allahyary E,Hamidi AR.Postoperative agitation in preschool children following emergence from sevoflurane or halothane anesthesia:a randomized study on the forestalling effect of midazolam premedication versus parental presence at induction of anesthesia[J].Acta Anaesthesiol Taiwan,2011,49(3):96-99.

[8]Alletag MJ,Auerbach MA,Baum CR.Ketamine,propofol,and ketofol use for pediatric sedation[J].Pediatr Emerg Care,2012,28(12):1391-1395.

[9]Anghelescu DL,Rakes LC,Shearer JR,et al.Prevention of emergence agitation in seven children receiving low-dose ketamine and propofol total intravenous anesthesia[J].AANA J,2011,79(3):238-242.

[10]Key KL,Rich C,De Cristofaro C,et al.Use of propofol and emergence agitation in children:a literature review[J].AANA J,2010,78(6):468-473.

[11]Chen J,Li W,Hu X,et al.Emergence agitation after cataract surgery in children:a comparison of midazolam,propofol and ketamine[J].Paediatr Anaesth,2010,20(9):873-879.

[12]Fan H,Tao F,Wan HF,et al.A prospective cohort study of the risk factors of emergence agitation in pediatric after general anesthesia[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi,2012,92(17):1194-1197.

[13]汪海波,羅莉,吳為,等.SAS統(tǒng)計分析與應用從入門到精通[M].北京:人民郵電出版社,2013:439.

The incidence and risk factor for agitation after the general anesthesia from 500 pediatric patients

LiFaying，XuFeng△，ZhangXianlong

(DepartmentofAnaesthesiology,Huai′anFirstPeople′sHospitalAffiliatedtoNJMU,Huai′an,Jiangsu223300,China)

Objective To identify the incidence and risk factors that are associated with agitation after general anesthesia from 500 pediatric patients.Methods Data about any kinds of the index from 500 pediatric patients,ASA Ⅰand Ⅱ,receiving general anesthesia were recorded.such as the age,sex,weight,anxious before the anesthesia,kinds of the disease,class of ASA,kinds and dosage of the anesthesia drug,such as ketamine,propfol,sevoflurane,fentanyl，the intubation,length of anesthesia time,the recovery time and the agitation grade.According to the agitation grade,all the patients divided into two group,the agitation group and the non-agitation group.Logistic regression with a descending stepwise algorithm was performed to identify independent variables.The discriminative power of the Logistic regression model was checked with a receiver operating characteristic curve.Results Agitation meeting the predefined criteria occurred in 153 patients(30.6%).The Logistic analysis identified the following varables to be associated with agitation after the anesthesia:age,sex,weight,anxious before the anesthesia,the use of the ketamine and the sevoflurane,the intubation.The agitation correlation coefficients for the age,sex,and the use of the ketamine were negative,otherwise the weight,anxiety,the use of sevoflurane and the intubation were positive.The area of ROC was 0.850.Conclusion This study contributes to the identification of patients with a high risk for agitation after general anethesia.The index of the age,sex,weight,anxious before the anesthesia,the use of the ketamine and the sevoflurane,the intubation should be comprehensive evaluated.

pediatric；anesthesia；agitation；Logistic regression

李法印(1979-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事臨床麻醉鎮(zhèn)痛機制研究?！?/p>

,Tel：13952346702；E-mail：xf169873@126.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.08.024

R614

A

1671-8348(2015)08-1082-03

2014-10-01

2014-12-20)