膠囊內(nèi)鏡與臨床評(píng)分系統(tǒng)對(duì)急性上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)分層的對(duì)比研究

汪 亮，何 莉，趙承鵬，沈詩(shī)怡

(四川省成都市第七人民醫(yī)院消化內(nèi)科 610041)

論著·臨床研究

膠囊內(nèi)鏡與臨床評(píng)分系統(tǒng)對(duì)急性上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)分層的對(duì)比研究

汪 亮，何 莉，趙承鵬，沈詩(shī)怡

(四川省成都市第七人民醫(yī)院消化內(nèi)科 610041)

目的 比較實(shí)時(shí)膠囊內(nèi)鏡(VCE)與Rockall和Blatchford評(píng)分系統(tǒng)對(duì)急性上消化道出血(AUGIB)風(fēng)險(xiǎn)分層的準(zhǔn)確性。方法 將24例急診室AUGIB患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為VCE組和對(duì)照組，每組各12例。所有患者均進(jìn)行Rockall和Blatchford評(píng)分，并隨后行24 h內(nèi)急診胃鏡(EGD)檢查。對(duì)照組根據(jù)臨床評(píng)分決定檢查時(shí)機(jī)，VCE組則依VCE檢查結(jié)果而定。根據(jù)Rockall和Blatchford評(píng)分，將24例患者分為高危、低危人群，并與VCE結(jié)果比較。結(jié)果 24例中13例具有EGD高危特征，中位Rockall和Blatchford評(píng)分分別為3、13分；另11例無(wú)EGD高危特征，中位Rockall及Blatchford評(píng)分分別為2、11分。組間Rockall評(píng)分(95%CI:2.2～0.3;P=0.12)及Blatchford評(píng)分(95%CI:5.2～1.4;P=0.23)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。亞組分析顯示，12例中9例VCE檢查呈陽(yáng)性，且得到后續(xù)EGD檢查證實(shí)；12例中3例VCE陰性患者亦無(wú)EGD高危特征。VCE與EGD檢查結(jié)果一致(P=1.00)。結(jié)論 Rockall和Blatchford評(píng)分與EGD相關(guān)性差，VCE成為更好的風(fēng)險(xiǎn)分層工具。

Blatchford評(píng)分；Rockall評(píng)分；膠囊內(nèi)鏡；胃鏡；急性上消化道出血；風(fēng)險(xiǎn)分層

美國(guó)每年有40萬(wàn)急性上消化道出血(acute upper gastrointestinal bleeding,AUGIB)患者接受住院治療，英國(guó)年發(fā)病率為(50～150)/10萬(wàn)。盡管相關(guān)醫(yī)療技術(shù)取得巨大進(jìn)展，出血病死率仍高達(dá)5%～10%[1-2]。早期內(nèi)鏡干預(yù)治療可降低出血相關(guān)并發(fā)癥及病死率，并根據(jù)出血危險(xiǎn)分層確定急診內(nèi)鏡診療時(shí)機(jī)[2]。早先臨床上采用鼻胃管引流(NGT)評(píng)估AUGIB患者出血風(fēng)險(xiǎn)，但敏感性僅24%[3]。故作為一種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，NGT應(yīng)用受限。NGT引流陰性(無(wú)血液或咖啡色內(nèi)容物)并不能排除胃腸道出血，其中，15%急診胃鏡(EGD)檢查顯示高危鏡下特征，并伴鼻衄、誤吸、氣胸、穿孔等并發(fā)癥[3]。正如Pitera等[3]所言，最好的診斷工具應(yīng)簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、實(shí)用。

臨床實(shí)踐中常用Blatchford和Rockall評(píng)分體系進(jìn)行AUGIB風(fēng)險(xiǎn)分層[4-5]。Blatchford評(píng)分系統(tǒng)主要評(píng)估臨床干預(yù)(輸血、內(nèi)鏡或外科治療)指征，而Rockall評(píng)分系統(tǒng)側(cè)重于再出血發(fā)生率及死亡風(fēng)險(xiǎn)。二者有效性均得到后續(xù)研究證實(shí)[6-7]。系統(tǒng)評(píng)分越高，再出血及死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。Blatchford評(píng)分變量由收縮壓、血尿素氮、血紅蛋白、脈搏、暈厥、基礎(chǔ)肝病及心力衰竭表現(xiàn)構(gòu)成。評(píng)分范圍為0～23分，分?jǐn)?shù)越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大，更需臨床干預(yù)治療[4]。Rockall評(píng)分變量由年齡、基礎(chǔ)疾病組成，后者包括缺血性心臟病、充血性心力衰竭、慢性腎衰竭、肝衰竭及晚期腫瘤。評(píng)分范圍為0～7分，分值與不良預(yù)后呈正相關(guān)[5]。完整的Rockall評(píng)分還包括內(nèi)鏡診斷及近期出血鏡下特征，最高評(píng)分為11分。

Meltzer等[8]研究發(fā)現(xiàn)膠囊內(nèi)鏡(VCE)檢查能準(zhǔn)確識(shí)別AUGIB高危內(nèi)鏡特征人群。在本研究中，作者比較Rockall、Blatchford評(píng)分系統(tǒng)與VCE，在預(yù)測(cè)出血高危內(nèi)鏡特征方面的優(yōu)劣性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入本院2010～2014年急診室救治的25例AUGIB患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為VCE組及對(duì)照組，每組各12例，包括13例男性和11例女性患者，平均年齡65歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：18歲以上，就診前48 h內(nèi)有AUGIB病史。上消化道出血被定義為黑便或嘔血臨床表現(xiàn)。伴活動(dòng)性便血或直腸出血患者，如出現(xiàn)HR>100 次/分、SBP<100 mm Hg或直立性低血壓，則視為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：zencker憩室、吞咽困難或吞咽疼痛、懷疑腸梗阻、腸梗阻病史、克羅恩病、植入心臟除顫器、妊娠、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)(SBP<80 mm Hg、HR>150次/分)和急性心肌缺血。組間人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和基線特征比較,兩組間僅基線HR(VCE組102次/分，對(duì)照組為86次/分)有顯著差異(P=0.03)，見(jiàn)表1。

表1 兩組間人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和基線特征比較(n=12)

SBP：收縮壓；MAP：平均動(dòng)脈壓；HR：心率；Hb：血紅蛋白。

1.2 方法 試驗(yàn)所用VCE產(chǎn)自重慶金山科技(集團(tuán))有限公司，尺寸僅為13.0 mm×27.9 mm，重約5 g，由成像裝置(芯片)和兩端的光源構(gòu)成。圖像經(jīng)數(shù)據(jù)記錄器接收，30 min內(nèi)(18 幀/s)共攝像3 400幅。所有患者靜脈注射胃復(fù)安后接受床邊VCE檢查：放置標(biāo)準(zhǔn)模式胸部傳感器，手持無(wú)線監(jiān)控儀用于在無(wú)影像工作站的環(huán)境下對(duì)圖像記錄儀進(jìn)行設(shè)置和調(diào)校，以及對(duì)膠囊內(nèi)鏡工作狀態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)控。VCE檢查陽(yáng)性定義：發(fā)現(xiàn)咖啡色液體、血凝塊或活動(dòng)性出血。VCE陽(yáng)性患者6 h內(nèi)接受急診EGD檢查。而VCE檢查陰性患者及對(duì)照組均于24 h內(nèi)行胃鏡檢查。本研究中，作者回顧性分析計(jì)算24例患者內(nèi)鏡檢查前Blatchford和Rockall評(píng)分；并基于VCE和EGD檢查驗(yàn)證，評(píng)估這2種臨床評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)分層的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS 9.3(SAS Institute Inc.，NC)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)算Rockall和Blatchford評(píng)分的敏感性和特異性。秩相關(guān)系數(shù)表述Blatchford、Rockall評(píng)分與EGD、VCE結(jié)果之間的相互關(guān)系。應(yīng)用邏輯回歸分析比較Rockall和Blatchford評(píng)分的內(nèi)鏡風(fēng)險(xiǎn)特征。探索Rockall和Blatchford評(píng)分敏感性和特異性閾值的曲線下的面積(AUC)。配對(duì)χ2檢驗(yàn)評(píng)估VCE與EGD結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)性，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者Rockall、Blatchford、EGD對(duì)照 24例中13例高風(fēng)險(xiǎn)EGD特征患者的中位(舍入到最近的整數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)偏差)Rockal和Blatchford評(píng)分分別為3、13分。另11例無(wú)高風(fēng)險(xiǎn)鏡下表現(xiàn)患者的中位Rockal和Blatchford評(píng)分分別為2、11分，見(jiàn)圖1。高風(fēng)險(xiǎn)和無(wú)高風(fēng)險(xiǎn)患者間的Rockall評(píng)分(95%CI:2.2～0.3，P=0.12)和Blatchford評(píng)分(95%CI:5.2～1.4，P=0.23)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Blatchford、Rockall評(píng)分與EGD檢查結(jié)果之間均無(wú)顯著相關(guān)性(r=0.27，P=0.15；r=0.37，P=0.12)。Blatchford與Rockall評(píng)分亦無(wú)線性關(guān)系(r=0.34，P=0.13)。

圖1 EGD檢查與臨床評(píng)分系統(tǒng)對(duì)照

Blatchford評(píng)分的敏感性、特異性分別為98%、2%，Rockall評(píng)分的敏感性、特異性分別為92.6%、21%，二者均存在假陽(yáng)性。對(duì)預(yù)測(cè)陽(yáng)性或陰性EGD結(jié)果，Blatchford評(píng)分、Rockall評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(AUC=0.65，P=0.13；AUC=0.71，P=0.08)。

2.2 兩組患者Rockall、Blatchford、VCE對(duì)照 亞組分析顯示，12例中9例(75%)VCE檢查結(jié)果呈陽(yáng)性，并得到后續(xù)EGD檢查證實(shí)，中位Rockall、Blatchford評(píng)分分別為3、13分。另3例VCE陰性患者EGD檢查亦未發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)鏡下特征，中位Rockall、Blatchford評(píng)分分別為1、13分。配對(duì)χ2檢驗(yàn)本顯示VCE與EGD檢查結(jié)果一致(P=1.00)。VCE陽(yáng)性與VCE陰性亞組間，Rockall評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(95%CI:3.1～0.6，P=0.01)，而B(niǎo)latchford評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(95%CI:3.7～3.4，P=0.95)，見(jiàn)表2。

表2 EGD與VCE檢查結(jié)果(n)

3 討論

AUGIB是醫(yī)院就診和住院治療的常見(jiàn)病因，死亡率高達(dá)10%[2]。這類(lèi)患者應(yīng)及時(shí)搶救并急診內(nèi)鏡檢查。AUGIB風(fēng)險(xiǎn)分層工具可提高診治程序效率，快速識(shí)別需要急診內(nèi)鏡干預(yù)的高?；颊?。

Meltzer等[8]研究證明VCE可識(shí)別AUGIB高風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)鏡特征人群。文獻(xiàn)報(bào)道，Blatchford和Rockall評(píng)分可預(yù)測(cè)臨床干預(yù)指征及病死率[9-10]。在本研究中，與VCE、EGD相比，作者評(píng)價(jià)這些評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)高?；颊叩臏?zhǔn)確性。研究結(jié)果表明，無(wú)論Rockall、Blatchford評(píng)分都不能區(qū)分高風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)患者。無(wú)高風(fēng)險(xiǎn)鏡下特征的AUGIB患者，Rockall、Blatchford臨床評(píng)分系統(tǒng)均判斷為高風(fēng)險(xiǎn)。VCE陽(yáng)性與VCE陰性患者之間，中位Blatchford、Rockall評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

最近有研究顯示Blatchford、Rockall評(píng)分均無(wú)足夠的敏感性以指導(dǎo)臨床實(shí)踐，與本研究結(jié)果一致。此外，Jairath等[11]亦認(rèn)為，Blatchford、Rockall評(píng)分僅能預(yù)測(cè)10%出血患者無(wú)高危鏡下特征。Pang等[12]比較Blatchford、Rockall評(píng)分在決定是否進(jìn)行內(nèi)鏡治療方面的價(jià)值時(shí)，發(fā)現(xiàn)Rockall評(píng)分并非有用的預(yù)測(cè)工具，而B(niǎo)latchford評(píng)分似乎對(duì)于預(yù)測(cè)低風(fēng)險(xiǎn)患者更有效。作者的研究結(jié)果與前述研究均對(duì)這些臨床評(píng)分系統(tǒng)的作用產(chǎn)生重大疑問(wèn)。

VCE對(duì)區(qū)分高危或低危鏡下特征有高度的敏感性和特異性。本研究數(shù)據(jù)表明，VCE是更有效的出血風(fēng)險(xiǎn)分層工具。Gralnek等[13]認(rèn)為，依據(jù)VCE結(jié)果對(duì)AUGIB患者分層治療是可行的。

本研究的局限是樣本量較小，有待進(jìn)一步大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照研究驗(yàn)證。正如Pitera等[3]所言，完美的診斷工具應(yīng)簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、實(shí)用。而Rockall和Blatchford臨床評(píng)分系統(tǒng)相當(dāng)復(fù)雜，且準(zhǔn)確性不高。具有高風(fēng)險(xiǎn)或低風(fēng)險(xiǎn)鏡下特征的患者可獲得相同評(píng)分，進(jìn)而導(dǎo)致一些不必要的急診EGD干預(yù)。VCE具有許多優(yōu)點(diǎn)：無(wú)需鎮(zhèn)靜或強(qiáng)調(diào)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)患者無(wú)明顯傷害，且便于胃腸病學(xué)家遠(yuǎn)程準(zhǔn)確評(píng)估患者急診EGD干預(yù)指征。與EGD金標(biāo)準(zhǔn)相比，VCE是一個(gè)簡(jiǎn)單、有效的出血評(píng)價(jià)工具。

盡管所有的AUGIB患者均應(yīng)在24 h內(nèi)接受EGD檢查[14]，但急診內(nèi)鏡干預(yù)的必要性及時(shí)機(jī)決策仍有較高的主觀性。VCE具有實(shí)時(shí)、可視特點(diǎn)，可優(yōu)化AUGIB處理流程。如果本研究結(jié)論得到更大規(guī)模研究證實(shí)，VCE將成為未來(lái)出血風(fēng)險(xiǎn)分層的強(qiáng)有效工具。

[1]Lewis JD,Bilker WB,Brensinger C,et al.Hospitalization and mortality rates from peptic ulcer disease and GI bleeding in the 1990s:relationship to sales of nonsteroidal anti-inflammatory drugs and acid suppression medications[J].Am J Gastroenterol,2002,97(10):2540-2549.

[2]Gralnek IM,Barkun AN,Bardou M.Management of acute bleeding from a peptic ulcer[J].N Engl J Med,2008,359(9):928-937.

[3]Pitera A,Sarko J.Just say no:gastric aspiration and lavage rarely provide benefit[J].Ann Emerg Med,2010,55(4):365-366.

[4]Blatchford O,Murray WR,Blatchford M.A risk score to predict need for treatment for upper gastrointestinal haemorrhage[J].Lancet,2000,356(9238):1318-1321.

[5]Rockall TA,Logan RF,Devlin HB,et al.Selection of patients for early discharge or outpatient care after acute upper gastrointestinal haemorrhage.national audit of acute upper gastrointestinal haemorrhage[J].Lancet,1996,347(9009):1138-1140.

[6]Cieniawski D,Kuzniar E,Winiarski M，et al.Prognostic value of the Rockall score in patients with acute nonvariceal bleeding from the upper gastrointestinal tract[J].Przegl Lek,2013,70(1):1-5.

[7]Vreeburg EM,Terwee CB,Snel P,et al.Validation of the Rockall risk scoring system in upper gastrointestinal bleeding[J].Gut,1999,44(3):331-335.

[8]Meltzer AC,Ali MA,Kresiberg RB,et al.Video capsule endoscopy in the emergency department:a prospective study of acute upper gastrointestinal hemorrhage[J].Ann Emerg Med,2013,61(4):438-443.

[9]Ahn S,Lim KS,Lee YS,et al.Blatchford score is a useful tool for predicting the need for intervention in cancer patients with upper gastrointestinal bleeding[J].J Gastroenterol Hepatol,2013,28(8):1288-1294.

[10]Meltzer AC,Burnett S,Pinchbeck C,et al.Pre-endoscopic Rockall and Blatchford scores to identify which emergency department patients with suspected gastrointestinal bleed do not need endoscopic hemostasis[J].J Emerg Med,2013,44(6):1083-1087.

[11]Jairath V,Barkun AN.Improving outcomes from acute upper gastrointestinal bleeding[J].Gut,2012,61(9):1246-1249.

[12]Pang SH,Ching JY,Lau JY,et al.Comparing the Blatchford and pre-endoscopic Rockall score in predicting the need for endoscopic therapy in patients with upper GI hemorrhage[J].Gastrointest Endosc,2010,71(7):1134-1140.

[13]Gralnek IM,Ching JY,Maza I,et al.Capsule endoscopy in acute upper gastrointestinal hemorrhage:a prospective cohort study[J].Endoscopy,2013,45(1):12-19.

[14]Barkun A,Bardou M,Marshall JK,et al.Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding[J].Ann Intern Med,2003,139(10):843-857.

A study of capsule endoscopy and clinical scoring system for risk stratification of acute upper gastrointestinal bleeding

WangLiang,HeLi,ZhaoChengpeng,ShenShiyi

(DepartmentofGastroenterology,ChengduSeventhPeople′sHospital,Chengdu,Sichuan610041,China)

Objective To evaluate the guidance value of capsule endoscopy and clinical scoring system in risk stratification for acute upper gastrointestinal bleeding (AUGIB).Methods 24 patients presenting to the emergency room with AUGIB,were randomly divided into two groups (12 cases in each group).Pre-Endoscopic Blatchford and Rockall scores were calculated for all patients.All patients underwent endoscopy(EGD) within 24 hours.The timing of EGD was based on clinical scores in control group,and on VCE in observation group.Positive VCE was defined as red blood,clot or coffee grounds.Mean Rockall and Blatchford scores for all 24 patients were compared to differentiate high- and low-risk patients.Rockall and Blatchford scores were also compared with VCE findings.Results A total of 13 out of 24 patients had high-risk stigmata on EGD,with the mean Rockall and Blatchford scores of 3 and 13 respectively.Meanwhile,the mean Rockall and Blatchford scores of the other 11 patients were 2 and 11.There was no statistically significant difference between the Blatchford scores of the two groups(95%CI:5.2-1.4;P=0.23).Also there was no statistically significant difference between the Rockall scores of the two groups(95%CI:2.2-0.3;P=0.12).In the subgroup of 12 patients who underwent VCE,9/12 had positive findings confirmed at EGD afterward,compared with the other 3 patients with negative VCE and endoscopy.Conclusion Both the Rockall and the Blatchford scores are not accurate to predict the degree of risk in patients with AUGIB identified at EGD.However,VCE is sensitive and specific enough to a better risk stratification tool.

Blatchford;Rockall;videocapsuleendoscopy;endoscopy;gastrointestinal bleeding;risk stratification

汪亮(1979-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事消化內(nèi)鏡及介入研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.08.022

R573.2

A

1671-8348(2015)08-1077-03

2014-10-08

2014-12-10)