耳鼻喉科臨床“三生”統(tǒng)一納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系與固定臨床導(dǎo)師制實(shí)施效果

王曉巍，商瑩瑩，崔婷婷，馮國棟，王 斌，王 珍，王 劍，楊 華，陳曉巍，高志強(qiáng)，耳鼻喉科臨床導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)，羅林枝，潘 慧

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1耳鼻喉科2教育處，北京100730

耳鼻喉科臨床“三生”統(tǒng)一納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系與固定臨床導(dǎo)師制實(shí)施效果

王曉巍1，商瑩瑩1，崔婷婷1，馮國棟1，王 斌1，王 珍1，王 劍1，楊 華1，陳曉巍1，高志強(qiáng)1，耳鼻喉科臨床導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)1，羅林枝2，潘 慧2

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1耳鼻喉科2教育處，北京100730

耳鼻喉科;臨床三生;住院醫(yī)師;規(guī)范化培訓(xùn);固定導(dǎo)師制

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我國現(xiàn)行的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，目的是培養(yǎng)具有良好職業(yè)道德、扎實(shí)醫(yī)學(xué)理論知識和臨床技能，能獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)常見多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)師［1］。北京市在多年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行的基礎(chǔ)上，自2005年起全面開展住院醫(yī)師臨床規(guī)范化培訓(xùn)工作。2013年底，國家衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合七部委出臺《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》［2］，要求在全國范圍內(nèi)推行住院醫(yī)師臨床規(guī)范化培訓(xùn)。

北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科自1921年建院伊始，即建立了完善的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，歷經(jīng)90余年為本院及全國培養(yǎng)輸送了大批人才。2006年開始，北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科成為北京市住院醫(yī)師臨床規(guī)范化培訓(xùn)基地 (現(xiàn)更名為培訓(xùn)?？?，按照相關(guān)要求建立了比較完善的住院醫(yī)師臨床規(guī)范化培訓(xùn)制度、步驟和考核體系，歷年來住院醫(yī)師參加北京市住院醫(yī)師考核通過率一直名列前茅。但在培訓(xùn)工作實(shí)踐中也面臨著一些問題，其中比較突出的問題是進(jìn)入專業(yè)基地接受培訓(xùn)的學(xué)員初始水平參差不齊、差異較大，這也是全國范圍內(nèi)各培訓(xùn)基地普遍面臨的問題［3］。另外，臨床型碩士和博士研究生以及進(jìn)修醫(yī)生也承擔(dān)著住院醫(yī)師級別的臨床工作。北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科將住院醫(yī)師、臨床型研究生及進(jìn)修醫(yī)生統(tǒng)稱為臨床“三生”，臨床“三生”中既有幾乎沒有實(shí)際臨床經(jīng)驗(yàn)的應(yīng)屆畢業(yè)生，也有來自各級醫(yī)院年資不同的進(jìn)修醫(yī)生，他們是負(fù)責(zé)患者常規(guī)醫(yī)療工作的主要群體，也是直接關(guān)系到臨床安全、醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度的第一線醫(yī)生。無論臨床“三生”的來源和工作經(jīng)驗(yàn)如何不同，在患者眼中他們均代表北京協(xié)和醫(yī)院。如何針對不同起點(diǎn)的臨床“三生”，結(jié)合其自身特點(diǎn)開展行之有效的培訓(xùn)，使之能夠在臨床思維、專業(yè)技能及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面都能得到充分的提高，成為技術(shù)精良、人格健全、醫(yī)德高尚的醫(yī)學(xué)后備力量，是協(xié)和耳鼻喉科教學(xué)團(tuán)隊(duì)面臨的挑戰(zhàn)。

在2014年以前的培訓(xùn)工作中，北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科業(yè)已實(shí)行臨床指導(dǎo)老師制，即全科所有主治醫(yī)師及以上的醫(yī)生同時(shí)也是培訓(xùn)基地的臨床指導(dǎo)老師，但與培訓(xùn)學(xué)員間為非固定指導(dǎo)關(guān)系。這種指導(dǎo)模式發(fā)揮了重要的作用，但也存在一些不足:(1)指導(dǎo)老師對教學(xué)培訓(xùn)的熱情和投入存在較大差異，制度性支持不夠;(2)學(xué)員主動(dòng)學(xué)習(xí)的熱情和責(zé)任心差異也較大，制度性約束不夠;(3)培訓(xùn)管理存在縫隙和真空。針對上述問題，北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科自2014年9月起，進(jìn)一步完善了臨床導(dǎo)師制。針對所有接受培訓(xùn)的臨床“三生”實(shí)行固定臨床導(dǎo)師制(stabilized tutorship system，STS)，按照雙向選擇的原則，為每一位培訓(xùn)學(xué)員配備一位具備中級以上職稱并具有臨床導(dǎo)師資格的高年資醫(yī)師作為其培訓(xùn)期間的固定導(dǎo)師，導(dǎo)師對所負(fù)責(zé)培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行規(guī)范化和個(gè)體化兼具的培訓(xùn)和指導(dǎo)。本文在臨床“三生”統(tǒng)一納入規(guī)范化培訓(xùn)體系和固定臨床導(dǎo)師制實(shí)施3個(gè)月之際，對實(shí)際實(shí)施效果進(jìn)行分析。

材料和方法

臨床導(dǎo)師資格申請與授權(quán)

根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科教學(xué)委員會集體討論并經(jīng)科主任審核生效的《北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系規(guī)范化培訓(xùn)組織實(shí)施與考核方案》(以下簡稱《規(guī)培方案》)要求，臨床導(dǎo)師資格為主治醫(yī)師及以上職稱、本人自愿申請，經(jīng)科室審核確認(rèn)予以授權(quán)。至2014年9月共有20位醫(yī)生獲得臨床導(dǎo)師資格授權(quán)，聘期3年。

固定臨床導(dǎo)師制實(shí)施

根據(jù)《規(guī)培方案》要求，所有臨床“三生”均納入統(tǒng)一的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系，所有住院醫(yī)師、外院輪轉(zhuǎn)研究生和進(jìn)修醫(yī)生需申請一名臨床導(dǎo)師。本院研究生的臨床導(dǎo)師為其本人研究生導(dǎo)師。臨床導(dǎo)師必須獲得授權(quán)持證上崗。

臨床導(dǎo)師與培訓(xùn)學(xué)員通過雙向選擇，填寫導(dǎo)師-學(xué)員指導(dǎo)關(guān)系確認(rèn)表，交科教學(xué)委員會備案生效。為了充分保證培訓(xùn)質(zhì)量和培訓(xùn)時(shí)間，每位臨床導(dǎo)師每年新接受培訓(xùn)學(xué)員原則上不得超過2名。在培訓(xùn)方案及申請表中明確規(guī)定導(dǎo)師和學(xué)員各自的責(zé)、權(quán)、利，優(yōu)秀導(dǎo)師和學(xué)員將獲得相應(yīng)鼓勵(lì)和獎(jiǎng)勵(lì)。如果臨床導(dǎo)師或?qū)W員出現(xiàn)相關(guān)違規(guī)行為，另一方有權(quán)終止指導(dǎo)關(guān)系，違規(guī)者將可能失去導(dǎo)師資格或?qū)W習(xí)資格。

耳鼻喉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容

借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)一步細(xì)化，分為收集病史、體格檢查、運(yùn)用診斷性輔助檢查、臨床診斷、作出醫(yī)療決策、執(zhí)行醫(yī)療決策、跟進(jìn)治療、正確處理醫(yī)患關(guān)系、樹立職業(yè)信念等九個(gè)方面［4］，通過嚴(yán)格的培訓(xùn)機(jī)制和考核制度，確保學(xué)員通過規(guī)范化培訓(xùn)階段的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，掌握核心臨床能力。除此之外，還針對培訓(xùn)學(xué)員開展以下培訓(xùn)項(xiàng)目。

耳鼻喉科規(guī)范化培訓(xùn)授課:每兩周一次，周二下午查房后舉辦，課程1 h，由主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生授課。內(nèi)容主要包括: (1)規(guī)章制度培訓(xùn) (包括法規(guī)、病歷質(zhì)控、感控和抗生素使用等); (2)基礎(chǔ)知識; (3)常見疾病診療規(guī)范; (4)耳鼻喉科學(xué)新進(jìn)展; (5)人文素養(yǎng)培養(yǎng)。目的是幫助學(xué)員系統(tǒng)學(xué)習(xí)耳鼻喉科臨床實(shí)踐所需的各方面知識。

文獻(xiàn)讀報(bào)會:每兩周一次，周二下午查房后舉辦，與培訓(xùn)授課交替進(jìn)行。所有學(xué)員在其臨床導(dǎo)師指導(dǎo)下選題完成，內(nèi)容自選，可為指南、綜述、文獻(xiàn)或病例報(bào)告。目的是鍛煉學(xué)員閱讀文獻(xiàn)、歸納總結(jié)及演講表達(dá)等各方面的綜合能力，同時(shí)為科室各級醫(yī)生了解和學(xué)習(xí)國內(nèi)外最新學(xué)術(shù)進(jìn)展提供一個(gè)簡便高效的平臺。

專業(yè)組研討會:每周二下午1:30－2:00由耳鼻喉科各專業(yè)組舉辦，由不同專業(yè)組的醫(yī)生輪流主講，全體臨床學(xué)員參加和自由討論。目的是搭建自由學(xué)術(shù)討論的平臺，鍛煉大家思辨和發(fā)散性思維的能力，建立整體醫(yī)學(xué)概念，減少知識碎片化和管狀視野對臨床思維的影響和束縛。

臨床導(dǎo)師主導(dǎo)的學(xué)員個(gè)性化培訓(xùn)內(nèi)容

專科規(guī)范化培訓(xùn)體系提供的是住院醫(yī)師層面必須掌握的臨床知識、技能和培訓(xùn)，這是規(guī)范化培訓(xùn)體系的最低要求。但每位學(xué)員的知識結(jié)構(gòu)、臨床經(jīng)驗(yàn)、學(xué)習(xí)動(dòng)力和學(xué)習(xí)能力差別較大，如何因材施教、最大程度地激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情、有效提高培訓(xùn)效果和學(xué)員的綜合素養(yǎng)，臨床導(dǎo)師主導(dǎo)的學(xué)員個(gè)性化培訓(xùn)體系將發(fā)揮重要的作用。導(dǎo)師根據(jù)學(xué)員特點(diǎn)，針對性地進(jìn)行以下個(gè)性化培訓(xùn):(1)臨床帶教，以床旁帶教、病例分析和手術(shù)講解等為主要形式，鍛煉學(xué)員臨床思維和動(dòng)手能力;(2)前沿和高階知識講解;(3)英文閱讀和匯報(bào)能力培訓(xùn);(4)參與臨床研究項(xiàng)目、鍛煉科研思維和能力;(5)撰寫和發(fā)表論著、綜述或疑難病例匯報(bào)訓(xùn)練。

固定臨床導(dǎo)師制實(shí)施效果評估

在固定臨床導(dǎo)師制試行3個(gè)月之際，采取調(diào)查問卷的形式 (表1、2)，對參加臨床導(dǎo)師制培訓(xùn)項(xiàng)目的24位臨床“三生”及20位臨床導(dǎo)師進(jìn)行調(diào)查，并對反饋結(jié)果進(jìn)行分析。

結(jié)果

臨床“三生”問卷調(diào)查結(jié)果

接受培訓(xùn)的24位臨床“三生”中，委托培訓(xùn)基地住院醫(yī)師5人 (第3年2人，第2年1人，第1年2人，均為碩士研究生應(yīng)屆畢業(yè)接受培訓(xùn))，本院住院醫(yī)師3人 (第3年1人，第2年1人，第1年1人，均為博士研究生應(yīng)屆畢業(yè)接受培訓(xùn))，臨床型研究生11人 (博士第2年2人，第1年4人;碩士第3年1人，第2年1人，第1年3人)，進(jìn)修醫(yī)生5人 (主治醫(yī)師4人，高年住院醫(yī)師1人)。

針對臨床“三生”發(fā)出調(diào)查問卷24份，收回23份 (95.8%)，反饋結(jié)果見表3。另外，有2位學(xué)員建議增加臨床緊急情況處理及臨床檢驗(yàn)檢查結(jié)果分析應(yīng)用等的培訓(xùn)內(nèi)容。

表1 北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科培訓(xùn)?？茖W(xué)員反饋與建議調(diào)查問卷

臨床導(dǎo)師問卷調(diào)查結(jié)果

針對臨床導(dǎo)師發(fā)出調(diào)查問卷20份，收回18份(90.0%)，其中正高級職稱 (教授)5人 (27.8%)、副高級職稱 (副教授)7人 (38.9%)、中級職稱(主治醫(yī)師)6人 (33.3%)，反饋結(jié)果見表3。另外，臨床導(dǎo)師還提出提高住院醫(yī)師待遇、落實(shí)培訓(xùn)細(xì)則及增加相關(guān)科室考核等建議。

表2 北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科培訓(xùn)專科導(dǎo)師反饋與建議調(diào)查問卷

表3 北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科培訓(xùn)?？品答伵c建議調(diào)查結(jié)果

續(xù)表3

討論

住院醫(yī)師是醫(yī)院人才隊(duì)伍中的最基礎(chǔ)部分，住院醫(yī)師的水平與能力，既關(guān)系到醫(yī)院現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療質(zhì)量和安全，也關(guān)系到我國衛(wèi)生事業(yè)的基礎(chǔ)與未來［5］。以往我國醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后多直接進(jìn)入臨床崗位成為住院醫(yī)師，由于臨床實(shí)踐時(shí)間短、動(dòng)手機(jī)會少、缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床技能操作不規(guī)范等原因，常造成醫(yī)療隱患［6］。

美國等西方發(fā)達(dá)國家，醫(yī)學(xué)生的院校教育和住院醫(yī)師培訓(xùn)的銜接非常緊密［7］，其培訓(xùn)模式不斷完善。美國的臨床醫(yī)師培訓(xùn)大概分為4個(gè)階段，即通識教育、醫(yī)學(xué)院院校培養(yǎng)、住院醫(yī)師培訓(xùn)和?？漆t(yī)師培訓(xùn)，4個(gè)培訓(xùn)階段系統(tǒng)連貫，確保了臨床醫(yī)師培養(yǎng)的高質(zhì)量［8］;我國醫(yī)學(xué)生教育則更偏重于醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、基本醫(yī)療技能和科學(xué)研究能力的培養(yǎng)。我國醫(yī)學(xué)生的理論知識培養(yǎng)時(shí)間長于美國，但是臨床實(shí)習(xí)時(shí)間卻低于美國。美國醫(yī)學(xué)生在取得行醫(yī)資格前需要進(jìn)行2年的在校實(shí)習(xí)和3年的住院醫(yī)師培訓(xùn)。在實(shí)習(xí)過程中，美國醫(yī)學(xué)生需要承擔(dān)部分醫(yī)療工作;而我國醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)主要是觀摩性實(shí)習(xí)，近幾年由于受到就業(yè)壓力、復(fù)習(xí)考研和臨床型研究生參加基礎(chǔ)科研任務(wù)較多等影響，臨床實(shí)踐時(shí)間偏少，甚至出現(xiàn)了部分畢業(yè)生學(xué)歷越高臨床經(jīng)驗(yàn)越少的尷尬局面［3］。為此，目前我國建立并不斷完善的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度具有非常重要的戰(zhàn)略性意義，作為培訓(xùn)?？茟?yīng)積極主動(dòng)響應(yīng)，適應(yīng)和促進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。

臨床“三生”統(tǒng)一納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系的必要性

作為培訓(xùn)?？疲本﹨f(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科不僅需負(fù)責(zé)本單位住院醫(yī)師的培養(yǎng)，同時(shí)承擔(dān)著外單位委托培養(yǎng)的住院醫(yī)師、臨床型研究生及來自各級基層醫(yī)療單位進(jìn)修醫(yī)生的臨床培訓(xùn)任務(wù)。臨床“三生”在目前醫(yī)療工作中實(shí)際承擔(dān)著住院醫(yī)師的角色，在患者眼中很大程度代表本院的醫(yī)療服務(wù)能力和管理能力，因此對臨床“三生”的培養(yǎng)和管理關(guān)系到本院綜合臨床服務(wù)能力和質(zhì)量安全，應(yīng)該引起重視，避免短板效應(yīng)。

每位醫(yī)生的知識體系、臨床經(jīng)驗(yàn)和人文素養(yǎng)等綜合能力存在不同程度的短板，而臨床“三生”整體中能力欠缺者也成為團(tuán)隊(duì)的短板，這兩種形式的短板既制約了醫(yī)生個(gè)人綜合能力的提高，也使醫(yī)院和科室整體醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全存在不可預(yù)知的隱患。因此，參照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系，非常有必要將臨床“三生”統(tǒng)一納入規(guī)范化培訓(xùn)體系中，將短板補(bǔ)齊。近期已經(jīng)實(shí)施的臨床型碩士研究生并軌至住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系，也從一個(gè)方面表明了北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科實(shí)施的臨床“三生”統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)的必要性、現(xiàn)實(shí)可行性和一定的前瞻性。

在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系中引入固定臨床導(dǎo)師制的必要性

將臨床“三生”納入統(tǒng)一的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系，使臨床“三生”能夠達(dá)到預(yù)期的臨床培訓(xùn)目標(biāo)，同時(shí)針對不同能力和水平的學(xué)員因材施教，規(guī)范化培訓(xùn)和個(gè)性化培訓(xùn)要求均需要滿足，這對培訓(xùn)?？铺岢隽诉M(jìn)一步的要求。我國醫(yī)療存在著地域差異大、資源配置不平衡、受社會經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療傳統(tǒng)影響的特點(diǎn)［9］，進(jìn)入?？平邮芤?guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員，因畢業(yè)院校水平的差異，能力不盡相同;既往二級以上醫(yī)院均具有培養(yǎng)住院醫(yī)師的資格，因此進(jìn)修醫(yī)生的能力也有較大差異［10］。面對不同條件的臨床“三生”，如何通過行之有效的臨床培訓(xùn)，切實(shí)培養(yǎng)臨床“三生”的臨床技能，提高醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量安全，是目前規(guī)范化培訓(xùn)中的工作難點(diǎn)。本科以往非固定性指導(dǎo)老師培訓(xùn)模式發(fā)揮了很好的作用，但仍存在培訓(xùn)和管理真空。本院其他培訓(xùn)專科也曾就此問題采取成立教學(xué)小組等措施，努力使培訓(xùn)工作細(xì)化［11］?？梢姡绾螌Σ煌芰λ降膶W(xué)員進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)，是目前住院醫(yī)師培訓(xùn)中亟待解決的問題。北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科嘗試開展固定臨床導(dǎo)師制，按照耳鼻喉科教學(xué)工作委員會 (委員構(gòu)成包括教授、副教授、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師)集體討論后制定的實(shí)施方案，在統(tǒng)一培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，采取更為個(gè)性化的培訓(xùn)方案，旨在更全面地指導(dǎo)臨床學(xué)員完成臨床規(guī)范化培訓(xùn)。通過初步實(shí)施和調(diào)查問卷反饋，所有返回問卷的臨床“三生”和臨床導(dǎo)師均贊同實(shí)行固定導(dǎo)師制，表明這項(xiàng)舉措得到了導(dǎo)師和學(xué)員雙方的認(rèn)可和支持。

北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科實(shí)行固定臨床導(dǎo)師制的特點(diǎn)

北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科具有悠久輝煌的住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師培訓(xùn)歷史，教師團(tuán)隊(duì)熱愛教學(xué)工作，在此基礎(chǔ)上實(shí)行的固定臨床導(dǎo)師制具有以下主要特點(diǎn)。

自愿原則:任何臨床培訓(xùn)相關(guān)制度的制定和實(shí)施，都得到了廣大臨床指導(dǎo)老師的支持和認(rèn)可。在培訓(xùn)過程中努力找到使指導(dǎo)老師保持熱情和動(dòng)力的辦法，加大對指導(dǎo)老師的激勵(lì)，否則再好的制度也難以長久實(shí)施［12］。北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科?？婆嘤?xùn)基地根據(jù)自愿報(bào)名和科室審核方式，授權(quán)相應(yīng)醫(yī)師擔(dān)任臨床導(dǎo)師，科主任親自為每位導(dǎo)師頒發(fā)聘書，這極大地激發(fā)了臨床醫(yī)生投身教學(xué)的主動(dòng)性、積極性和榮譽(yù)感。少數(shù)高年資醫(yī)生因時(shí)間和身體原因沒有申報(bào)臨床導(dǎo)師資格，但也表示愿意積極為學(xué)員進(jìn)行教學(xué)講課，盡其所能為培訓(xùn)工作貢獻(xiàn)力量，這充分展示了耳鼻喉科教學(xué)團(tuán)隊(duì)的使命感、責(zé)任心和凝聚力。

雙向選擇:采取導(dǎo)師和學(xué)員雙向自愿選擇方式，實(shí)行固定臨床導(dǎo)師制。為了保證培訓(xùn)質(zhì)量，對每位臨床導(dǎo)師每年新增指導(dǎo)學(xué)員名額進(jìn)行限額。每位臨床導(dǎo)師負(fù)責(zé)全程管理所指導(dǎo)的學(xué)員臨床規(guī)范化培訓(xùn)工作，督促學(xué)員參加并完成規(guī)范化培訓(xùn)所要求的培訓(xùn)工作，同時(shí)針對自己負(fù)責(zé)學(xué)員的特點(diǎn)，進(jìn)行個(gè)性化培訓(xùn)和指導(dǎo)。這樣可以有效彌補(bǔ)和解決培訓(xùn)工作中的管理真空和技能短板現(xiàn)象，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)和個(gè)性化培訓(xùn)有機(jī)和有效的結(jié)合。

退出機(jī)制:允許導(dǎo)師和學(xué)員自愿解除指導(dǎo)關(guān)系，這對臨床導(dǎo)師和學(xué)員均提出了更高的要求，意味著優(yōu)秀的導(dǎo)師將有更多的學(xué)員報(bào)名，優(yōu)秀的學(xué)員更容易被導(dǎo)師選中，這對表現(xiàn)相對欠缺的學(xué)員和導(dǎo)師無形中也是一種良性和正向鞭策。

教學(xué)意愿趨同:本問卷調(diào)查主要內(nèi)容包括對指導(dǎo)老師和培訓(xùn)項(xiàng)目本身的測評。評估臨床培訓(xùn)效果，不僅要針對住院醫(yī)師以考核結(jié)果判斷培訓(xùn)效果，也要針對指導(dǎo)老師和培訓(xùn)項(xiàng)目本身進(jìn)行調(diào)查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)制度和實(shí)施過程中存在的問題和偏差，使住院醫(yī)師接受更有效的培訓(xùn)［13］。通過本次調(diào)查，可以看出無論是臨床“三生”還是臨床導(dǎo)師，均認(rèn)為實(shí)施固定臨床導(dǎo)師制有利于住院醫(yī)師臨床規(guī)范化培訓(xùn)。全體學(xué)員及臨床導(dǎo)師均認(rèn)為科室有必要安排定期教學(xué)講課，并且全部臨床導(dǎo)師均愿意在定期教學(xué)講課中為學(xué)員授課。全部學(xué)員及臨床導(dǎo)師均表示希望學(xué)員能在培訓(xùn)期間發(fā)表學(xué)術(shù)文章。對于學(xué)員在培訓(xùn)期間適合發(fā)表文章的類型，在排除“所有類型均可”及臨床型研究生存在發(fā)表論著壓力等影響因素后，多數(shù)學(xué)員及臨床導(dǎo)師均傾向于學(xué)員在規(guī)范化培訓(xùn)階段更適合嘗試發(fā)表綜述或病例報(bào)告類文章。另外有大多數(shù)的臨床導(dǎo)師表示愿意接納學(xué)員參與自己的臨床課題，而大多數(shù)學(xué)員也希望參與導(dǎo)師的臨床研究。對于臨床培訓(xùn)內(nèi)容，臨床導(dǎo)師和學(xué)員同樣認(rèn)為在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段，相對于新知識新進(jìn)展等內(nèi)容，臨床“三生”更應(yīng)該以基礎(chǔ)培訓(xùn)為重點(diǎn)。

因此，我們認(rèn)為臨床“三生”納入統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)體系并引入固定導(dǎo)師制，是非常有價(jià)值、可操作性強(qiáng)、有實(shí)踐意義的教學(xué)舉措。

完善與展望

需要完善之處:將耳鼻喉科臨床“三生”統(tǒng)一納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，初步反饋效果證實(shí)這種培訓(xùn)方式的可行性和有效性，為所有學(xué)員和導(dǎo)師所接受和支持，值得繼續(xù)實(shí)施。但還有進(jìn)一步完善的空間，包括全程單一固定導(dǎo)師制和階段固定導(dǎo)師制的探討。目前，大多數(shù)學(xué)員 (87.0%)贊同導(dǎo)師全程負(fù)責(zé)制，少數(shù)學(xué)員 (13.0%)贊同階段導(dǎo)師負(fù)責(zé)制。培訓(xùn)內(nèi)容和形式還有繼續(xù)完善的空間。北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科將兼顧統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)、亞?？婆嘤?xùn)需求和學(xué)員背景差異等因素，繼續(xù)探索并優(yōu)化統(tǒng)一培訓(xùn)與固定導(dǎo)師制。

耳鼻喉科專科醫(yī)師培訓(xùn)體系建立的必要性:根據(jù)目前條件，耳鼻喉科所有臨床“三生”采用統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)模式，而完成規(guī)范化培訓(xùn)后的高年住院醫(yī)師和外院進(jìn)修醫(yī)生等高年資學(xué)員 (大多為主治醫(yī)師及以上)更希望接受更為?？频呐嘤?xùn)，相當(dāng)于國外的?？漆t(yī)師 (fellow)培訓(xùn)。北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科將探索和完善分級培訓(xùn)體系，以進(jìn)一步優(yōu)化培訓(xùn)資源，提高培訓(xùn)效果，并通過加強(qiáng)?？漆t(yī)師培訓(xùn)為本院及全國兄弟醫(yī)院培養(yǎng)種子型醫(yī)學(xué)人才。

教師隊(duì)伍完善與教學(xué)模式改進(jìn):政策和師資條件還需不斷完善，不同年資醫(yī)生統(tǒng)一培訓(xùn)結(jié)合個(gè)性化培訓(xùn)是解決目前問題的有效手段。未來住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)+專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) (3+X)是必然趨勢，北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科應(yīng)前瞻性地為迎接這種培訓(xùn)模式的完善和升級做好師資隊(duì)伍、培訓(xùn)條件和教學(xué)培訓(xùn)模式的準(zhǔn)備與完善工作。

綜上，北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科通過教學(xué)工作初步探索，將臨床“三生”納入統(tǒng)一的臨床規(guī)范化培訓(xùn)體系，在培訓(xùn)過程中實(shí)行固定臨床導(dǎo)師制，目的是為了更好的配合國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度并考慮醫(yī)院的醫(yī)療安全和質(zhì)量，切實(shí)提高培訓(xùn)學(xué)員的臨床能力，從長遠(yuǎn)上提高我國的醫(yī)療水平。希望通過培訓(xùn)?？频膶?shí)踐探索，并協(xié)同醫(yī)學(xué)教育處 (Department of Medical Education，DME)的專業(yè)的規(guī)劃、指導(dǎo)與管理［14］，切實(shí)提高臨床教學(xué)質(zhì)量和水平，建立一種更適合我國醫(yī)療現(xiàn)狀的行之有效的住院醫(yī)培訓(xùn)方法，使住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作進(jìn)一步得到完善，并為未來的?？漆t(yī)師培訓(xùn)打好基礎(chǔ)。

［1］國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會．住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法 (試行) ［S/OL］．(2014-08-25)．http://www. nhfpc.gov.cn/qjjys/s3593/201408/6281beb3830c42c4a0d23 19a2668050e.shtml．

［2］國家衛(wèi)生計(jì)生委、中央編辦、國家發(fā)展改革委、教育部、財(cái)政部、人力資源社會保障部、國家中醫(yī)藥管理局．關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見 ［S/OL］．(2013-12-31).http://www.nhfpc.gov.cn/qjjys/s3593/ 201401/032c8cdf2eb64a369cca4f9b76e8b059.shtml．

［3］王昊，祁紅，榮征星，等．美國醫(yī)學(xué)教育制度對我國醫(yī)學(xué)教育的啟示［J］．教育教學(xué)論壇，2014，52:80-81．

［4］Norcini JJ．Work based assessment［J］．BMJ，2003，326: 753-755．

［5］王星月，黃丹丹，李為民，等．從華西培訓(xùn)模式淺議開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重大意義［J］．四川醫(yī)學(xué)，2015，36:138-141．

［6］錢風(fēng)華，張海英，郭子明，等．對比分析國內(nèi)外臨床技能培訓(xùn)在住院醫(yī)師規(guī)范化考核中的作用［J］．中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2015，19:171-173．

［7］汪玲，包一敏，吳海鳴．論臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位和專科醫(yī)師準(zhǔn)入制度的相互作用［J］．中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2006，2: 86-88．

［8］Slavin SJ．Reforming higher specialist training:a view from paediatrics in the United States［J］．Med Educat，1999，33:6-7．

［9］陳兵，尹延慶，龍霄翺，等．縣市級醫(yī)院神經(jīng)外科?？漆t(yī)師專業(yè)知識教育的思考［J］．廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，26:678-679．

［10］劉偉明．從中外差異中找到適合國情住院醫(yī)師培養(yǎng)體制［J］．綜述與進(jìn)展，2014，43:173-175．

［11］裴麗堅(jiān)，趙晶，于春華，等．新時(shí)代新挑戰(zhàn)北京協(xié)和醫(yī)院住院醫(yī)師教學(xué)新舉措 ［J］．協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2011，2: 396-398．

［12］Karle H．Global standards in medical education:an instrument in quality improvement［J］．Med Educat，2002，36: 604-605．

［13］Stromski CJ，Jeffers T，Bean E．Procedure documentation in emergency medicine residencies:a time of change［J］．Acad Emerg Med，2005，12:375-376．

［14］潘慧，胡君，趙峻，等．北美醫(yī)學(xué)院校促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育學(xué)術(shù)性研究經(jīng)驗(yàn)［J］．協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2012，3:490-493．

N42;R76

A

1674-9081(2015)05-0394-07

10.3969/j.issn.1674-9081.2015.05.018

2015-04-24)

楊 華 電話:010-69156311，E-mail:yanghua702@163．com高志強(qiáng) 電話:010-69156301，E-mail:talllee@sina．com

十二五國家科技支撐計(jì)劃 (2012BAI12B00/2012BAI12B01);北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院教學(xué)科研改革基金 (2014，2012)