膀胱示蹤劑殘留致骶尾部磷酸鹽尿性間葉組織腫瘤生長(zhǎng)抑素受體顯像假陰性一例報(bào)告

王 芬，李乃適，景紅麗，朱朝暉，李 方，宋 蘭，陳 鈺，劉 勇，李 梅，夏維波

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1內(nèi)分泌科衛(wèi)生部?jī)?nèi)分泌重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室2核醫(yī)學(xué)科3放射科4骨科，北京100730

膀胱示蹤劑殘留致骶尾部磷酸鹽尿性間葉組織腫瘤生長(zhǎng)抑素受體顯像假陰性一例報(bào)告

王 芬1，李乃適1，景紅麗2，朱朝暉2，李 方2，宋 蘭3，陳 鈺3，劉 勇4，李 梅1，夏維波1

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1內(nèi)分泌科衛(wèi)生部?jī)?nèi)分泌重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室2核醫(yī)學(xué)科3放射科4骨科，北京100730

腫瘤導(dǎo)致低血磷性骨軟化癥，骶骨;磷酸鹽尿性間葉組織腫瘤;生長(zhǎng)抑素受體顯像，假陰性

腫瘤導(dǎo)致的骨軟化癥 (tumor induced osteomalacia，TIO)是一種低血磷性骨軟化癥，由磷酸鹽尿性間葉組織腫瘤 (phosphaturic mesenchymal tumor，PMT)分泌過多的成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子-23(fibroblast growth factor-23，F(xiàn)GF23)致腎臟漏磷增多，血磷降低，影響骨骼礦化所致，為獲得性骨軟化癥的一種。1947年McCance［1］首次報(bào)道 TIO，至今已報(bào)道300多例［2］。TIO臨床表現(xiàn)主要為全身乏力、進(jìn)行性骨痛、骨折，輔助檢查包括血磷降低、尿磷升高、堿性磷酸酶升高、活性維生素D水平降低，骨骼X線表現(xiàn)為骨質(zhì)模糊，嚴(yán)重患者可見假骨折線，骨掃描可見全身骨骼多處示蹤劑濃聚，診斷同時(shí)需要病理支持。TIO主要依靠手術(shù)治療，完全切除病灶后治愈率較高，術(shù)后血磷多在1周內(nèi)上升至正常［3］。PMT絕大部分為良性腫瘤，也有少部分惡性PMT的報(bào)道［4-5］。

臨床資料

患者，女性，40歲，自2012年底無明顯誘因出現(xiàn)全身進(jìn)行性骨痛，骨痛由足部逐漸發(fā)展至全身，為活動(dòng)痛，翻身、起立困難，伴顯著肌無力，明顯影響日常生活，無骨折、牙齒脫落。該患者無全身骨痛家族史，無長(zhǎng)期服用藥物史，身材無畸形。2013年底，該患者就診外院時(shí)發(fā)現(xiàn)血磷為0.44 mmol/L，24 h尿磷15.59 mmol，血鈣及甲狀旁腺激素正常，本院生長(zhǎng)抑素受體顯像 (奧曲肽顯像)未見明顯異常(圖1)。服用中性磷保守治療自覺效果欠佳，3個(gè)月后自行停藥。

圖1 生長(zhǎng)抑素受體顯像示膀胱明顯充盈，未顯示腫瘤

2014年9月，患者因癥狀加重3個(gè)月來本院就診。入院查體:輪椅入院，胸廓擠壓痛 (+)，身高無明顯變矮。輔助檢查示血磷0.51 mmol/L(正常0.81～1.45 mmol/L)，磷廓清指數(shù)0.44 mmol/L，堿性磷酸酶320 U/L，1，25羥維生素D37.62 pg/ml;骨掃描示多處肋骨、胸骨、四肢長(zhǎng)骨、骨盆等放射性濃聚;血?dú)鈖H值正常。重復(fù)生長(zhǎng)抑素受體顯像未見明顯異常，但68Ga-DOTATATE正電子發(fā)射斷層顯像/計(jì)算機(jī)體層成像 (positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)見骶4前方一軟組織密度影，放射性攝取增高，SUV值7.1(圖2)。盆腔磁共振成像 (圖3A、B)及CT增強(qiáng) (圖3C)均在骶4附近發(fā)現(xiàn)一軟組織病灶，部分位于骶孔內(nèi)，但未見骨質(zhì)侵犯?？紤]腫瘤導(dǎo)致的骨軟化癥，病灶可能位于骶4附近。仔細(xì)對(duì)比兩次生長(zhǎng)抑素受體顯像及病灶解剖位置，發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)抑素受體顯像時(shí)患者膀胱明顯充盈，考慮膀胱內(nèi)示蹤劑可能遮擋住病灶致無法顯像。于是持續(xù)導(dǎo)尿后再次行生長(zhǎng)抑素受體顯像 (圖4)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在骶尾部附近有輕度生長(zhǎng)抑素受體表達(dá)，與68Ga-DOTATATE PET/CT及CT提示位置相符，證實(shí)了之前猜想。手術(shù)完全切除骶4、5及其病灶，術(shù)后4 d患者血磷為1.25 mmol/L。術(shù)后3個(gè)月隨訪復(fù)查血磷為1.45 mmol/L(圖5)，骨痛明顯緩解，可以獨(dú)立行走。

圖2 68Ga-DOTATATE正電子發(fā)射斷層顯像/計(jì)算機(jī)體層成像示腫瘤對(duì)示蹤劑攝取明顯

圖3 占位影像學(xué)表現(xiàn)

圖4 導(dǎo)尿后生長(zhǎng)抑素受體顯像示骶骨附近輕度示蹤劑攝取

圖5 患者血磷變化

討論

TIO是一種獲得性低血磷性骨軟化癥，McCance［1］首次報(bào)道時(shí)認(rèn)為是一種維生素D抵抗性佝僂病。1959年，Prader等［6］將TIO與血液中某種物質(zhì)聯(lián)系起來; 19世紀(jì)晚期，Meyer等［7］、Nesbitt等［8］、Miyauchi等［9］相繼在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人體試驗(yàn)中證實(shí)此病與血液中某種過高的激素水平有關(guān)。Econs和Drezner［10］最初將這種新的“激素”命名為調(diào)磷因子 (phosphatonin)，之后在常染色體顯性遺傳性低磷性佝僂病 (autosomaldominant hypophosphatemic rickets)中發(fā)現(xiàn)FGF23基因突變［11］，緊接著發(fā)現(xiàn)TIO患者FGF23水平升高，由此將TIO與FGF23聯(lián)系起來。2004年Folpe等［12］對(duì)TIO組織進(jìn)行免疫組化染色，發(fā)現(xiàn)70%的腫瘤FGF23免疫組化呈陽性，而常見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤標(biāo)志物，如CgA、Syn為陰性，進(jìn)一步證實(shí)了FGF23與TIO的相關(guān)性。

TIO是由于腫瘤分泌過多FGF23，抑制Na-P共轉(zhuǎn)運(yùn)體2a、2c，導(dǎo)致腎臟排磷過多，血磷降低，而影響骨骼礦化，導(dǎo)致骨骼疼痛、肌無力;骨掃描及骨骼X線可協(xié)助判斷骨軟化癥，假骨折線為骨軟化癥的重要標(biāo)志。盡管TIO臨床表現(xiàn)具有明顯特點(diǎn)，但病理仍然是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，病理上統(tǒng)稱為PMT［13］。由于腫瘤來源于間葉組織，且腫瘤體積往往較小，影像學(xué)上PMT與正常軟組織較難區(qū)分，故僅依靠影像學(xué)檢查難以定位診斷，而功能顯像是一種十分有效的手段。我國(guó)自2005年張化冰等［14］報(bào)道第1例采用生長(zhǎng)抑素受體顯像診斷TIO以來，生長(zhǎng)抑素受體顯像已成為本院疑診 TIO患者的常規(guī)檢查，之后又開展了68Ga-DOTATATE PET/CT顯像。目前，幾個(gè)小樣本研究顯示68Ga-DOTATATE PET/CT顯像較生長(zhǎng)抑素受體顯像在尋找TIO病灶方面有更高的敏感性［15-16］。

生長(zhǎng)抑素受體顯像受膀胱、肝臟等示蹤劑影響而干擾附近的顯像效果。盡管本院在成像前常規(guī)讓患者排凈尿液，但低磷血癥患者，尤其是盆底肌功能不全的中年女性，可能存在尿不盡的情況而影響膀胱后臟器顯像。此時(shí)，可行68Ga-DOTATATE PET/CT顯像協(xié)助定位診斷。Jiang等［3］對(duì)我國(guó)39例TIO患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)腫瘤常見發(fā)生部位為下肢、頭部、盆腔等骨組織和軟組織。盡管盆腔也是TIO的好發(fā)部位之一，但很少發(fā)生在骶骨附近。除本例外，目前僅有2例骶骨附近TIO的報(bào)道［17］，且均為惡性腫瘤，1例患者手術(shù)切除病灶后血磷正常，低磷骨軟化癥明顯好轉(zhuǎn)，但2年后病情復(fù)發(fā)，肺部多發(fā)轉(zhuǎn)移而死亡;另1例患者在診斷時(shí)即有多處轉(zhuǎn)移。本例患者術(shù)后3個(gè)月血磷仍正常，骨痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，可自行行走，目前無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移征象，但仍需繼續(xù)隨訪。

綜上，對(duì)疑診TIO患者行生長(zhǎng)抑素受體顯像無法定位時(shí)，應(yīng)警惕生長(zhǎng)抑素受體顯像時(shí)正常臟器攝取示蹤劑對(duì)成像的影響，此時(shí)可行68Ga-DOTATATE PET/ CT顯像協(xié)助診斷。鑒于骶骨附近PMT十分少見，行導(dǎo)尿后顯像或斷層顯像會(huì)增加經(jīng)濟(jì)成本，故并不推薦常規(guī)使用。

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R589.5

B

1674-9081(2015)05-0384-03

10.3969/j.issn.1674-9081.2015.05.015

2015-07-20)

李乃適 電話:010-69155073，E-mail:LNS@medmail．com．cn