實(shí)時(shí)觀摩全腦血管造影術(shù)在缺血性腦血管疾病臨床教學(xué)中的運(yùn)用

趙守財(cái)　儲(chǔ)照虎　周志明　楊倩

【摘 要】 腦血管疾病均以腦血管解剖、頭顱影像學(xué)等學(xué)科為基礎(chǔ)，具有高度的理論性和實(shí)踐性。既往腦血管疾病的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)學(xué)生不能熟練掌握腦血管疾病的根本原因在于不能很好地掌握腦血管解剖。因此，如何找到一種方法，使學(xué)生直觀、快速地了解并掌握全腦血管的分布，快速掌握腦血管疾病理論和實(shí)踐知識(shí)。全腦血管造影術(shù)作為評(píng)估腦血管情況的金標(biāo)準(zhǔn)，可以實(shí)時(shí)地動(dòng)態(tài)顯示全腦血管，是一種直觀、快速了解并掌握腦血管分布的良好方法。故把該技術(shù)應(yīng)用到腦血管疾病的教學(xué)中，對(duì)提高學(xué)生對(duì)腦血管疾病的掌握程度有非常大的幫助。

【關(guān)鍵詞】 腦血管造影;腦血管疾病;臨床教學(xué)

【中圖分類號(hào)】G64.24 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-3089（2015）15-000-02

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加速，腦血管疾病已經(jīng)成為城市人口第一位致死病因，20世紀(jì)80年代完成的流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示，我國(guó)城鄉(xiāng)腦卒中年發(fā)病率平均為200/10萬(wàn)，病死率約為l30/10萬(wàn)，患病率為（400～700）/10萬(wàn)。依此推算，全國(guó)每年腦卒中新發(fā)病例約達(dá)250萬(wàn)例，每年死于腦血管病者超過150萬(wàn)例，腦卒中生存者600～700萬(wàn)例;其發(fā)病率和病死率與世界各國(guó)相比均位居前列。故加強(qiáng)臨床教學(xué)中的腦血管解剖知識(shí)的講授，對(duì)提高學(xué)生在腦血管疾病知識(shí)的掌握程度有非常大的幫助，以便有利于他們將來更好地服務(wù)于廣大患者。

醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)過程中必要的示教和病例分析雖有利于學(xué)生快速掌握理論和實(shí)踐知識(shí)，但真正掌握腦血管疾病的診治，則需要一個(gè)漫長(zhǎng)的實(shí)踐過程。且腦血管疾病均以腦血管解剖、頭顱影像學(xué)等學(xué)科為基礎(chǔ)，具有高度的理論性和實(shí)踐性。我們總結(jié)既往腦血管疾病的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)學(xué)生不能熟練掌握腦血管疾病的根本原因在于不能很好地掌握腦血管解剖。因此，如何找到一種方法，使學(xué)生直觀、快速地了解并掌握全腦血管的分布，這是提高腦血管疾病教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵。而從事神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)的教師除了要有過硬的專業(yè)知識(shí)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，還要在教學(xué)過程中善于發(fā)現(xiàn)問題，采取適合本專業(yè)特點(diǎn)的教學(xué)方法，培養(yǎng)他們良好的臨床學(xué)習(xí)思維習(xí)慣及處理臨床問題的能力。全腦血管造影術(shù)作為評(píng)估腦血管情況的金標(biāo)準(zhǔn)，可以實(shí)時(shí)地動(dòng)態(tài)顯示全腦血管，是一種直觀、快速了解并掌握腦血管分布的良好方法。故把該技術(shù)應(yīng)用到腦血管疾病的教學(xué)中，對(duì)提高學(xué)生對(duì)腦血管疾病的掌握程度有非常大的幫助。

神經(jīng)內(nèi)科缺血性腦血管病的特點(diǎn)

缺血性腦血管疾病無(wú)論兒童、青年或是中老年均可發(fā)病，急性起病，具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高及并發(fā)癥多等特點(diǎn)。目前對(duì)缺血性腦血管疾病的診斷仍依據(jù)突然發(fā)生的偏癱，失語(yǔ)，偏身感覺障礙，偏盲，昏迷及大小便失禁等臨床表現(xiàn)，結(jié)合影像學(xué)診斷明確診斷，同時(shí)積極尋找病因，給予病因診治及合理的二級(jí)預(yù)防。但是由于腦血管及大腦脊髓解剖較為復(fù)雜，受累的血管及損傷的部位不同，產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)不盡相同，而神經(jīng)內(nèi)科診斷又有區(qū)別于其他專業(yè)，分為定性診斷及定位診斷，熟練掌握大腦的解剖及腦血管的供血分布范圍及顱內(nèi)靜脈竇的回流是腦血管疾病定位診斷的基礎(chǔ)。目前對(duì)缺血性腦血管疾病的評(píng)估不僅要明確梗死灶的部位，更要評(píng)估頸顱血管甚至全身動(dòng)脈的情況，為個(gè)體化的二級(jí)預(yù)防提供依據(jù)。尤其對(duì)于大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死，更應(yīng)該明確動(dòng)脈硬化部位及程度。評(píng)價(jià)頸顱血管的檢查包括無(wú)創(chuàng)檢查及有創(chuàng)檢查，無(wú)創(chuàng)檢查包括頸部動(dòng)脈彩色多普勒，頸顱MRA和CTA的檢查，而有創(chuàng)檢查為DSA主動(dòng)脈弓上及全腦血管造影。頸部血管彩色多普勒僅能探測(cè)到頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈顱外段的病變，且椎動(dòng)脈開口處較深，容易漏診，頸顱MRA和CTA的檢查依賴于計(jì)算機(jī)后處理，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的診斷存在假陽(yáng)性，且不能動(dòng)態(tài)顯影，無(wú)法進(jìn)行側(cè)枝循環(huán)的評(píng)估。盡管DSA腦血管造影為有創(chuàng)檢查，但仍為評(píng)價(jià)動(dòng)脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)為頸動(dòng)脈及顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架置入術(shù)提供準(zhǔn)確的依據(jù)。

神經(jīng)內(nèi)科缺血性腦血管病教學(xué)的困境

由于神經(jīng)解剖的復(fù)雜性，基礎(chǔ)解剖教學(xué)中本科學(xué)生大多不能熟練掌握，在理論教學(xué)中本科學(xué)生對(duì)腦血管疾病的認(rèn)識(shí)及理解不充分，故臨床教學(xué)中本科學(xué)生亦不能將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，無(wú)法熟練掌握腦血管疾病及神經(jīng)科其他疾病的診治，而且容易使學(xué)生對(duì)神經(jīng)科的學(xué)習(xí)失去興趣。其次，盡管臨床教師在教學(xué)查房中進(jìn)行病例分析，教授腦血管解剖的知識(shí)，但學(xué)生看到的僅僅是靜態(tài)的，局部的腦血管解剖，不能整體的、動(dòng)態(tài)的認(rèn)識(shí)供應(yīng)大腦的血管解剖，更不用說動(dòng)脈狹窄或閉塞后側(cè)枝循環(huán)的代償情況了。而DSA主動(dòng)脈弓上及全腦血管造影為動(dòng)態(tài)，整體的影像學(xué)資料，有助于學(xué)生掌握頸顱的血管走行及供血范圍，對(duì)粥樣動(dòng)脈硬化病變的形態(tài)特點(diǎn)、顱內(nèi)基底動(dòng)脈環(huán)及側(cè)枝循環(huán)有直觀，整體、動(dòng)態(tài)的認(rèn)識(shí)。能夠使學(xué)生了解腦血管病的病因、危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制、流行病學(xué)特點(diǎn)和腦動(dòng)脈粥樣硬化的部位及特點(diǎn)，充分了解腦血管病的臨床表現(xiàn)、自然病程和預(yù)后。是學(xué)生掌握腦血管疾病的定位及定性診斷的最好的手段。

DSA腦血管造影的特點(diǎn)

腦血管造影是90年代以來廣泛應(yīng)用于臨床的一種嶄新的X線檢查新技術(shù)，一般通過右股動(dòng)脈放置一動(dòng)脈鞘，通過該動(dòng)脈鞘管選用不同導(dǎo)管，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，選進(jìn)所要顯示動(dòng)脈，注入含碘造影劑。造影劑所經(jīng)過的血管軌跡連續(xù)攝片，通過電子計(jì)算機(jī)輔助成像為腦血管數(shù)字減影造影（DSA）。DSA不但能清楚地顯示頸內(nèi)動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈、顱內(nèi)大血管及大腦半球的血管及顱內(nèi)靜脈回流的圖像，還可測(cè)定動(dòng)脈的血流量，所以，已被應(yīng)用于腦血管病檢查，對(duì)于缺血性腦血管病，可清楚地顯示動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞、側(cè)支循環(huán)建立情況等，對(duì)于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血，可進(jìn)一步查明導(dǎo)致出血的病因，如動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)靜脈瘺等。是一種直觀、快速了解并掌握腦血管分布的良好方法。故把該技術(shù)應(yīng)用到腦血管疾病的教學(xué)中，對(duì)提高學(xué)生對(duì)腦血管疾病的掌握程度具有重要的意義。

DSA腦血管造影在腦血管疾病教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)

1.教學(xué)的靈活。將DSA腦血管造影實(shí)時(shí)觀摩進(jìn)行教學(xué)最明顯的優(yōu)點(diǎn)是可以按照事前設(shè)定的教學(xué)進(jìn)度表安排教學(xué)。亦可靈活安排教學(xué)實(shí)踐時(shí)間和實(shí)踐人員。DSA腦血管造影實(shí)時(shí)觀摩可以通過反復(fù)播放造影的動(dòng)態(tài)圖像，反復(fù)刺激學(xué)生的視覺，增強(qiáng)學(xué)生對(duì)腦血管解剖的理解和記憶，從而提高他們掌握知識(shí)和技能的興趣，最終將課堂教學(xué)提高了一個(gè)層次。

2.教學(xué)真實(shí)、可重復(fù)性。DSA腦血管造影通過不斷重復(fù)播放不同臨床病例的血管造影動(dòng)態(tài)圖像，學(xué)生經(jīng)過不斷實(shí)時(shí)觀摩講解，可有效提高對(duì)腦血管疾病的認(rèn)識(shí)，同時(shí)觀摩腦血管造影手術(shù)，可以有效激發(fā)學(xué)生鉆研神經(jīng)內(nèi)科的興趣。

3.教與學(xué)的同步性。DSA腦血管造影術(shù)在操作過程中老師可以根據(jù)需要，結(jié)合頭顱CT及MRI影像學(xué)資料，針對(duì)性講解和引導(dǎo)學(xué)生思考及討論，還可以在教學(xué)過程中重點(diǎn)講解臨床上容易發(fā)生誤診及并發(fā)癥的節(jié)點(diǎn)。

4.增進(jìn)教學(xué)效果。手術(shù)操作往往是學(xué)生最感興趣的內(nèi)容，因此DSA腦血管造影術(shù)及頸動(dòng)脈支架植入術(shù)可以激發(fā)學(xué)生的興趣，從而有利于教學(xué)的參與。同時(shí)通過觀摩DSA腦血管造影術(shù)及頸動(dòng)脈支架植入術(shù)，講解者可以實(shí)時(shí)講解操作操作時(shí)對(duì)病變的部位，病變的性質(zhì)及所需的介入器材，如保護(hù)傘的形狀，意義及不同類型保護(hù)傘的特點(diǎn)，支架的類型及不同支架的特點(diǎn)等，這樣，學(xué)生可以發(fā)現(xiàn)掌握目前介入的新知識(shí)，新進(jìn)展，開闊了視野，對(duì)今后從事神經(jīng)內(nèi)科打下較好的基礎(chǔ)。

DSA腦血管造影的實(shí)際應(yīng)用

隨著腦血管病的發(fā)病率的增高和科學(xué)技術(shù)的普及，越來越多的醫(yī)院開展DSA腦血管造影術(shù)，已經(jīng)成為評(píng)價(jià)頸顱血管病變的主要手段，同時(shí)可對(duì)大動(dòng)脈粥樣硬化狹窄病變進(jìn)行支架置入術(shù)解除狹窄，覆蓋動(dòng)脈粥樣硬化病變，減少栓子脫落，從而預(yù)防再發(fā)腦梗死。同時(shí)可對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等出血性疾病進(jìn)行介入栓塞術(shù)，防治再出血。

實(shí)時(shí)觀摩DSA腦血管造影術(shù)的局限性

DSA腦血管造影術(shù)是有創(chuàng)檢查，需要在DSA機(jī)下操作，手術(shù)要求在無(wú)菌條件下進(jìn)行，在手術(shù)室操作間實(shí)時(shí)觀摩手術(shù)會(huì)增加手術(shù)患者并發(fā)感染的機(jī)會(huì)，另外易會(huì)使病人產(chǎn)生緊張情緒。故學(xué)生的觀摩人數(shù)只能分批次進(jìn)行。但隨著醫(yī)療條件的改善，手術(shù)室配備攝像監(jiān)視系統(tǒng)及遠(yuǎn)程傳輸設(shè)備，在示教室開展集體觀摩講解腦血管造影術(shù)將更有助于教學(xué)，開展學(xué)生自由討論，現(xiàn)場(chǎng)答疑解惑，活躍課堂氛圍，從而提高教學(xué)質(zhì)量。

總之，腦血管疾病的教學(xué)難點(diǎn)在于腦血管解剖，實(shí)時(shí)觀摩DSA腦血管造影術(shù)為腦血管病的學(xué)習(xí)提供了一種新的教學(xué)思路和途徑，既提高了學(xué)生實(shí)踐能力，又激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)神經(jīng)病學(xué)的興趣，最終提升了教學(xué)質(zhì)量。我們要在正確認(rèn)識(shí)神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)踐特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，從而提高教學(xué)質(zhì)量的目的。但臨床教學(xué)的老師一定要適應(yīng)神經(jīng)內(nèi)科技術(shù)的發(fā)展需要，要及時(shí)和充分準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)科技發(fā)展帶給神經(jīng)內(nèi)科的臨床教學(xué)帶來的新挑戰(zhàn)。

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