道德風(fēng)險(xiǎn)視角下醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出控制策略探討

作者簡(jiǎn)介：吳惠萍，女，滿族，秦皇島市北戴河區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心主任，經(jīng)濟(jì)師，本科學(xué)歷。

摘要：目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的道德風(fēng)險(xiǎn)問題非常突出，由此帶來的醫(yī)療費(fèi)用支出增長(zhǎng)過快引起了社會(huì)的廣泛關(guān)注，選擇這一課題進(jìn)行具體研究因此具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。本文對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的道德風(fēng)險(xiǎn)問題進(jìn)行了分析，系統(tǒng)梳理了國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域道德風(fēng)險(xiǎn)控制以及保險(xiǎn)費(fèi)用支出管理的具體經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，分別從醫(yī)療需求方以及供給方兩個(gè)維度探討了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出控制策略，以期為相關(guān)部門道德風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞：道德風(fēng)險(xiǎn)；醫(yī)療費(fèi)用；增長(zhǎng)；控制

醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)是一個(gè)世界性的問題，而導(dǎo)致這一問題的主要原因就在于醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域存在道德風(fēng)險(xiǎn)問題，道德風(fēng)險(xiǎn)誘發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)給我國(guó)財(cái)政帶來了巨大壓力的同時(shí)，還造成了醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)。在這種情況之下，如何直視醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的道德風(fēng)險(xiǎn)，并采取有效的措施來進(jìn)行道德風(fēng)險(xiǎn)控問題解決，切實(shí)遏制目前醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)的勢(shì)頭，這是未來我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的重要課題。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的道德風(fēng)險(xiǎn)分析

1.道德風(fēng)險(xiǎn)理論概述

道德風(fēng)險(xiǎn)一詞來自于西方經(jīng)濟(jì)學(xué)，其本意是指市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，經(jīng)濟(jì)人為了自身利益的最大化， 而做出的有損其他人利益的行為，道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的主要原因在于信息不對(duì)稱，信息優(yōu)勢(shì)一方利用自己所掌握的信息，做出有損的信息劣勢(shì)一方的行為。醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域客觀上存在所謂的道德風(fēng)險(xiǎn)，這種道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生原因就是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、患者三者之間客觀上存在信息不對(duì)稱的問題，這種信息不對(duì)稱給道德風(fēng)險(xiǎn)的滋生提供了溫床，醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的道德風(fēng)險(xiǎn)問題主要包括參保農(nóng)民的道德風(fēng)險(xiǎn)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)兩大類別。

2.參保民眾道德風(fēng)險(xiǎn)

參保民眾的道德風(fēng)險(xiǎn)是指參保人在利己主義的驅(qū)動(dòng)下，導(dǎo)致的過度醫(yī)療、忽視健康等行為，對(duì)于參保民眾來說，醫(yī)療保險(xiǎn)意味著生病所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用有很大一部分可以報(bào)銷，極大的降低了參保人的醫(yī)療費(fèi)用，因此參保人很容易出現(xiàn)小病大養(yǎng)，小病大治的問題，從而帶來醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。另外一方面就是參保人有了醫(yī)療保險(xiǎn)之后，認(rèn)為有病就沒有了經(jīng)濟(jì)層面的后顧之憂，因此不注重自身健康的維護(hù)，結(jié)果導(dǎo)致疾病發(fā)生概率增加，帶來了醫(yī)療費(fèi)用支出增加。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)

從醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)就是為了實(shí)現(xiàn)營(yíng)收的最大化，誘導(dǎo)病人過度檢查、過度醫(yī)療等，這也會(huì)帶來醫(yī)療費(fèi)用大幅度增加，醫(yī)生與患者存在信息不對(duì)稱問題，患者對(duì)于自己的病情如何不夠了解，對(duì)于醫(yī)生的建議或者威脅往往是言聽計(jì)從，加上醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查不嚴(yán)，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了利益最大化，往往成為醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的推手。

二、國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域道德風(fēng)險(xiǎn)控制經(jīng)驗(yàn)借鑒

醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的道德風(fēng)險(xiǎn)控制是一個(gè)世界性的難題，西方國(guó)家在這一領(lǐng)域做了大量的有益探索，形成了很多寶貴經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于這些經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行借鑒分析，可以充分利用后發(fā)優(yōu)勢(shì)，提升我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出控制策略的效果。

1.英國(guó)

英國(guó)是福利型國(guó)家，在醫(yī)療保險(xiǎn)方面，推行的全民幾乎免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，政府通過稅后來籌集醫(yī)療費(fèi)用，然后將這些醫(yī)療費(fèi)用根據(jù)一定的標(biāo)準(zhǔn)劃撥給各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)向居民提供醫(yī)療服務(wù)。在醫(yī)療費(fèi)用支出的控制方面，英國(guó)采取了家庭醫(yī)生模式，每一個(gè)居民家庭都有指定的一個(gè)全科醫(yī)生，居民生病之后首先就是的到全科醫(yī)生處就診，全科醫(yī)生根據(jù)居民的病情做出診斷安排，只有病情需要，全科醫(yī)生才會(huì)開具轉(zhuǎn)診通知書，這有效的避免了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增加。

2.德國(guó)

德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，政府主導(dǎo)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系為主，同時(shí)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為輔，政府雖然發(fā)揮著主導(dǎo)作用，但是并不直接參與到醫(yī)療保險(xiǎn)直接管理中去，而是由具有法人資格的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行具體運(yùn)作。這些醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院簽訂合同，給居民提供基本的醫(yī)療服務(wù)，該國(guó)推行醫(yī)藥分離看病模式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只負(fù)責(zé)看病，買藥則需要患者去藥店采購(gòu)，減少了醫(yī)藥購(gòu)買領(lǐng)域的尋租空間。德國(guó)對(duì)于藥店藥品價(jià)格以及品類進(jìn)行嚴(yán)格管制，參保者必須購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)的藥品，否則超出規(guī)定報(bào)銷額度的部分需要自理。

3.美國(guó)

美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)是商業(yè)主導(dǎo)模式，絕非大部分的民眾都參加了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司支付參保人生病所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，商業(yè)保險(xiǎn)公司之間開展激烈的競(jìng)爭(zhēng)，參保人可以根據(jù)自己的感受選擇適合自己的醫(yī)療保險(xiǎn)公司。政府為了控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，建立起來完善的第三方監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行監(jiān)管，并根據(jù)監(jiān)管評(píng)價(jià)結(jié)果來進(jìn)行獎(jiǎng)懲，從而達(dá)到醫(yī)療費(fèi)用支出控制的基本目的。

三、道德風(fēng)險(xiǎn)視角下醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出控制策略

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出控制的關(guān)鍵就是要以信息不對(duì)稱的解決為著力點(diǎn)，鏟除道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的重要基礎(chǔ)，從較好的實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用支出控制目的。

1.醫(yī)療需求方道德風(fēng)險(xiǎn)控制

從醫(yī)療需求方道德風(fēng)險(xiǎn)控制來看，關(guān)鍵是要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)方面威海的宣傳，幫助參保居民豎立起來良好的道德理念；建立起來參保者的誠(chéng)信檔案，利用繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及報(bào)銷比例來約束參保者的就醫(yī)行為；建立起來合理的起付線以及分級(jí)診療機(jī)制，削弱道德風(fēng)險(xiǎn)存在的基礎(chǔ)。

2.醫(yī)療供給方道德風(fēng)險(xiǎn)控制

從醫(yī)療供給方的道德風(fēng)險(xiǎn)控制來看，政府要加大醫(yī)療保險(xiǎn)的投入力度，建立恰來公益性醫(yī)療模式，削弱醫(yī)療結(jié)構(gòu)追求自身利益最大化的動(dòng)機(jī)，避免醫(yī)院開貴藥以及多開藥，從而解決過度醫(yī)療問題；加快醫(yī)藥分離模式的推進(jìn)，解決醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的問題，醫(yī)院只提供醫(yī)療服務(wù)，而不從藥品以及醫(yī)藥器械的銷售中獲利；改變付費(fèi)模式，將目前的按項(xiàng)目付費(fèi)模式轉(zhuǎn)變?yōu)榘慈祟^、按疾病付費(fèi)模式；加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核，嚴(yán)格要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照國(guó)家規(guī)定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)。

面對(duì)我國(guó)目前醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域道德風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重以及由此所帶來的醫(yī)療費(fèi)用不合理支出快速增長(zhǎng)這一現(xiàn)實(shí)問題，需要以我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革為契機(jī)，以信息不對(duì)稱的解決為支撐，構(gòu)建完善的控制醫(yī)療費(fèi)用支出不合理增長(zhǎng)的機(jī)制，從而最大限度的減少醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。（作者單位：秦皇島市北戴河區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心）

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