帕金森病立體定向毀損術(shù)456例的手術(shù)技巧與體會

朱勇等

[摘要] 目的 研究應(yīng)用微電極輔助定位立體定向手術(shù)治療帕金森病的手術(shù)技巧、臨床效果及并發(fā)癥的防治。 方法 對456例帕金森病患者行微電極輔助立體定向毀損手術(shù)治療，總結(jié)手術(shù)技巧，并就術(shù)后癥狀改善情況及并發(fā)癥進行分析。 結(jié)果 近期總有效率達97.59%，無嚴重及永久性并發(fā)癥。 結(jié)論 立體定向手術(shù)是治療帕金森病安全和有效的方法，靶點的精確定位及注意手術(shù)技巧是提高手術(shù)療效、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 帕金森??；微電極記錄；立體定向；手術(shù)治療

[中圖分類號] R742.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）16-0027-03

[Abstract] Objective To study the surgical skills， clinical effects and complications prevention of microelectrode assisted stereotactic surgery in treatment of Parkinson's disease. Methods A total of 456 cases of patients with Parkinson's disease were treated with microelectrode assisted stereotactic surgery. Surgical skills were summarized and postoperative symptoms improvement and complications were analyzed. Results The recent total effective rate was 97.59% without serious or permanent complications. Conclusion Stereotactic surgery is a safe and effective treatment of Parkinson's disease. The precise positioning of target and surgical shills are keys to improving surgical outcome and reducing complications.

[Key words] Parkinson's disease； Microelectrode recording； Stereotactic； Surgical treatment

帕金森病是一種常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，目前治療尚無根治的方法，現(xiàn)代帕金森病的治療原則是藥物和手術(shù)相結(jié)合，立體定向手術(shù)是治療帕金森病的最主要方法之一[1]。我院神經(jīng)外科于2006年9月～2012年12月應(yīng)用微電極輔助定位立體定向手術(shù)治療帕金森病456例，本文就手術(shù)技巧、臨床效果及并發(fā)癥作總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選擇我院于2006年9月～2012年12月應(yīng)用微電極輔助定位立體定向手術(shù)治療帕金森病456例，男309例，女147例，年齡36～79歲（平均63.7歲），病程2～31年（平均7.3年），按臨床表現(xiàn)分型：震顫型51例，僵硬型106例，混合型286例，以運動遲緩為主者13例。按Hoehn和Yanr分級，病情嚴重程度分別為：Ⅰ級29例，Ⅱ級17例，Ⅲ級181例，Ⅳ級215例，Ⅴ級14例（Ⅲ級～Ⅳ級占86.84%）。伴有失眠114例，吐詞不清或語言不暢232例，易出汗、流口水173例，大便秘結(jié)82例，抑郁表現(xiàn)197例。術(shù)前CT或MRI檢查，均有不同程度腦萎縮，中度腦萎縮27例，48例顯示腔隙性腦梗死。術(shù)前16例患者曾在其他醫(yī)院立體定向毀損治療，其中γ-刀治療4例，蒼白球定向手術(shù)4例，丘腦定向手術(shù)8例。

1.2手術(shù)方法

1.2.1 CT靶點解剖定位 應(yīng)用ASA-602或Leksell定向儀，采用姚氏線（前50例）、眥-耳線（外眥上8 mm與耳根連線）平行安裝定向儀頭環(huán)，螺旋CT 2 mm薄層掃描，要求頭環(huán)平面與CT掃描線平行，機上閱讀掃描圖像，觀看前聯(lián)合（AC）和后聯(lián)合（PC）是否在一個軸面像上顯示，如AC、PC不在同一軸像上則調(diào)整頭環(huán)重掃，如上下兩層面跨AC、PC平面，在兩層之間加掃一層，AC、PC顯示良好的圖像洗片，放大系數(shù)盡可能1∶1，以CT片手工計算解剖靶點的定向儀坐標值，同時將掃描數(shù)據(jù)傳入計算機，應(yīng)用手術(shù)計劃系統(tǒng)計算定向儀靶點坐標值，并核對有無誤差。本組靶點解剖值：丘腦腹中間核（Vim）X值 13.5 mm～17 mm，Y 值-3 mm～ -4 mm，Z值0 mm；蒼白球（GPI）X值18.5 mm～21.5 mm，Y 值2.0 mm～3.0 mm，Z值-5.0 mm～-6.5 mm，X值根據(jù)三腦室寬度調(diào)整，公式為X值（三腦室寬度mm-5）/2。

1.2.2 靶點核團選擇 震顫型及以震顫為主的混合型病例選擇丘腦Vim，僵直型及以僵直為主的病例選擇GPI，混合型先行GPI；如毀損后震顫消除不完全，則加做同側(cè)Vim。本組丘腦Vim毀損146例，蒼白球毀損297例，同期同側(cè)GPI+Vim毀損69例。

1.2.3 靶點生理定位 患者入定向手術(shù)室，取仰臥位，通過連接器將頭環(huán)固定于手術(shù)床上，上半身抬高10°～15°，頭前屈10°～15°，局麻下取距眉間9～11.5 cm（發(fā)際內(nèi)，冠狀縫前）中線旁開2.5～3.5 cm，矢狀切口，全層切開3 cm左右，上乳突撐開器，顱骨鉆孔，切開硬膜后于腦回?zé)o血管處點灼，穿刺針刺破軟腦膜，按坐標值安裝定向儀弓形架。①微電極輔助定位：應(yīng)用美國FHC公司生產(chǎn)的微電極，安裝微電極微推裝置，送入尖端為2 mm的電極針進行細胞電生理采集，放大2萬倍后描記，通過細胞放電活動模式判斷靶點是否在相應(yīng)的核團內(nèi)。②粗電極生理定位：應(yīng)用德國產(chǎn)N-50射頻儀，原針導(dǎo)送入直徑1 mm或2 mm，裸露2 mm或4 mm射頻粗電極，沿途測聲阻抗，距靶點10 mm記錄進入核團的聲阻抗改變，達靶點后進行粗電極電刺激，方波0.5～1.0，刺激頻率2～3 Hz，電壓1.0 V～3.5 V進行運動刺激，觀口角、肢體運動以判斷與內(nèi)囊的關(guān)系，方波0.5～1.0，頻率100～150 Hz，電壓0.8～2.0 V進行感覺刺激，以判斷與腹后核或視束的關(guān)系，并可了解有無療效，根據(jù)結(jié)果進行靶點確認，必要時變更坐標值，重新檢測靶點。

1.2.4 核團毀損治療 靶點確定后，先予45℃～48℃，40～60 s可逆性熱試驗，觀察患者癥狀有否改善，有無神經(jīng)功能異常，如無異常，即予65℃～75℃，30～60 s進行毀損治療，毀損過程中了解患者聲音及對側(cè)肢體肌力情況，無異常并顯示出明顯效果后，待溫度降至45℃以下，再退針2～4 mm，重復(fù)治療1～2次，形成一圓棒形毀損灶，退針后縫合傷口術(shù)畢。

1.3 療效評價

手術(shù)靶點毀損術(shù)前和術(shù)后1周對“開”狀態(tài)和“關(guān)”狀態(tài)進行統(tǒng)一帕金森病評定量表[2]（Unified Parkinso disease rating scale，UPDRS）運動評分，計算靶點毀損運動改善率：術(shù)前UPDRS運動評分-術(shù)后UPDRS運動評分）/術(shù)前UPDRS運動評分×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS21.0進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，按α=0.05檢驗水準，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 癥狀改善情況

震顫消失率97.59%（445/456），僵直緩解率95.61%（436/456），運動遲緩改善78.73%（359/456），睡眠障礙改善76.31%（348/456），肢體癥狀緩解89.25%（407/456），語言聲音部分改善，抑郁好轉(zhuǎn)40.57%（185/456），異動癥消失96.27%（439/456），有效率達97.59%（445/456）。與治療前相比，上述差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 UPDRS評分

在術(shù)前和術(shù)后7～10 d分別進行UPDRS評分，本組資料完整的280例統(tǒng)計。結(jié)果為：“開”狀態(tài)術(shù)前評為（58.37±7.42）分，術(shù)后（27.12±5.23）分，下降53.53%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=73.5，P<0.05）；“關(guān)”狀態(tài)術(shù)前評分（87.33±9.28）分；術(shù)后（31.76±6.45）分，得分下降63.63%，有顯著性差異（t=105，P<0.05）。

2.3術(shù)后抗帕金森藥物用量情況

術(shù)后近期多巴胺類藥物較術(shù)前減少50%以上者70.39%（321/456），減少1/3者16.67%（76/456）。

2.4 并發(fā)癥

①術(shù)后嗜睡171例（37.50%），多在術(shù)后2～3 d出現(xiàn)，7～10 d左右消失，多發(fā)生在腦萎縮較明顯的患者，同期同側(cè)Vim與Gpi毀損的患者幾乎都出現(xiàn)嗜睡；②呃逆73例（16.01%），術(shù)后1～2 d出現(xiàn)，2～3 d后消失。③精神癥狀53例（11.62%），術(shù)后當晚或次日出現(xiàn)，表現(xiàn)為講糊話、幻聽、無意識摸索動作，多發(fā)生在高齡、腦萎縮較明顯及伴有腔梗的患者及雙側(cè)毀損的患者。一般7 d左右自行消失。④顱內(nèi)出血9例（1.97%），其中6例為術(shù)后CT檢查示針道小點出血，患者無明顯癥狀，2例為皮層下腦出血，近20 mL，有頭痛、嘔吐癥狀，經(jīng)保守治療3周左右出院。1例術(shù)后5 d上衛(wèi)生間時暈倒，CT顯示非針道部位腦出血近30 mL，患者輕偏癱，治療2個月后痊愈。⑤吐詞欠清較術(shù)前加重47例（10.31%），此類患者均見于分期雙側(cè)手術(shù)或伴腔?；虿∏檫_Ⅳ～Ⅴ級者。本組無視力下降、視野缺損、癲癇發(fā)作、失語、吞咽困難加重、偏癱等嚴重永久性并發(fā)癥，無死亡病例。

3 討論

PD（帕金森?。┯纸姓痤澛楸?，是最常見的神經(jīng)退行性疾病之一[3]。流行病學(xué)顯示，患病率為15～328/10萬人口，在大于65歲人群中發(fā)病率為10～21/10萬人口/年[4-6]。其發(fā)病機制尚不明確，可能與患者、藥物及社會等因素有關(guān)。病理改變常表現(xiàn)為藍斑神經(jīng)元色素脫失，中腦黑質(zhì)致密部、黑質(zhì)色素變淡、路易小體出現(xiàn)等[7]?；颊咚{斑神經(jīng)元及中腦黑質(zhì)致密部脫失致神經(jīng)末梢處及上述部位的DA（多巴胺）減少，而黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)中與DA功能拮抗的乙酰膽堿（ACH）作用相對亢進，DA與ACH平衡失調(diào)[8]。早期藥物治療可以有效地改善PD患者的癥狀；但到中晚期，藥物治療效果逐漸不佳，且出現(xiàn)異動癥、開關(guān)現(xiàn)象，生活不能自理，給患者身心造成極大的影響，給家庭帶來很大的負擔。隨著現(xiàn)代影像學(xué)、電生理學(xué)、電子技術(shù)的發(fā)展，中晚期PD通過外科治療獲得的益處，其方法主要是立體定向靶點毀損手術(shù)和腦底核腦深部電刺激術(shù)（DBS）。

現(xiàn)階段的腦立體定向手術(shù)依靠高分辨MRI和CT的影像學(xué)定位，提高了定位的準確性，確定進針通路[9]，復(fù)雜的微電極記錄技術(shù)及射頻電刺激能準確判斷靶點與內(nèi)囊、視束、丘腦腹后核的距離及細胞水平的精確定位，找出放電活躍的細胞群，從而達到理想的手術(shù)效果。腦立體定向微電極導(dǎo)向靶點毀損手術(shù)可重建患者腦內(nèi)的生理和生物化學(xué)平衡[10]，在很大程度上提高了患者的生存質(zhì)量，阻止病程的發(fā)展，作為帕金森病綜合治療的一種重要方法已被普遍接受。本組患者行靶點毀損得以最大程度改善，降低或避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，為獲取理想的手術(shù)療效，需考慮以下諸因素：①對手術(shù)時期的選擇：按Hoehn和Yanr分級（Ⅲ級～Ⅳ級占87.06%），本組396例患者在此分期內(nèi)；②術(shù)者熟練的手術(shù)技巧：依據(jù)CT、MRI等影像學(xué)定位技術(shù)，對肢體感覺、運動的特定神經(jīng)分布區(qū)域進行影像學(xué)坐標選值；微電極記錄是進行術(shù)中定位的一個非常重要的儀器，術(shù)者對其認識的深入和掌握的熟練程度，直接影響術(shù)者對功能核團位置的確定；同時射頻電生理參數(shù)受影響的因素眾多，如刺激頻率、刺激時間、電極大小、脈沖寬度、個人習(xí)慣，所以精確射頻參數(shù)的獲得，可以進一步明確核團與內(nèi)囊、丘腦腹后核、大腦腳及視束間的關(guān)系，從而更加安全有效地毀損靶點。

本組病例手術(shù)總體效果良好，無視力障礙、視野缺損、癲癇發(fā)作、失語、吞咽困難加重、偏癱等嚴重永久性并發(fā)癥，無死亡病例，有效率達97.59%。從本研究結(jié)果可以看出，術(shù)中定位的精確性是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵性問題，只有區(qū)分清楚個體在功能和解剖上的變異，才能把靶點個體化，從而使患者在手術(shù)中得到最大的受益，承受最小的風(fēng)險。

[參考文獻]

[1] 王忠誠，張建國. 帕金森病的外科治療現(xiàn)狀和未來[J]. 中華神經(jīng)外科雜志，2002，18（1）：1.

[2] 劉道寬. 錐體外系疾病[M]. 上海：上?？萍汲霭嫔?，2000：109-118.

[3] 張建國，馬羽，劉煥光. 腦深部電刺激術(shù)在中國的發(fā)展現(xiàn)狀[J]. 中國神經(jīng)精神疾病雜志，2009，35（7）：385-387.

[4] Peter A，Pahapill，O'Connell B. Long-term follow-up study of chronic deep brain stimulation of the subthalamic nucleus for cervical dystonianer[J]. Neuromodulation，2010， 13（1）：26-30.

[5] Young S P，Joopyung K，Won S C，et al. Management of a DBS system in patients with traumatic brain injury：Case reportner[J]. Neuromodulation，2011，14（1）：214-218

[6] Ramya B，Welch EB，Benoit MD，et al. Effect of MR distortion on targeting for deep-brain stimulation[J]. IEEE Transactions on Biomedical Engineering，2010，57（7）：1729-1735.

[7] Castro F，Pollo C，Meuli R，et al. A cross validation study of deep brain stimulation targeting：From experts to atlas-based，segmentation-based and automatic registration algorithms[J]. IEEE Trans on Medical Imaging，2013，25（11）：1440-1450.

[8] Pluim JPW，Maintz JBA，Viergever MA. Mutual-informationbased registration of medical images：A survey[J]. IEEE Trans Med Imag，2013，22（8）：986-1004.

[9] Lozano A，Hutchison W，Kiss Z，et al. Methods for microelectorde-guided posteroventral pallidotomy[J]. J Neuro Surg，1996，84：194.

[10] 丁育基，李勇杰. 微電極導(dǎo)向內(nèi)側(cè)蒼白球腹后部毀損術(shù)治療帕金森病的有關(guān)問題[J]. 中國實用內(nèi)科雜志，1999， 19（6）：33.

（收稿日期：2015-03-30）