可重復(fù)性經(jīng)皮跟腱松解法治療先天性馬蹄內(nèi)翻足畸形

洪嘉志等

[摘要] 目的 將可重復(fù)性經(jīng)皮跟腱松解法運(yùn)用于Ponseti的治療方案中，探討此法對先天性馬蹄內(nèi)翻足畸形的臨床療效。 方法 回顧性分析我院2008年3月～2014年6月期間收住的馬蹄內(nèi)翻足患兒共117例137足，均采用Ponseti方法進(jìn)行治療。在連續(xù)石膏矯形后，有102例116足（84.67%）存在足背屈受限大于15°，外展局限于70°內(nèi)，均實(shí)施可重復(fù)性經(jīng)皮跟腱松解術(shù)。術(shù)后穿戴支具定期隨訪。 結(jié)果 本組117例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為3～48個(gè)月，平均26.3個(gè)月。在所有117例的病例中，共有112例131足（91.97%）畸形得到滿意矯正。在手術(shù)病例中，平均施行跟腱松解術(shù)1.4次。隨訪中，所有接受手術(shù)的患兒無一例出現(xiàn)跟腱不連續(xù)，已學(xué)步者步態(tài)正常。 結(jié)論 可重復(fù)性經(jīng)皮跟腱松解法運(yùn)用于先天性馬蹄內(nèi)翻足畸形矯正的治療，效果滿意，該法有助于Ponseti方案的成功。

[關(guān)鍵詞] 馬蹄足；Ponseti方法；跟腱；矯形

[中圖分類號] R726.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）16-0065-03

[Abstract] Objective To explore the treatment of repeatable tendo-achilles tenotomy in Ponseti approach for congenital clubfoot. Methods Retrospective analysis of 117 patients （137 feet） with congenital clubfoot treated with serial casting in Ponseti approach from March 2008 to June 2014. A repeatable tendo-achilles tenotomy was performed on 102 patients （116 feet） （84.67%） when less than 15° of ankle dorsiflexion and 70° of foot abduction. The foot-abduction brace was used postoperatively and follow-up termly. Results All of 117 patients were follow-up for 3 to 48 months， averaging 26.3 months. The results of 112 （131 feet） （91.97%） were satisfactory. The tendo-achilles tenotomy was performed averaged 1.4 times in the patients taken surgery. The tendon performed tenotomy were all connected and patients walk with normal gait later. Conclusion The results of the treatment of repeatable tendo-achilles tenotomy for congenital clubfoot ware satisfactory. This surgery performed in Ponseti approach will always achieve a successful result.

[Key words] Clubfoot； Ponseti approach； Tendo-achilles； Orthopedic

先天性馬蹄內(nèi)翻足（congenital clubfoot，CCF）是小兒骨科臨床最常見先天性畸形之一。近年來，由Ponseti所倡導(dǎo)的早期分步驟手法矯形及系列管型石膏連續(xù)固定的療法已在全世界范圍被廣泛認(rèn)同及推廣使用。臨床發(fā)現(xiàn)，實(shí)施Ponseti方案的過程中，經(jīng)過數(shù)次連續(xù)石膏矯形后，仍有相當(dāng)一部分患兒的踝跖屈、足內(nèi)翻畸形無法再通過手法矯形，須采取跟腱延長進(jìn)一步加以糾正。既往我院骨傷科采用可重復(fù)性經(jīng)皮雙“Z”形跟腱延長術(shù)配合外固定治療先天性馬蹄內(nèi)翻足。在開展Ponseti方案后，我們將此法運(yùn)用其中，而非實(shí)施跟腱切斷術(shù)，獲得滿意的臨床療效。本文對我院在2008年3月～2014年6月期間使用該法治療的105例先天性馬蹄內(nèi)翻足進(jìn)行回顧性總結(jié)，旨在介紹該方法的操作要點(diǎn)，探討其作用及其在Ponseti治療流程中的重要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年3月～2014年6月我院小兒骨科收住的馬蹄內(nèi)翻足患兒117例137足。年齡最小7 d，最大14個(gè)月；男92例，女25例；單側(cè)97例，雙側(cè)20例；依據(jù)Dimeglio法分型，Ⅰ型（輕度）3例4足，Ⅱ型（中度）56例66足，Ⅲ型（重度）34例38足，Ⅳ型（極重度）24例29足。見表1。

1.2 方法

根據(jù)Ponseti方法分步驟地進(jìn)行手法矯形，采用聚酯繃帶進(jìn)行長腿管型屈膝位固定，逐漸糾正患足高弓、前足內(nèi)收、后足內(nèi)翻畸形，使舟距關(guān)系恢復(fù)正常。若治療學(xué)步前嬰幼兒，則屈膝90°位固定，每周更換一次；若治療學(xué)步后兒童，則屈膝70°位固定，每2周更換一次。根據(jù)患兒年齡及畸形程度等具體情況，須更換石膏4～12次不等。經(jīng)過石膏矯形后，患足不能背屈>15°，不能保持外展、小腿外旋70°位的病例視為具備跟腱松解延長手術(shù)的指征。

操作方法：因局部浸潤麻醉易妨礙跟腱的辨識度，故主張手術(shù)室行靜脈麻醉。術(shù)者摸清跟腱體表標(biāo)志，分別在跟骨附著點(diǎn)上方和腱腹交接處切斷跟腱內(nèi)側(cè)半，在兩者中點(diǎn)處切斷跟腱外側(cè)半。與此同時(shí)，助手背伸踝關(guān)節(jié)，則可使跟腱松解延長。延長后可見馬蹄足畸形明顯糾正，此時(shí)可施加理筋手法適當(dāng)進(jìn)行踝周軟組織的松解。壓迫止血后包扎無菌敷料。助手維持最大程度的外展和足背屈位，術(shù)者包裹襯墊，打上長腿管型聚酯繃帶。術(shù)中我們使用的是一種特為該術(shù)式設(shè)計(jì)的小號尖刀，其尖部很窄，刀刃沒有普通11號手術(shù)刀片那么鋒利，安全性更高。

術(shù)后維持管型石膏固定3周，解除后繼續(xù)穿戴外展位矯形支具。支具類型、穿戴時(shí)間及復(fù)查計(jì)劃均嚴(yán)格遵循Ponseti的方案。

1.3 評價(jià)方法

采用Dimeglio法分型和Pirani評分判定療效[1]。評分1～5分為Ⅰ型，屬輕度畸形或僅為姿勢性畸形，易矯正；評分6～10分為Ⅱ型，屬中度畸形，有部分僵硬，可矯正；評分11～15分為Ⅲ型，屬重度畸形，僵硬，部分可矯正；評分16～20分為Ⅳ型，屬嚴(yán)重畸形，無法矯正。治療后，Dimeglio分級恢復(fù)至Ⅰ型者，評定為優(yōu)良，仍屬Ⅲ型及以上者，判定為差。

2 結(jié)果

本組共117例均取得隨訪，最短隨訪時(shí)間3個(gè)月，最長隨訪時(shí)間48個(gè)月，平均為26.3個(gè)月。在連續(xù)石膏矯形后，有102例116足存在足背屈受限大于15°，外展局限于70°內(nèi)，均實(shí)施可重復(fù)性經(jīng)皮跟腱松解術(shù)，占全部病例的84.67%。其中，Ⅱ型44例49足，非手術(shù)病例為I型3例4足，Ⅱ型12例17足。見表2。所有手術(shù)病例中，進(jìn)行二次手術(shù)者14例，三次手術(shù)者2例，無出現(xiàn)第四次手術(shù)者，平均施行跟腱松解術(shù)1.4次。

治療前，Ⅰ型3例4足，Ⅱ型56例66足，Ⅲ型34例38足，Ⅳ型24例29足；治療后，Ⅰ型112例131足，Ⅱ型5例6足，無Ⅲ型與Ⅳ型。見表3。治療后屬I型者的畸形矯正滿意，高弓消失，跟骨無內(nèi)翻畸形，踝關(guān)節(jié)中立位，背伸活動正常，跟腱皮下可捫及，跟腱有力，療效判定為優(yōu)良。本組治療目前為止的優(yōu)良率為91.97%。所有接受手術(shù)的患兒無一例出現(xiàn)跟腱不連續(xù)，無一例出現(xiàn)“搖椅足”畸形，已學(xué)步者步態(tài)正常。其中5例6足在隨訪1.5年后仍發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，發(fā)現(xiàn)不同程度的畸形，屬Ⅱ型，再次進(jìn)行松解及石膏矯形處理，結(jié)果有待后續(xù)隨訪。

3 討論

全世界每年的新生兒CCF患者約有10余萬例，尤其在發(fā)展中國家高發(fā)。我國每年約有1.2～7.1萬新生兒罹患該病，且治療現(xiàn)狀并不樂觀，由于種種原因，不少病例的治療相對滯后，導(dǎo)致后期矯形難度大、費(fèi)用高、效果差。Ponseti方法是一種早期手法矯正、連續(xù)管型長腿石膏固定、聯(lián)合皮下跟腱切斷術(shù)、后期配合穿戴足外展矯形支具的完整的系列措施。經(jīng)過臨床50多年的實(shí)踐探索和總結(jié)，在世界各地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均取得優(yōu)良效果，使初期矯正率超過90%[2，3]，國內(nèi)報(bào)道治療成功率可達(dá)78%～92%[4]，但仍存在14%～41%的復(fù)發(fā)率[5]。先天性馬蹄內(nèi)翻足以前足內(nèi)收、足內(nèi)翻、跖屈和馬蹄足為特征。本研究采用的Dimeglio的分類方法是用測角器獲得矢狀面跖屈角度、額狀面內(nèi)翻角度、跟跖塊水平面上的去旋轉(zhuǎn)角度、水平面前足相對于后足內(nèi)收角度四個(gè)參數(shù)，然后進(jìn)行分級，Ⅰ型輕度、Ⅱ型中度、Ⅲ型重度、Ⅳ型極重度，該分類方法對病情評估、預(yù)后及治療方法的選擇有較好的指導(dǎo)作用。

經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)是Ponseti方法治療馬蹄足系列措施中的重要手段，甚至是多數(shù)病例能否獲得完全矯正的最關(guān)鍵步驟[6]。其手術(shù)指征應(yīng)為連續(xù)石膏矯形后，患足不能背屈>15°，不能保持外展、小腿外旋70°位置的病例[7]。本研究中有102例116足存在手術(shù)指征，足見其重要性。因疾病的病程特點(diǎn)及家長對支具治療配合度的差異，馬蹄畸形仍有復(fù)發(fā)可能。對支具的低依從性是復(fù)發(fā)的主要原因，不正規(guī)配戴或穿戴不合適的支具使復(fù)發(fā)率高達(dá)80%[8]。所以在佩戴支具后一定要嚴(yán)加隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)足背屈<15°，應(yīng)再度石膏矯形后或即刻施行皮下跟腱切斷術(shù)來加以糾正[9]。在本組手術(shù)病例中，進(jìn)行二次手術(shù)者14例，三次手術(shù)者2例，無出現(xiàn)第四次手術(shù)者，平均施行跟腱松解術(shù)1.4次。其中5例6足在隨訪1.5年后仍發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，發(fā)現(xiàn)不同程度的畸形，屬Ⅱ型，再次進(jìn)行松解及石膏矯形處理。

本研究術(shù)式與Ponseti方法不同的是：其采用雙“Z”形的跟腱延長術(shù)，利用纖維本身的滑動取得延長。而經(jīng)典Ponseti方案中是采用跟腱切斷術(shù)，是利用跟腱內(nèi)膜生長而取得延長。臨床實(shí)踐證明，這種雙“Z”形的術(shù)式僅部分切斷跟腱，創(chuàng)傷小，誤傷率小，經(jīng)典可靠，可以在任何年齡段進(jìn)行，且可在較短時(shí)間內(nèi)反復(fù)進(jìn)行。本研究顯示，112例共131足的畸形矯正滿意，高弓消失，跟骨無內(nèi)翻畸形，踝關(guān)節(jié)中立位，背伸活動正常，跟腱皮下可捫及，跟腱有力，屬Ⅰ型，療效判定為優(yōu)良，優(yōu)良率為91.97%。所有接受手術(shù)的患兒無一例出現(xiàn)跟腱不連續(xù)，無一例出現(xiàn)“搖椅足”畸形，已學(xué)步者步態(tài)正常。術(shù)后的管理與Ponseti方法完全相同，強(qiáng)調(diào)長期佩戴支具，按照患兒足部的發(fā)育情況隨時(shí)調(diào)整型號，初期全天穿戴3個(gè)月后，晚上及白天休息時(shí)繼續(xù)穿戴持續(xù)至4歲[10]。課題組調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在本組實(shí)施二次以上松解手術(shù)的案例中，家長對支具重要性認(rèn)識不足導(dǎo)致支具佩戴時(shí)間不夠是導(dǎo)致畸形復(fù)發(fā)的主要原因，當(dāng)前國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者的觀點(diǎn)相符[11]。

綜上所述，將可重復(fù)性經(jīng)皮雙“Z”形跟腱延長術(shù)應(yīng)用于Ponseti方法中治療先天性馬蹄內(nèi)翻足畸形，不增加醫(yī)療費(fèi)用，治療周期無延長，療效滿意，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2015-03-12）